Винсент Касио

1 Медицински факултет на Университета Стони Брук, Стони Брук, Ню Йорк, САЩ

белодробна

2 Катедра по радиология, NYU Winthrop, Медицински факултет на Университета Стони Брук, Минеола, Ню Йорк, САЩ

Човек Хон

3 Интервенционна радиология, NYU Winthrop, Медицински факултет на Университета Стони Брук, Стони Брук, Ню Йорк, САЩ

Линда Б Харамати

4 Отдел за кардиоторакални образи, Медицински център Монтефиоре и Медицински колеж Алберт Айнщайн, Бронкс, Ню Йорк, САЩ

Анимеш гур

5 Отдел по белодробна и критична медицина, Катедра по вътрешни болести, NYU Winthrop, Минеола, Ню Йорк, САЩ

Питър Шпиглер

1 Медицински факултет на Университета Стони Брук, Стони Брук, Ню Йорк, САЩ

Санджеев Бхала

6 Институт по радиология Mallinckrodt, Медицински факултет на Вашингтонския университет, Сейнт Луис, Мисури, САЩ

Дъглас S Кац

2 Катедра по радиология, NYU Winthrop, Медицински факултет на Университета Стони Брук, Минеола, Ню Йорк, САЩ

Резюме

Въведение

Разпространението на затлъстяването по света е по-високо от всякога; понастоящем приблизително 48% от европейците са с наднормено тегло или затлъстяване, включително 56% от хората, живеещи в Англия, според индекса на телесна маса (ИТМ). 1 Ситуацията е още по-лоша в САЩ, тъй като 61% от американците са с наднормено тегло и 37% са с наднормено тегло. 2, 3 Въпреки че нарастващото разпространение на затлъстяването изглежда се забави през последните години, според някои оценки разпространението на заболеваемото затлъстяване ще се увеличи до 130% през следващите 20 години. 3, 4 ИТМ се определя като телесна маса в килограми, разделена на квадрата на телесната височина в метри, и това е приетата мярка, използвана за определяне на затлъстяването според Световната здравна организация и Националния здравен институт на САЩ. ИТМ от 18,5 до 25 се определя като нормално тегло, 25 до 30 като наднормено тегло и над 30 като затлъстяване. 5 За целите на този преглед размерът на пациента ще бъде посочен в ИТМ или тегло в килограми.

Здравните системи се справят с множество въпроси, свързани със затлъстяването, произтичащи от размера на пациента и съпътстващите заболявания, включително диабет, сърдечни заболявания, ортопедични наранявания и сънна апнея. Рентгенологичните отделения се грижат за пациенти с наднормено тегло и затлъстяване, които се нуждаят от изображения както за остри, така и за хронични състояния, включително известна или подозирана венозна тромбоемболия (VTE). 6 VTE включва дълбока венозна тромбоза (DVT) и белодробна емболия (PE) и се проявява със скорост приблизително 100 на 100 000 човеко-години. 7 PE е потенциално опасно състояние със смъртност между 5–30% и е отговорно за повече от 290 000 смъртни случая в САЩ всяка година. 8, 9

Пациентите с наднормено тегло и затлъстяване ще продължат да представляват предизвикателства пред рентгенологичните отдели по целия свят. Размерът на пациента често пречи на правилното изследване на изображенията или води до изследвания с недостатъчно качество, за да бъде клинично полезен. Uppot и сътр. Ретроспективно изследват докладите за изображения в Общата болница в Масачузетс за фразата „ограничен поради телесен хабитус“ и откриват нарастваща честота с течение на времето, което е свързано с нарастващото разпространение на затлъстяването за период от 11 години между 1991– 2001 г. 10 Това е изключително важно, когато DVT или PE е диагностично съображение при пациенти със затлъстяване, които са изложени на повишен риск от тромбоемболично заболяване. 11–14 Преодоляването на предизвикателствата, свързани със затлъстяването, за получаване на добри образи е от съществено значение за навременната и точна диагноза на тези пациенти. Този преглед ще обсъди ефектите от размера на пациента върху изобразяването като цяло и върху методите за изобразяване, използвани за диагностика и лечение на DVT и PE. Той също така ще обсъди как да подходим към диагностиката на DVT и PE при затлъстели пациенти и техники за оптимизиране на образни изследвания в тази обстановка.

DVT/PE във връзка със затлъстяването

Затлъстяването е известен рисков фактор за тромбоемболично заболяване, включително PE и DVT. Други рискови фактори включват обездвижване, бременност и скорошна операция. Затлъстяването увеличава риска от венозна тромбоза с фактор между 2 и 3, а рискът е по-голям при болестно затлъстяване. 11 Затлъстелите жени, както и жените, приемащи орални контрацептивни хапчета, са изложени на повишен риск от ПЕ в сравнение с мъжете със затлъстяване. 6, 15 Процентът на DVT и PE след бариатрична хирургия е оценен съответно на 1,3 и 0,9%. 16 Относителният риск за ПЕ сред пациентите със затлъстяване е най-голям за млади възрастни и тийнейджъри, като относителният риск е 5,80 срещу 2,03 за всички възрастови групи. Относителният риск от ПЕ сред пациентите със затлъстяване вероятно намалява с възрастта, тъй като увеличеното разпространение на други съпътстващи заболявания означава, че затлъстяването има по-малко въздействие. Пациентите със затлъстяване имат по-ниска смъртност в резултат на ПЕ и този парадокс е още по-изразен при жени, 12 по неизвестни причини, доколкото ни е известно.

PE обикновено се появява след емболизация на DVT от дълбоките вени на бедрата и/или прасците, въпреки че емболизация може да се случи от съсиреци в тазовите вени, както и от горните крайници и от дясното сърце. Повечето DVT започват от прасците, образувайки се около листовките на клапаните. 17, 18 Оригиналната триада на ДВТ на Вирхов е застой, хиперкоагулация и травма на венозната стена, което е актуално и днес. Допринасящи фактори за затлъстяването включват молекулярни промени, което увеличава хиперкоагулацията; намален венозен поток в долните крайници, което насърчава застой; и хронично възпаление, което уврежда ендотела. Намалената фибринолитична активност и повишеният лептин, фактор на фон Вилебранд, фактор VII и VIII и активността на естрогена и прогестерона също могат да играят роля при тромбоемболично заболяване при пациенти със затлъстяване. 6, 13,14,18,19

Точната диагноза на DVT и PE е известна трудност от клинична гледна точка. Както DVT, така и PE са още по-трудни за точно диагностициране нерадиологично при пациенти със затлъстяване, тъй като пациентите със затлъстяване са по-склонни да имат диспнея, тахипнея, тахикардия, хипоксемия, оток на краката/кожни промени и целулит, които не са задължително свързани с белодробна венозна тромбоемболия. 20, 21 нива на D-димера също са по-високи при пациенти със затлъстяване на изходно ниво, което може да усложни диагнозата. 6 Поради това, когато се прави оценка на затлъстелия пациент, е важно да се отбележи всяко остро влошаване на тези признаци или симптоми, ако те са били налице преди това.

Предизвикателства на изобразяването при затлъстяване

Пациентите с наднормено тегло често не могат да получат правилни образни изследвания или да получат изследвания с недостатъчно качество, а ограниченията на оборудването са един от факторите, допринасящи за това. Ограниченията на теглото на таблицата за изображения могат да бъдат пречка за пациенти със затлъстяване, подложени на КТ. Проучване от 2008 г. установи, че 10% от ирландските пациенти, търсещи лечение на затлъстяване, тежат над 160 килограма и по този начин се доближават до границите на теглото на наличните CT скенери. До 5% от пациентите са били твърде големи, за да получат каквото и да е изображение на напречно сечение. 22 Подобно проучване през 2008 г. установи, че в американските болници с отделения за спешна помощ само 10% имат КТ с голяма тежест и само 8% имат ЯМР с голяма тежест. 23 Не ни е ясно дали тези статистически данни са подобрени в момента. Въпреки това, сегашното поколение CT скенери обикновено може да побере теглото на пациентите от приблизително 200-300 килограма, така че повечето пациенти със затлъстяване вместо това са ограничени от диаметъра на порталната порта. Диаметърът на порталната врата обикновено е 70 cm в хоризонтален размер, но обикновено е 15–18 cm по-тесен във вертикалния размер, след като се отчете дебелината на масата. 24

Разработени са различни техники за настаняване на пациенти със затлъстяване в CT скенера. Например, пациентите, подложени на КТ на корема/таза, могат първо да влязат в краката на скенера, а пациентите, подложени на КТ на главата, могат да застанат зад скенера, поставяйки главата си в люлката. 25, 26 Доколкото ни е известно, не е имало проучване, демонстриращо способността за заобикаляне на този проблем с диаметъра на порталния канал при пациенти, които се нуждаят от изображения на гръдния кош. Разпределението на мазнините обаче варира значително при пациентите със затлъстяване, а някои пациенти с обхват на корема, който надвишава диаметъра на портала, може да имат гръден кош, който все още може да се побере в скенера. Съществува и често срещан мит, че зоологическите градини и ветеринарните клиники са склонни да изобразяват пациенти със затлъстяване, които не могат да се поберат в скенери на човешки CT и MRI, но всъщност повечето от тези съоръжения имат специфични политики, забраняващи хора. 23.

Ако пациентът със затлъстяване отговаря на физическите ограничения на скенера, може да възникнат други проблеми. Размерът на пациента често причинява недостатъчна площ за изобразяване и трудностите при намирането на анатомични ориентири под подкожната мастна тъкан могат да попречат на използването на правилна техника и позициониране. 27 Що се отнася до CT, пациентите със затлъстяване често се нуждаят от продължително време за изображения, което може да доведе до артефакти на движение и увеличено време на експозиция. Техническите проблеми включват ограничено зрително поле (FOV), изрязване на изображението, повишен шум и като цяло намалено качество на изображението. 2, 24,27,28 Параметрите и протоколите за изобразяване трябва да се оптимизират индивидуално и често размерът/обиколката на пациента е по-важен от теглото или ИТМ само. 29

Пациентите с наднормено тегло често са изложени на повече йонизиращо лъчение, когато се подлагат на КТ, отколкото пациентите, които не са със затлъстяване, поради увеличеното време на експозиция и тъй като те се нуждаят от по-високи дози на облъчване, за да постигнат подобно качество на изображението, както при по-тънки пациенти. 25, 27 Въпреки това, дозата на облъчване за интраабдоминалните органи не се увеличава линейно с повишена обща доза, тъй като голяма част от облъчването се абсорбира в подкожната мастна тъкан. Независимо от това, има смисъл да се ограничи допълнителното облъчване при затлъстял пациент, когато е възможно, следвайки принципа „‘ ALARA ”. 29, 30 Протоколи за ниско напрежение са предложени за ограничаване на дозата на йонизиращо лъчение при КТ изследвания и редица изследвания са изследвали тези протоколи в гръдния кош. Поради ниската абсорбция на фотони от белите дробове в сравнение с корема, има по-малко шум и качеството на изображението може да се поддържа при по-ниски напрежения при прегледи на CT и CT белодробна ангиография (CTPA) при пациенти с нормално тегло, въпреки че не е задължително в затлъстели пациенти. 31–33 Важно е да се има предвид, че често има компромис между качеството на изображението и дозата на облъчване, особено при пациенти със затлъстяване, и да се използват протоколи с ниски дози, където е подходящо.

CT белодробна ангиография

Понастоящем CTPA е най-често срещаният начин на изобразяване, използван за пациенти със съмнение за ПЕ. Той е изключително точен за диагностициране на ПЕ, с чувствителност и специфичност над 94%. 34 CTPA се предлага в спешните отделения, може да се извърши бързо и може да се използва за идентифициране, както и за изключване на много други състояния при диференциалната диагноза на ПЕ. Поради своята полезност, броят на CTPA, извършени в САЩ, непрекъснато се увеличава през последните години и в резултат тестът наскоро беше подложен на проверка за прекомерна употреба поради спадащите нива на диагностичен добив. PE е идентифициран при 22,6% от CTPAs в проучването PIOPED II, но честотата му е била около 14–18% и едва 9% в по-нови проучвания. 35–38

Точността на CTPA при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване обикновено е добра (Фигура 1). Някои проучвания не показват разлика в субективното качество на изображението, диагностичната увереност или диагностичната точност между пациентите със затлъстяване и с наднормено тегло. 39–41 Въпреки тези успокояващи данни обаче има доказателства, че затлъстяването все още може да бъде проблем при прегледите на CTPA. Затлъстяването беше отбелязано като причина за недиагностични прегледи на CTPA в няколко проучвания и нарастващото разпространение на затлъстяването може да играе роля за влошаването на диагностичния добив на CTPA. 6 CTPA проучвания върху пациенти с наднормено тегло и затлъстяване показват статистически значимо намалени нива на повишаване на белодробната артерия, съотношение сигнал/шум (SNR), контраст към шум (CNR) и субективно качество на изображението 6, 42 (Фигура 2). В ретроспективно проучване през 2016 г. Yeo et al установяват, че 6% от общо 403 CTPA са неопределени, с 23 неоптимални изследвания и 1 недиагностичен преглед. По-високото тегло беше предиктор за неопределен преглед. От 24 неопределени изследвания, 3 бяха специално приписани на телесния хабитус, поради квантовата петна, причиняваща излишен шум. Други причини за неопределени изследвания включват неоптимално белодробно усилване, артефакти на движение и пневмония на долния лоб, което намалява точността. 9