• От Института по радиология в Mallinckrodt (C.A.R., S.S., K.J.F., S.B.) и Отделение по хирургия, Секция за съдова хирургия (R.W.T.), Медицинско училище във Вашингтон, бул. 510 S Kingshighway, Campus Box 8131, Сейнт Луис, МО 63110.
  • Адресна кореспонденция на КОЛА. (имейл: [имейл защитен]).

Резюме

SA-CME НАЧАЛНИ ЦЕЛИ

След приключване на тази базирана на списанието SA-CME дейност, участниците ще могат:

■ Опишете анатомията на гръдния изход и патофизиологията, участваща в развитието на TOS .

■ Разпознаване на образа на съдови форми на TOS .

■ Идентифицирайте усложненията при декомпресия на гръдния изход във връзка с времето на представяне.

Въведение

Гръдният изход се простира от шийния отдел на гръбначния стълб и горната граница на медиастинума до страничната граница на малкия гръден мускул. Брахиалният сплит, субклавиалната вена и субклавиалната артерия пресичат гръдния изход и при компресия могат да доведат до симптоми на горните крайници. Пациентите със симптоми от компресия на невроваскуларния сноп в гръдния изход се описват като страдащи от синдром на гръдния изход (TOS), който се счита най-добре като три състояния, класифицирани според кои структури са включени: неврогенен TOS (от компресия на нервите на брахиалния плексус) ), венозен TOS (от компресия на субклавиалната вена) и артериален TOS (от компресия на субклавиалната артерия).

Анатомия на гръдния изход

Разбирането на анатомията и отделенията на гръдния изход е от съществено значение за точното докладване на местоположението на заболяването. Гръдният изход се простира от шийния отдел на гръбначния стълб и горната граница на медиастинума до страничната граница на малкия гръден мускул. Анатомично гръдният отвор може да бъде разделен на три отделения.

Най-медиалното отделение, мащабният триъгълник, се намира над и зад ключицата. Скаленният триъгълник граничи от средния скален мускул отзад, предния скален отпред и първото ребро отдолу. Скаленният триъгълник съдържа само субклавиалната артерия и брахиалния сплит; тъй като субклавиалната вена лежи отпред на предния скален мускул, по този начин тя е извън триъгълника.

Придвижвайки се странично, костоклавикуларното пространство граничи с мускула на субклавиума отпред, ключицата превъзходно и първото ребро и предния скален мускул отдолу и отзад. Костоклавикуларното пространство съдържа целия невроваскуларен сноп. Най-страничното отделение на гръдния отвор се намира по-ниско от ключицата и е известно като субкоракоидното пекторално малко пространство. В малкия гръден отдел, невроваскуларният сноп върви между сухожилието на гръдния мускул отпред и ребрата и междуребрените мускули отзад (2,4,5).

Анатомията на гръдния изход е динамична, като отвличането на ипсилатералното рамо може да доведе до стесняване на гръдния изход във всичките три пространства. Това стесняване може да се наблюдава при симптоматични и асимптоматични пациенти и играе роля в развитието на невроваскуларна компресия при пациенти с TOS (4-8) (Фигура 1).

изобразяване

Синдром на гръдния изход

При изследване пациентът обикновено е нежен към палпация в надключичния мащабен триъгълник и/или в субкоракоидния малък гръден сухожилие. Крайният стадий на неврогенен TOS може да доведе до ръката на Gilliatt-Sumner, при която има атрофия на мускулите на ръката, както и хипестезия в костите на лакътната и медиалната антебрахиална кожа с нормално средно нервно усещане (2,9).

Класическото представяне на пациент с аксилосубклавиална тромбоза е бързото начало на обезцветяване, подуване, задръстване и болка. Съпътстващите съдове могат да се образуват и да се натрупват през раменните и страничните гръдни области. Възможно е да има свързани парестезии или слабост, но цялостната клинична картина обикновено е много различна от тази на неврогенните TOS. По-голямата част от пациентите с аксилосубклавиална тромбоза ще съобщават за история на скорошна енергична употреба на горните крайници с развитие на симптоми на следващия ден. Възможно е да има допълнителна история на „глашатаи“ събития със симптоми, предполагащи предишен субоклузивен тромб и разрешаване. Белодробни емболии могат да се наблюдават при до 10% от пациентите с оклузивна венозна TOS (17).

Класическият пациент с артериална ТОС се проявява със симптоми на дистална исхемия на горния крайник, включително слабост, студен крайник и болка. Някои пациенти могат да имат асимптоматична пулсираща маса в надключичното пространство поради основна аневризма. Рядко може да се случи ретроградна емболия, което води до мозъчно-съдово събитие (21,22). Повечето пациенти с артериална TOS са млади и иначе здрави и съобщават за история на енергично използване на ръката в професионални или развлекателни дейности. Болката може да бъде ограничена до упражнения или позициониране отгоре поради обезпечение.

Образна диагностика на TOS

Рентгенологът играе важна роля при първоначалната оценка на пациенти със съмнение за TOS .