Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

statpearls

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Gisela A. Ocasio Quinones; Андрю Улф .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 29 април 2020 г. .

Въведение

Етиология

Двете основни причини за язва на дванадесетопръстника са анамнеза за повтаряща се или тежка употреба на НСПВС, както и диагностика на H. pylori.[1] По-голямата част от пациентите носят вторична диагноза на H. pylori; Въпреки това, тъй като процентите на инфекция намаляват, други по-рано необичайни етиологии стават все по-разпространени. Други причини за язва на дванадесетопръстника включват етиологии, които по сходни начини с НСПВС и H. pylori, нарушават лигавицата на дванадесетопръстника. Някои от тях включват синдром на Zollinger-Ellison, злокачествено заболяване, съдова недостатъчност и анамнеза за химиотерапия.

Епидемиология

Според многобройни проучвания, които са оценили разпространението на язва на дванадесетопръстника, те се оценяват на около 5% до 15% от западното население. [2] Преди това беше отбелязано, че честотата на рецидивите и разпространението е изключително висока поради липса на идентификация и ефективно лечение на H. pylori. Съвсем наскоро, систематичен преглед на седем проучвания установи, че процентите са значително по-ниски. Смята се обаче, че променливостта се дължи на разпространението на H. pylori в изследваната популация, както и използваните насоки за диагностика, включително ендоскопски насоки. В райони с по-висока честота на H. pylori, обаче беше отбелязано, че процентите са най-високи, което от своя страна подкрепя установеното преди това схващане, че H. pylori инфекцията представлява значителна коморбидност за развитието на язва на дванадесетопръстника. [3] Общият спад в процентите на диагностициране на язва на дванадесетопръстника също се дължи на развиващата се информираност на лекарите и пациентите относно употребата на НСПВС и потенциалните усложнения, които могат да бъдат свързани с неправилна употреба, както и бавно намаляващите нива на тютюнопушене сред по-младите хора, тъй като изследванията също са установи, че това е поредната объркваща съпътстваща болест.

Патофизиология

Както беше отбелязано по-горе, язви на дванадесетопръстника са резултат от разяждащото действие на стомашния секрет върху повърхностния епител на тънките черва, който е претърпял предварително увреждане. В случай на язва на дванадесетопръстника има множество съпътстващи заболявания, които трябва да се вземат предвид при установяване на диагнозата и основната причина. H. pylori и употребата на НСПВС са двете основни етиологии, които трябва да бъдат разгледани и обсъдени тук. Механизмът, чрез който H. pylori предразполага индивиди е неясно. Мисленето обаче е такова H. pylori колонизацията и персистиращото възпаление водят до отслабване на повърхностния слой на лигавицата, което го прави уязвим на излагане на стомашна киселина. Вторична теория за бягане разглежда възможността, че H. pylori също може да увеличи производството на киселина чрез възпалителни механизми, допълнително изостряйки първоначалното нараняване, причинено от инфекцията, и първоначално увредено от киселина. [4]

Простагландините играят решаваща роля в развитието на защитната лигавица в стомашно-чревния тракт, включително лигавицата на стомаха и тънките черва. Техният биосинтез се катализира от ензима циклооксигеназа (COX), който съществува в две изоформи, COX-1 и COX-2. НСПВС проявяват своя терапевтичен ефект чрез инхибиране на COX-1 и COX-2 пътя. Повтарящата се употреба на НСПВС причинява значително и трайно намаляване на простагландините, което води до податливост към увреждане на лигавицата. Смята се, че е един от основните предразполагащи патофизиологични фактори за развитието на язва на дванадесетопръстника. [5] Други вторични причини за язва на дванадесетопръстника могат да действат чрез различни основни механизми. Крайният резултат обаче обикновено е повтарящо се увреждане на лигавицата, което предразполага тъканта към улцерация или повишаване на количеството киселина, на което е изложена лигавицата, което от своя страна причинява увреждане на тъканите.

Хистопатология

В случаите на H. pylori задвижвани язви на дванадесетопръстника, биопсията с хистопатологични изследвания може да помогне при диагностицирането. H. pylori, спираловидна бактерия, може да се види при оцветяване с хематоксилин и еозин (H&E). Докладите показват, че чувствителността и специфичността на H&E оцветяването са съответно 69% до 93% и 87% до 90%. [6] Специфичността обаче може да се подобри от 90% до 100%, като се използват специални петна като модифицирано оцветяване на Giemsa, оцветяване от Warthin-Starry сребро, оцветяване от Genta и оцветяване с имунохистохимия (IHC). Тъй като оцветяването на Giemsa е лесно за използване, евтино и осигурява постоянни резултати, това е методът, предпочитан в много лаборатории. [6]

История и физика

Представянето на пациенти със симптоми, съответстващи на диспепсия или язвена болест, и най-конкретно, язва на дванадесетопръстника може да варира силно в зависимост от степента на прогресиране на заболяването и времето, когато пациентът търси лечение. Повечето пациенти с язвена болест, до 70%, са безсимптомни. Като цяло диспепсията е най-честият симптом за пациенти, които изпитват симптоми. Както беше отбелязано по-горе, степента на прогресиране на заболяването преди първоначалната диагноза може да повлияе на симптомите, с които пациентът може да се прояви. Местоположението на заболяването също може да бъде диференцирано въз основа на симптомите. [7] Болката, свързана с язва на дванадесетопръстника, се подобрява след хранене, докато болката, свързана със стомашни язви, обикновено се усилва след хранене. Други често срещани признаци и симптоми включват коремна болка в епигастриума, подуване на корема, гадене и повръщане и наддаване на тегло (поради подобрените симптоми след хранене).

Оценка

След като диагнозата на H. pylori въз основа на анамнеза за представяне на заболяване и находки от физически преглед е възможна, необходими са проучвания за установяване на определена диагноза, както и на основната етиология по-нататък. С прости думи, диагнозата на язвена болест като цяло и по-конкретно на язва на дванадесетопръстника може да бъде направена директно чрез визуализация на язвата в горната ендоскопия. Процесът на оценка ще зависи от проучванията, които пациентът може да е завършил за предишната оценка на техните симптоми. Пациенти, които може да са завършили рентгенографско изображение, което показва доказателства за улцерация, но нямат алармени симптоми, подозрителни за язва/перфорация или обструктивен модел, могат да бъдат лекувани без нужда от ендоскопия за визуализация на язви.

Компютърната томография, извършена за оценка на коремна болка, може да идентифицира неперфорирани пептични язви. По-голямата част от пациентите обаче ще се нуждаят от направление за езофагогастродуоденоскопия (EGD) за по-нататъшна оценка. Язвите на дванадесетопръстника се появяват най-често в първата част на дванадесетопръстника (над 95%), като приблизително 90% са разположени в рамките на 3 cm от пилора и обикновено са по-малки или равни на 1 cm в диаметър. Бариевата ендоскопия е опция за пациенти с противопоказания за EGD. След като бъде поставена диагнозата язвена болест, е жизненоважно да се установи етиологията на заболяването, тъй като това ще помогне да се разработи план за лечение на пациента, не само остро, но и дългосрочен план за предотвратяване на рецидив.

Предвид високата корелация на H. pylori коинфекция в условията на язва на дванадесетопръстника, лица, оценени за H. pylori ще се нуждаят от допълнителни тестове за официална диагноза. [8] Биопсията на тъканта по време на EGD може да помогне при диагностицирането. Въпреки това, други неинвазивни тестове могат да бъдат завършени, за да се изключат H. pylori като част от каузата. Ако пациентът е претърпял EGD, биопсии могат да бъдат получени и допълнително тествани с уреазен тест и хистология. По-малко инвазивните опции включват тест за дишане на урея, тест за антиген на изпражненията и серологични тестове. Серологията е по-рядко срещана, тъй като това може да остане положително, ако пациентът вече е бил заразен и не представлява непременно активна инфекция. Тестът за дишане на урея има висока специфичност. Въпреки това могат да възникнат фалшиво отрицателни резултати при настройката на използване на PPI. Тестът за антиген на изпражненията може да се използва не само за установяване на диагноза, но и за доказване на ерадикация, тъй като представлява продължаваща инфекция.

Лечение/управление

Планът за лечение на язва на дванадесетопръстника се разработва първоначално въз основа на степента на заболяването, отбелязана по време на диагностицирането. При пациенти с усложнения, включително перфорация или кървене, може да се наложи хирургическа интервенция. По-голямата част от пациентите обаче се лекуват с антисекреторни агенти, за да помогнат за намаляване на количеството на излагане на киселина на улцерирания регион и от своя страна да осигурят симптоматично облекчение и да насърчат заздравяването. При пациенти с анамнеза за тежка употреба на НСПВС, първата стъпка е да се посъветва пациентите да избягват употребата на НСПВС, тъй като това е не само възможна етиология, но и причина за влошаване на симптомите. Насърчава се също спирането на тютюнопушенето и алкохола, тъй като те също могат да изострят симптомите.

Антисекреторните средства включват Н2 рецепторни антагонисти, както и инхибитори на протонната помпа. Продължителността на терапията варира силно в зависимост от наличните симптоми, нивото на съмнение за съответствие, както и риска от рецидив. По-голямата част от пациентите обаче не се нуждаят от продължителна антисекреторна терапия след това H. pylori лечение, след потвърждение на ерадикацията и ако те останат безсимптомни. Пациенти с диагноза H. pylori трябва да получи тройна терапия (два антибиотика и PPI) и елиминирането трябва да бъде потвърдено. [9] Метаанализът на 24 рандомизирани проучвания помогна да се покаже това изкореняване на H. pylori е свързано със значително по-ниски нива на стомашна и дуоденална язва. Пациентите с усложнения по време на представянето ще трябва да следват следоперативни препоръки, направени от техния общ хирург. Те вероятно ще се нуждаят от лечение за по-продължителни периоди (от 8 до 12 седмици) или до потвърждаване на разрешаването на язвата чрез повторна ендоскопия. От хирургическа гледна точка пациентите могат да се нуждаят от лапароскопски ремонт на перфорирани язви или кървящи язви, които не реагират на ендоскопска интервенция.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза, която първоначално е установена от оценяващия доставчик, вероятно ще варира в зависимост от първоначалното клинично представяне. Пациенти, които имат симптоми на епигастрална коремна болка със или без свързана вариация въз основа на хранене, може да се смята, че имат гастрит, панкреатит, гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), холецистит или холелитиаза, билиарна колика и дори могат да бъдат оценени за възможна сърдечна етиология нетипично представяне. [10] Пациентите, които се проявяват с различни симптоми като хематемеза или мелена, могат да имат обекти като езофагит, съдова лезия или злокачествено заболяване, добавени към диференциалите, отбелязани по-горе.

Прогноза

Прогнозата на язва на дванадесетопръстника е променлива в зависимост от тежестта на първоначалното представяне. Язвата на дванадесетопръстника, причинени главно от употребата на НСПВС, са адресируеми чрез прекратяване на лечението и терапия за симптоми с висока степен на разрешаване. Лица, които са развили язви поради H. pylori инфекцията ще изисква лечение на инфекцията и степента на разрешаване ще варира в зависимост от премахването на инфекцията. Пациентите с тежка язва или перфорация ще имат по-високи нива на смъртност и ще бъдат изложени на риск от усложнения, свързани с хирургическа интервенция.

Усложнения

Трите основни усложнения, свързани с язва на дванадесетопръстника, са кървене, перфорация и запушване. При пациенти с кървене по-голямата част са лечими чрез ендоскопска намеса. Въпреки това, малка част от пациентите ще се нуждаят от хирургическа интервенция. Пациенти, които се нуждаят от хирургическа интервенция, са тези, които се провалят при ендоскопска интервенция, такива с големи язви или хемодинамично нестабилни пациенти, въпреки адекватната реанимация. [11] Малък процент от пациентите, от 2% до 10% от тях с пептична язва, ще имат перфорация. Тези пациенти обикновено имат много силна дифузна болка в корема, която може да започне като епигастрална болка и след това да стане генерализирана. [12] Хирургичната интервенция заслужава внимание при пациенти с перфорирани язви. Въпреки това, малък процент от засегнатите могат да получат спонтанно запечатване на перфорацията. Запушването на стомашния изход е най-рядкото усложнение, свързано с язва на дванадесетопръстника, а проучванията относно лечението и диагностиката са ограничени.

Консултации

За диагностициране на язва на дванадесетопръстника често е необходима консултация с гастроентерология.

Възпиране и обучение на пациентите

Обучението за пациенти, лекувани от язва, трябва да включва основните причини, свързани с язви, практики за избягване, като употребата на НСПВС, и риска, който идва с предлаганите интервенции. Лицата също трябва да бъдат съветвани относно дългосрочната употреба на ИПП, ако това е терапията, избрана за симптоматично лечение.

Перли и други въпроси

При по-млади пациенти, които имат язви на дванадесетопръстника, които са дистални от луковицата на дванадесетопръстника, винаги проверявайте нивото на гастрин на гладно, за да оцените за хипер-гастриново състояние, като гастрином. При по-възрастни пациенти със същата находка, помислете за КТ ангиография, особено на целиакия и горната мезентериална артерия, за да оцените за хронична исхемия.

Подобряване на резултатите на здравния екип