Острата хипонатриемия заслужава бърза корекция, за да се предотврати мозъчната херния, но прекомерното лечение на хипонатриемия може да доведе до осмотичен синдром на демиелинизация.

Хипонатриемията засяга близо 2% от общото население и до 60% от хоспитализираните пациенти, според данни от Националното проучване за здравни и хранителни изследвания за 1999 до 2004 г. Това го прави най-често срещаното електролитно разстройство, което болничните лекари управляват, но все още често остава нелекуван или недолекуван.

В едно многоцентрово проучване на 762 пациенти със сърдечна недостатъчност, които са били хипонатриемични при постъпване, само 19% са имали серумни концентрации на натрий от най-малко 135 mEq/L при изписване.

лечение
Снимка от Thinkstock.

Констатации като тези - публикувани онлайн на 3 август 2017 г. от Journal of American Heart Association - са особено загрижени за дадените нововъзникващи доказателства за последиците от хипонатриемията. „Известно е, че стационарните пациенти с хипонатриемия са увеличили заболеваемостта и смъртността като цяло, заедно с увеличените общи разходи в болницата и процентите на реадмисия“, казва Мелинда Дж. Джонсън, д-р, FACP, болничен лекар и клиничен професор по вътрешни болести в Университета на Айова Медицински колеж Карвър в Айова Сити.

Хроничната хипонатриемия е свързана с проблеми с баланса и повишен риск от падания и фрактури, отбеляза тя. Все още не е ясно дали тези връзки са причинно-следствени - хипонатриемията има тенденция да означава лошо цялостно здраве и е свързана с няколко съпътстващи заболявания. Но тя препоръчва да се вземе сериозно хипонатриемията, като се започне с твърд поглед върху потенциалните основни причини.

„Историята е най-важният аспект за диагностициране и лечение на хипонатриемия“, каза тя. „В историята на настоящото заболяване попитайте за диария, повръщане, нисък прием на протеини, употреба на диуретици и висок прием на течности. В миналата медицинска история потърсете ХИВ, цироза, сърдечна недостатъчност, заболяване на централната нервна система, белодробно заболяване, злокачествено заболяване и скорошна операция. " Употребата на алкохол и екстази са важни фактори в социалната история, докато тиазидите и селективните инхибитори на обратното поемане на серотонин могат да причинят индуцирана от лекарства хипонатриемия, която често се пренебрегва, отбелязват тя и други експерти.

Скорост на корекция

Освен търсене на основната причина, болничните лекари трябва да определят колко дълго пациентът е бил хипонатриемичен за насочване на лечението. „Скоростта на спад на натрия, водеща до хипонатриемия, е много по-важна от действителната абсолютна серумна стойност на натрий“, каза д-р Джонсън. „Острата и хиперакутната хипонатриемия трябва да се лекува бързо, но хроничната хипонатриемия не трябва. Преди всичко, историята на хипонатриемията и най-новото ниво на натрий в серума на пациента са от съществено значение за познаване. "

Острата хипонатриемия - определена като започнала в рамките на 48 часа - заслужава бърза корекция с хипертоничен физиологичен разтвор, за да се предотврати херния на мозъка, съгласно съвместни насоки, издадени от европейските общества през 2014 г. Но хипонатриемията сред болните обикновено е подостра или хронична и трябва да се коригира постепенно, за да се избегне причиняващ осмотичен синдром на демиелинизация, подчертаха експертите.

Алкохолизмът, чернодробните заболявания, недохранването и хипокалиемията увеличават риска от осмотична демиелинизация и затова пациентите с някое от тези състояния изискват особено внимание, каза д-р Джонсън. Прекалено бързата корекция на хроничната хипонатриемия е една от най-честите грешки, които тя вижда в болничните условия, добави тя.

За да бъдете в безопасност, приемете, че случаят на хипонатриемия е хроничен, освен ако не се е развил под наблюдение, каза д-р Артър Грийнбърг, нефролог и почетен професор по медицина в Медицинското училище на Дюк в Дърам, Северна Каролина. Например, ако е известно, че пациент има нормална серумна концентрация на натрий два дни преди това, но сега има много ниски показания, което би означавало остър проблем, каза той. "Ако нямате тези доказателства, трябва да приемете, че хипонатриемията е хронична."

Подходящият процент на корекция на серумния натрий е предмет на дискусии, особено за хроничната хипонатриемия, каза Сатиен С. Никани, доктор по медицина, член на АКТБ, клиничен асистент по вътрешни болести в Медицинския факултет на Университета в Мичиган в Ан Арбър. „Увеличение на серумния натрий от 10 до 12 [mEq] на L на ден се смята за подходящо от някои, докато други смятат, че по-ниската целева норма от 6 до 8 mEq на L на ден е по-безопасна, за да се сведе до минимум рискът от осмотичен демиелинизация ”, каза той.

И тримата експерти подкрепиха по-бавния подход. Най-лошите симптоми на остра хипонатриемия, като припадъци и обтурация, обикновено могат да бъдат коригирани чрез бързо коригиране на серумната концентрация на натрий само с 4 до 6 mEq/L, отбелязва д-р Джонсън. „Рискът от осмотична демиелинизация се увеличава, след като скоростта на корекция надвиши 12 [mEq] на L на ден“, добави д-р Nichani. „Следователно, болничните лекари трябва да се стремят към максимално увеличение от 8 [mEq] на L през първите 24 часа, особено когато рискът от осмотична демиелинизация е висок.“

Също така е жизненоважно да се разграничат целите на лечението от границите при коригиране на серумната концентрация на натрий, каза д-р Грийнбърг. „Имайте предвид, че целта за лечение на даден ден е много скромна - 6 до 8 mEq на L за всеки 24-часов период за пациент, който не е изложен на синдром на осмотична демиелинизация, или 4 до 6 mEq на L за някой, който е изложен на повишен риск от синдром на осмотична демиелинизация. "

За границите на корекция той препоръчва 8 mmol/L през всеки 24-часов период за пациенти с висок риск от осмотична демиелинизация и за пациенти с нормален риск 10-12 mmol/L за 24 часа и 18 mmol/L за 48 часа.

Тези цели и ограничения бяха одобрени в набор от препоръки на експертния панел, публикуван като допълнение към Американския вестник по медицина през 2013 г. Препоръките цитират липса на доказателства, че повишаването на серумните нива на натрий с повече от 6 mEq/L за 24 часа се подобрява резултати. Авторите споделят полезна мнемоника: „Шест на ден има смисъл за безопасност; така че [коригирайте с] шест за шест часа за тежки sx и спрете. "

За всички пациенти д-р Джонсън посъветва лекарите да избягват коригирането на хипонатриемията с повече от 8 mEq/L за 24 часа и да имат предвид, че даването на калий за хипокалиемия може да увеличи серумната концентрация на натрий. „Пациентите трябва да бъдат наблюдавани съответно“, каза той.

Също така бъдете предпазливи да разчитате твърде много на формули, които предсказват промени в серумната концентрация на натрий като функция от хипертоничния физиологичен разтвор, вливан от дозата, каза д-р Грийнбърг. „Те не са точни и са склонни да подсказват по-малко увеличението. Разглеждайте ги като приближения. Ако давате хипертоничен физиологичен разтвор, очаквайте реакцията да бъде непредсказуема. "

Предвид капризите на планираното изтегляне на кръв и лабораторното докладване, той съветва да се наблюдава серумна концентрация на натрий на всеки два часа, за да се гарантира, че ще има нов резултат в ръцете поне на всеки четири часа, когато се прилага хипертоничен физиологичен разтвор или ако пациентите са изложени на риск от бързо покачване на серумната концентрация на натрий поради спонтанна водна диуреза.

Примери за последното включват пациенти с водна интоксикация, бирена потомания, изчерпване на обема, употреба на тиазиди или хипонатриемия в резултат на диета с ниско съдържание на разтворени вещества. „Без често наблюдение могат да минат часове с неконтролирано и неотследено покачване на натрий“, каза д-р Грийнбърг. „Не искате пациентите да преминават от 105 до 131 [mEq на L] на пода в рамките на един ден.“

Рискът от синдром на осмотична демиелинизация поради бърза корекция има тенденция да намалява през следващите дни от лечението, тъй като серумните нива на натрий на пациентите постепенно се увеличават. В този момент серумната концентрация на натрий може да се измерва по-рядко, например два пъти дневно, казват експерти.

Синдром на неподходяща секреция на антидиуретичен хормон

Синдромът на неподходяща секреция на антидиуретичен хормон (SIADH), най-честата причина за хронична, еуволемична хипонатриемия, е друга област, в която експертите отбелязват място за подобрение. „Разграничаването на SIADH от дехидратацията е често срещана дилема, която изисква от клиницистите да поставят диагнозата си на базата на преценката си за обема на пациента“, каза д-р Никани. „Точността на физическите признаци на хипонатриемия варира значително, което затруднява разграничаването на лека хиповолемия от еуволемия само по клинични причини.“

Д-р Джонсън се съгласи, като отбеляза, че много болнични диагностицират SIADH, без да завършат правилната работа. „Осмолалността на урината, осмолалността на плазмата и натрият в урината са основните изследвания“, каза тя. „Ако всички тези изследвания са в съответствие със SIADH, креатининът, функцията на щитовидната жлеза и кортизолът помагат напълно да се изключат други етиологии.“

Тази диагностична обработка е важна, тъй като изотоничната (0,9%) физиологична терапия е неефективна за лечение на хипонатриемия, свързана със SIADH, както отбелязват препоръките на експертната група от 2013 г. Лечението на SIADH с изотоничен физиологичен разтвор обаче може да доведе до преходно повишаване на серумната концентрация на натрий, засилвайки погрешното заключение, че пациентът е бил хиповолемичен, каза д-р Синтия А. Корцелиус, съавтор на препоръките и помощник-началник на стационарна медицина за възрастни в Нютон- Болница Уелсли в Нютон, Масачузетс.

Нормалният физиологичен разтвор причинява първоначално повишаване на серумната концентрация на натрий, тъй като е хипертоничен за серума на пациенти с хипонатриемия, обясни тя. Но при еуволемични пациенти със SIADH „влитите натрий и хлорид ще се отделят с обем урина, който е по-малък от обема на вливане, което води до задържане на свободна вода. Колкото по-концентрирана е урината, толкова повече свободна вода ще се задържа. "

Ограничаването на течностите е често срещано лечение от първа линия за SIADH. Въпреки това, болничните лекари често следват „универсален подход“, който може да подкопае ефикасността, каза д-р Корцелиус.

„Често се вижда пациент, на когото се предписва дневно ограничение на течността от 1000 или дори 1500 кубика, когато рационалната оценка на електролитите в урината и оценката на свободния воден клирънс би предсказала влошаване на хипонатриемията“, обясни тя. „В някои случаи пациентите съобщават, че вече пият дори по-малко от предписаното количество, така че това количество дори не би било ограничение само по себе си.“

По-обмислен подход включва констатациите на пациента в урината чрез добавяне на концентрации на натрий в урината и калий в урината, съветва тя. „Ако сумата е по-голяма от серумната концентрация на натрий, тогава пациентът има отрицателен клирънс на свободна вода и ще се нуждае от много строго ограничаване на течностите. Ограничението от 1 литър или 1,5 литра ще бъде неадекватно. "

Пациентите и семействата може да се притесняват, че ограничаването на течности ще доведе до дехидратация, каза д-р Корзелиус. „Подчертаването, че хипоосмоларната хипонатриемия е състояние на твърде много вода - или водна интоксикация - може да помогне на пациентите и семействата да приемат, че ограничаването на водата е подходящо.“ И накрая, помислете за други стратегии, които да спомогнат за подобряване на свободния клирънс на вода, включително диуретици с примка, солени таблетки, диета с високо съдържание на протеини и орална терапия с урея.

Ейми Карон е писател на свободна практика в Сан Хосе, Калифорния.

Допълнително четене

Dunlap ME, Hauptman PJ, Amin AN, Chase SL, Chiodo JA 3rd, Chiong JR, et al. Текущо управление на хипонатриемия при остра сърдечна недостатъчност: Доклад от регистъра на хипонатриемията за пациенти с евволемична и хиперволемична хипонатриемия (HN регистър). J Am Heart Assoc. 2017; 6. [PMID: 28775063] doi: 10.1161/JAHA.116.005261

Greenberg A, Korzelius C, Schrier RW, Sterns RH, et al. Диагностика, оценка и лечение на хипонатриемия: препоръки на експертната група. Am J Med. 2013; 126: S1-42. [PMID: 24074529] doi: 10.1016/j.amjmed.2013.07.006

Mohan S, Gu S, Parikh A, Radhakrishnan J. Разпространение на хипонатриемия и връзка със смъртността: резултати от NHANES. Am J Med. 2013; 126: 1127-37.e1. [PMID: 24262726] doi: 10.1016/j.amjmed.2013.07.021

Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, Annane D, Ball S, Bichet D, et al; Група за разработване на насоки за хипонатриемия. Насоки за клинична практика за диагностика и лечение на хипонатриемия. Eur J Ендокринол. 2014; 170: G1-47. [PMID: 24569125] doi: 10.1530/EJE-13-1020