Извънбелодробната туберкулоза е заболяване, включващо която и да е част от тялото, различна от белодробния паренхим, включително други структури в гръдния кош като плеврата, перикарда и перихиларните лимфни възли.

sciencedirect

Свързани термини:

  • Mycobacterium Tuberculosis
  • Изониазид
  • Рифампицин
  • Милиарна туберкулоза
  • Туберкулоза
  • Белодробна туберкулоза
  • Вирус на човешката имунна недостатъчност
  • Инфекция с човешки имунодефицитен вирус

Изтеглете като PDF

За тази страница

Туберкулоза при пътешественици и имигранти

Извънбелодробна туберкулоза

Извънбелодробната туберкулоза (EPTB) е туберкулоза извън белите дробове. EPTB включва туберкулозен менингит, коремна туберкулоза (обикновено с асцит), скелетна туберкулоза, болест на Пот (гръбначен стълб), скрофула (лимфаденит) и пикочно-полова (бъбречна) туберкулоза. Дисеминираната или милиарна туберкулоза често включва белодробни и извънбелодробни места. Изчислено е, че извънбелодробната туберкулоза (EPTB) представлява 15-25% от всички случаи на туберкулоза. Пациентите с ХИВ, особено с нисък брой CD4, имат по-висок процент на EPTB. Децата са по-склонни да имат скелетна туберкулоза, отколкото възрастните.

По принцип EPTB е по-труден за диагностициране от белодробната туберкулоза и често изисква инвазивни процедури за получаване на проби от тъкани и/или течности. Симптомите и признаците обикновено се отнасят конкретно до засегнатата органна система. Лимфната туберкулоза, която е особено често срещана при азиатци и африканци, може да обхване всички регионални лимфни възли, но най-често засяга тези на шията и надключичните области (скрофула). Туберкулозата на костите и ставите обикновено причинява силна и постоянна локализирана болка и подуване. Изключение може да бъде болестта на гръбначния стълб на Пот, която може да прогресира коварно и да стане напреднала преди диагностицирането.

Туберкулоза при пътешественици и имигранти

Извънбелодробна туберкулоза

Извънбелодробната ТБ (EPTB) е ТБ извън белите дробове. EPTB включва лимфаденит (често цервикален), плеврит, менингит, коремна туберкулоза, включително перитонит, скелетна туберкулоза като болест на Пот (гръбначен стълб) и пикочно-полова (бъбречна) туберкулоза. Милиарната туберкулоза е резултат от хематогенно разпространение на М. tuberculosis и засяга както белодробни, така и извънбелодробни места. Приблизително 10% от всички случаи на туберкулоза имат както белодробна, така и извънбелодробна туберкулоза, а допълнителни 20% имат EPTB без белодробно участие (CDC 2014). ХИВ-инфектираните пациенти, особено с нисък брой CD4, имат по-висок процент на EPTB. Децата са по-склонни да имат EPTB, отколкото възрастните.

По принцип EPTB е по-труден за диагностициране от белодробна туберкулоза и често изисква инвазивни процедури за получаване на проби от тъкани и/или течности. Освен възможната треска и загуба на тегло, симптомите и признаците на EPTB често се отнасят конкретно до засегнатата система от органи. Лимфната туберкулоза, която често се наблюдава при азиатци и африканци, може да обхване всякакви регионални лимфни възли, но често засяга тези на шията и надключичните области (скрофула). ТБ на костите и ставите обикновено причинява постоянна локализирана болка и подуване. Изключение може да бъде болестта на Пот на гръбначния стълб, която може да прогресира коварно и да стане напреднала с неврологични дефицити преди поставяне на диагнозата. Менингеалната туберкулоза обикновено се проявява с главоболие и, ако е напреднала, с променен психически статус или други неврологични дефицити.

Туберкулоза и атипични микобактериални инфекции

Едуард К. Джоунс-Лопес, Джеролд Дж. Елнър, в Тропическите инфекциозни болести (трето издание), 2011 г.

Извънбелодробна туберкулоза

Извънбелодробната туберкулоза е свързана с по-ниска бациларна тежест от белодробната болест; следователно екстрапулмоналната болест обикновено може да бъде лекувана със стандартни схеми с кратък курс, които са ефективни при белодробно заболяване. 228 255 Поради сериозните последици от рецидивиращото заболяване на места с потенциално ограничено проникване на лекарства, повечето клиницисти лекуват милиарна, менингеална и скелетна туберкулоза в продължение на 12 или повече месеца. В допълнение към химиотерапията за всеки отделен случай трябва да се помисли за допълнително хирургично ограничаване и стабилизиране на туберкулозата на костите и ставите. Има данни от контролирани клинични проучвания, че кратките курсове на кортикостероиди (1 mg/kg на ден преднизон или еквивалент бързо намаляващ в продължение на 4–6 седмици) могат да бъдат полезни в случаите на ТБМ, перикардит и тежък серофибринозен плеврит. Кортикостероидите са използвани и в случаи на екстензивна белодробна туберкулоза с тежка клинична токсичност или остра дихателна недостатъчност. Кортикостероидите могат да се прилагат безопасно заедно с химиотерапия срещу туберкулоза.

Туберкулоза

Анализ на други телесни течности и проби от тъкани

При съмнение за извънбелодробна туберкулоза трябва да се положат всички усилия за получаване на съответна проба (Таблица 39-3). Микроскопията с цитонамазка и посяването на туберкулоза се извършват, когато са налични, но често са нечувствителни поради ниско бациларно натоварване. Основната полезност при вземането на проби от извънбелодробни места е бързото разграничаване на неинфекциозната и инфекциозната етиология, докато разграничаването между инфекциозната етиология е по-трудно. Различни търговски тестове за амплификация на нуклеинова киселина (напр. PCR) имат потенциална роля при диагностицирането на екстрапулмонална туберкулоза. Макар и силно специфична, чувствителността на тези анализи не е адекватна за надеждно диагностициране на туберкулоза в екстрапулмонални проби. Когато са налични, те трябва да се използват заедно с клинични находки и конвенционални тестове и най-добре се използват за потвърждаване, вместо за „изключване“ на диагнозата екстрапулмонална туберкулоза. Повишените нива на аденозин дезаминаза (ADA) в плевралната течност са сравнително специфични и чувствителни за туберкулоза, но други видове изливи с лимфоцитно преобладаване, като лимфом или ревматологични нарушения, също могат да имат повишена ADA и трябва да се имат предвид [9] .

Микобактериална болест при пациенти с ХИВ инфекция

Извънбелодробна туберкулоза

Диагностицирането на извънбелодробна туберкулоза изисква висок индекс на подозрение. При съмнение за дисеминирана туберкулоза, особено при напреднала ХИВ болест, проби от кръв, урина, изпражнения, костен мозък и чернодробна биопсия могат да бъдат изпратени за микобактериално изследване, когато това е клинично показано. Обикновено М. tuberculosis не се култивира от кръв, освен ако броят на CD4 не е под 200 клетки/mm 3 (170–173). Най-добрият добив от урина е първият сутрешен образец, когато урината и утайката се събират през нощта (174, 175). Докато културите на изпражненията могат да отразяват локално заболяване, те също могат да дадат положителни резултати от храчки, погълнати в стомашно-чревния тракт, и не трябва да се пренебрегва белодробното място (176).

Когато има данни за локално или органно специфично заболяване, проби трябва да се вземат от тези места (напр. Цереброспинална течност, урина, плеврална течност, костен мозък, черен дроб, повърхностни цервикални, интраторакални и интраабдоминални лимфни възли, перикард и перикардна течност, мозък, изпражнения, семенна течност, кожа, меки тъкани, абсцеси) и изпратени за изследване. Може да е разумно да се напомни на клинициста, извършващ тъканната биопсия, да не поставя пробата във формалин, докато не се получи тъкан за всички култури, AFB и по друг начин. Формалинът ще попречи на растежа на културата, но ако това вече е направено и повторните проби са невъзможни, консултирайте се с лабораторията за възможността за изследване на NAA, за да се опитате да потвърдите диагнозата.

Освен резултатите от AFB, анализът на някои проби от течности може да даде допълнителна информация. CSF при съмнения за туберкуломи и туберкулозни мозъчни абсцеси може да покаже типичен модел за туберкулозен менингит с плеоцитоза, повишен протеин и намалена глюкоза или може да има само незначителни или никакви аномалии (3, 177). Туберкулозният менингит може да се прояви с типични констатации на CSF или да покаже незначителни или неспецифични аномалии, като последните обикновено са при тежко имуносупресирани пациенти. Плевралната течност може да покаже типични находки на ексудат с лимфоцитно преобладаване и без или редки мезотелиални клетки (178, 179). Последните проучвания обаче показват, че туберкулозната плеврална течност при инфектирани с ХИВ пациенти може да съдържа значително по-малко моноцити (180) и да има по-висок брой мезотелиални клетки, отколкото при незаразени с ХИВ пациенти (163).

Някои образни изследвания, като КТ на главата, гръдния кош, гръбначния стълб и корема, ЯМР на мозъка, гръбначния мозък и меките тъкани, и галиевите сканирания могат да помогнат при локализирането и определянето на степента на туберкулозно заболяване и при насочване на биопсии (1, 159, 160, 177, 181–188). При сканиране на КТ на корема наличието на фокални лезии в черния дроб, далака, бъбреците, панкреаса, стомашно-чревния тракт или други вътрешности и увеличени лимфни възли с централно или дифузно ниско затихване предполага дисеминирано микобактериално заболяване, особено туберкулоза (189).

Въпреки че генерализираната лимфаденопатия е често срещана при ХИВ заболяване, обикновено свързано с свързана с ХИВ лимфоидна хиперплазия, нито хиларната, нито медиастиналната лимфаденопатия са често срещани само за свързаната с ХИВ лимфоидна хиперплазия. Вероятността лимфаденопатията на пациента да представлява микобактериално или друго специфично заболяване се увеличава значително, когато са налице съпътстващи рентгенографски аномалии на гръдния кош или треска, или когато лимфните възли са нежни, флуктуиращи, сплъстени, непропорционално големи или растат в регионална област (напр. Шията или корема). Може да се направи аспирация на лимфни възли, последвана, ако е необходимо, от ексцизионна биопсия. По принцип не се препоръчва изрязване и дрениране на флуктуаторен подозрение за туберкулозен лимфен възел, тъй като може да доведе до образуване на фистула с текущ дренаж. Грануломите обикновено се наблюдават при биопсия и киселинно бързи цитонамазки, положителни в 67–90% от случаите (72, 190–192). Когато има хиларна или медиастинална лимфаденопатия, трябва да се има предвид неопластично, гъбично и особено микобактериално заболяване.

Наличието на повишена активност на аденозин дезаминазата (ADA) (ензим, открит на клетъчната повърхност на лимфоцити и макрофаги, за който е установено, че е особено повишен в течност, която съдържа лимфоцити, активирани от туберкулоза), е докладвано като полезно ( но понякога неспецифичен) тест за диагностика на туберкулоза в определени телесни течности, като цереброспинална течност (193, 194), и евентуално плеврален излив. Също така може да бъде полезно при диагностициране на туберкулоза при пациенти с ХИВ инфекция (195-200).

Туберкулоза по време на бременност и при новородено

Miriam Adhikari, Prakash M Jeena, в Туберкулоза, 2009 г.

ПАТОГЕНЕЗА НА ПЕРИНАТАЛНАТА ТУБЕРКУЛОЗА

Белодробната и извънбелодробната туберкулоза на майката, включително генитална инфекция, излага новороденото на антенатален, интрапартален и следродилен риск от инфекция, водеща до туберкулоза. Първичната туберкулоза, а не реактивирането на предишно заболяване на майката, е по-вероятно да доведе до вродено предаване на Mycobacterium tuberculosis, което се случва по редица пътища (каре 56.1). 18 Детето може да придобие туберкулоза вътреутробно чрез хематогенно разпространение през пъпните съдове или аспирация или поглъщане на заразена околоплодна течност или по време на раждането чрез аспирация или поглъщане на заразена околоплодна течност или цервиковагинален секрет. Алтернативно, инфекцията може да бъде получена след раждането чрез вдишване или поглъщане на туберкулозни бацили от инфекциозен източник, обикновено майката. 19 Кърменето не предава туберкулоза. Штамът на M. tuberculosis, изолиран от новороденото, неизменно е същият като този на майката, независимо дали предаването е настъпило преди или след раждането. 20 Предаването от майката на плода или новороденото е особено вероятно да се случи, ако майката има милиарна или нелекувана туберкулоза, микроскопски откриваеми киселинноустойчиви бацили в мазки от храчки или когато заболяването на майката се диагностицира в края на бременността или след раждането. 18.

Туберкулоза и нетуберкулозни микобактериални инфекции

Извънбелодробна туберкулоза

По принцип лечението на извънбелодробна туберкулоза следва същите принципи като тези при белодробно заболяване. Въпреки това, както хирургическа намеса, така и употребата на кортикостероиди може да са необходими по-често при екстрапулмонална туберкулоза. При пациенти с потвърдена ЦНС или перикардна туберкулоза трябва да се имат предвид кортикостероиди. Доказано е, че кортикостероидите подобряват резултатите от туберкулозния перикардит както при остра, така и в по-късна фаза на заболяването. И в двете условия обаче няма значително намаляване на прогресията до свиване или нужда от перикардиектомия. При ТБ на ЦНС е доказано, че употребата на кортикостероиди намалява честотата на неврологичните последствия при деца. Продължителността на лечението трябва да се удължи при пациенти с костно-ставни заболявания до 6 до 9 месеца и при заболявания на ЦНС до 9 до 12 месеца.

Етиологични агенти на инфекциозни болести

Извънбелодробна туберкулоза

Не са провеждани клинични изпитвания за лечение на извънбелодробна туберкулоза при деца. Няколко проучвания при деца на 6-месечни схеми с 3 лекарства включват случаи на лимфни възли и дисеминирана туберкулоза; и двата вида заболявания реагираха положително. 192.201 Повечето данни идват от поредица от случаи на извънбелодробна туберкулоза при възрастни. 11,58,202,203 Повечето животозастрашаващи форми са реагирали добре на 6-месечен режим, използващ 3 или 4 лекарства в началната фаза на терапията. По принцип лечението на повечето извънбелодробна туберкулоза е същото като лечението на белодробна туберкулоза. Едно изключение е туберкулозата на костите и ставите, за която 6-месечните режими (особено без хирургическа намеса) са свързани с по-висок процент на неуспех. 203 204 При туберкулоза на костите и ставите се препоръчва 9 до 12 месеца химиотерапия.

Менингитът обикновено не е бил включен в опити за извънбелодробна туберкулоза поради сериозния си характер и ниска честота. За чувствителна към лекарства инфекция лечението с изониазид и рифампин в продължение на 12 месеца обикновено е ефективно. 205 Проучване от Тайланд демонстрира по-добра преживяемост и по-малка заболеваемост, когато пиразинамид (който добре преминава кръвно-мозъчната бариера) се добави към началните 2 месеца лечение. 206 AAP препоръчва 9 до 12 месеца терапия с използване на поне изониазид, рифампин и пиразинамид. Много експерти смятат, че продължителността на лечението от 6 до 9 месеца е достатъчна, ако пиразинамид е включен в началната фаза, като първоначално се добавя четвърто лекарство (стрептомицин, етиономид или друг аминогликозид), ако чувствителността към антибиотици в конкретния случай не е известна. Някои експерти обаче продължават да препоръчват 12-месечно лечение. 207