Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

statpearls

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Мария Чиежина; Хришикеш Самант .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 15 октомври 2020 г. .

Въведение

Язвата на хранопровода е отчетлив пробив в границата на лигавицата на хранопровода. Това увреждане на лигавицата на хранопровода често се причинява от гастроезофагеална рефлуксна болест или от тежък траен езофагит от други причини. [1] [2] [3] [4]

Етиология

Най-типичната причина за язви на хранопровода е гастроезофагеален рефлукс, като повечето пациенти имат някаква степен на хиатална херния при ендоскопска оценка. Долният езофагеален сфинктер (LES) обикновено е отговорен за инхибиране на рефлукса на стомашното съдържание, но когато той отслаби, този защитен механизъм се губи, което води до излагане на лигавицата на хранопровода на стомашна киселина, причиняваща улцерация. Също така, повтарящото се индуцирано повръщане, наблюдавано при пациент с булимия, периодично предизвиква излагане на лигавицата на хранопровода на стомашно съдържимо, като по този начин причинява язви или влошава съществуващите язви. [5] [6] [7]

Инфекциите, причиняващи възпаление на хранопровода, включват Кандида видове, херпес симплекс и цитомегаловирус. Тези инфекции често се наблюдават при имунокомпрометирани лица, които са склонни към опортюнистични инфекции.

Няколко лекарства са замесени в причиняването на индуциран от хапчета езофагит в резултат на продължителен контакт с лигавицата на хранопровода. Виновните лекарства включват НСПВС, бисфосфонати и някои антибиотици. Хроничната консумация на богати на киселини храни като кофеинови напитки, алкохол, пушене на цигари може да влоши язви на хранопровода, като унищожи лигавицата на лигавицата на хранопровода и забави регенерацията на здрава лигавица. Корозивни или разяждащи агенти и погълнати чужди тела могат да причинят директно увреждане на лигавицата на хранопровода при контакт. Съобщава се също за идиопатични маргинални язви.

Епидемиология

Съобщаваното разпространение на язви на хранопровода, възникващи от гастроезофагеална рефлуксна болест, се оценява на 2% до 7%. Други причини не са достатъчно проучени.

Патофизиология

Язви на хранопровода, причинени от гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), възникват, когато прекомерният рефлукс на киселина и пепсин води до некроза на повърхностните слоеве на лигавицата на хранопровода, причинявайки ерозии и язви. Продължителният период на излагане на стомашна киселина и жлъчни соли често определя степента на увреждане на лигавицата на хранопровода. Други фактори, допринасящи за образуването на язва, включват намалено свиване на LES, причиняващо намален клирънс на стомашната киселина от хранопровода. Освен това персистиращата хронична ГЕРБ с намален тонус на покой на горния езофагеален сфинктер може да ускори ларингофарингеални симптоми като прочистване на гърлото, хронична кашлица и възпалено гърло.

Поглъщането на алкали като амоняк или натриев хидроксид води до остро проникване, причиняващо втечняваща некроза. Индуцираното от киселината увреждане обикновено води до повърхностна коагулационна некроза, която тромбозира подлежащите лигавични кръвоносни съдове и консолидира съединителната тъкан, причинявайки защитен ешар.

Индуцирана с хапчета язва на хранопровода възниква от локални изгаряния, упражнявани от хапчетата върху лигавицата на хранопровода. Това се случва повече при хапчета, които имат ниско рН, причинявайки разрушаване на криопротективната бариера на лигавицата и образувайки язва. [8] [9]

Хистопатология

CMV инфекцията се характеризира хистологично с възпаление на лигавицата, некроза на тъканите, както и увреждане на съдовите ендотелни клетки и наличие на вътреядрени и интрацитоплазмени включвания. Язви на хранопровода, наблюдавани при инфекциозна етиология, са множествени и точни, с периферно разпределение и са склонни да включват проксималния хранопровод. Хистологичните находки при язви, причинени от вируса на херпес симплекс, се появяват като многоядрени гигантски клетки с ядра от смляно стъкло и еозинофилни включвания (тела на включване Cowdry тип A), които заемат до половината от ядрения обем. Язви, причинени от инфекция с цитомегаловирус (CMV), се характеризират хистологично с възпаление на лигавицата, некроза на тъканите, както и увреждане на съдови ендотелни клетки и наличие на вътреядрени и интрацитоплазмени включвания. Характерните цитомегални клетки (големи клетки, съдържащи еозинофилни вътреядрени и често базофилни интрацитоплазмени включвания) присъстват в лигавичните биопсии, оцветени с хематоксилин и еозин. Други неспецифични хистологични характеристики, наблюдавани при индуциран от ГЕРБ езофагит, включват присъствието на неутрофили и еозинофили, разширени съдови канали в папилите на ламина проприа и разширени, бледо сквамозни ("балон") клетки.

История и физика

Признаците и симптомите често се основават на основната етиология. Язва на хранопровода, индуцирана от ГЕРБ, често се проявява със симптоми на хранопровода и стомаха. Пациентите съобщават за пироза, регургитации, дисфагия, болка в гърдите, водни пристъпи, усещане за Globus, одинофагия, гадене, повръщане, атипична гръдна болка и в някои случаи загуба на тегло. Твърди се, че болката в гърдите често се усеща зад гръдната кост и се характеризира като усещане за парене. В присъствието на активна язва на хранопровода, пациентът може да се появи с хематемеза, повръщане на кафе, субстедна болка в гърдите, излъчваща се към гърба. В тежки случаи циркулаторният шок е резултат от голям обем загуба на кръв. Често се съобщава за одинофагия, дисфагия и гръден гръден кош при пациент, който хапче и инфекциозен езофагит.

Оценка

Бариев контрастен езофаграм като първоначален тест обикновено се използва за идентифициране на анатомични аномалии на хранопровода. Язвената ниша обикновено е кръгла или овална и може да бъде заобиколена от гладка купчина оток. Плитките язви и ерозии се разпознават на рентгенографии с двоен контраст като малки колекции от барий в дисталния хранопровод близо до гастроезофагеалния възел, който понякога е заобиколен от радиопрозрачен ореол на оточната лигавица.

Оценката на ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт, осигурява механизъм за директна визуализация, стратификация и управление на язви на хранопровода, може също да изключи злокачествеността и да проведе терапия. Язви на хранопровода, причинени от херпес симплекс, се появяват като лезии, които обикновено засягат сквамозната лигавица на дисталния хранопровод, където най-ранната проява е везикул, въпреки че този ранен стадий рядко се наблюдава при ендоскопия. Лезиите се комбинират, за да образуват язви (обикновено по-малко от 2 см), с нормално изглеждаща интервенционна лигавица. Язвите са добре дефинирани и имат вид, подобен на вулкан.

Язвите на хранопровода при инфекция с цитомегаловирус (CMV) обикновено са линейни или надлъжни и широко базирани. Ендоскопското представяне на бели, лигавични, подобни на плаки лезии е силно показателно за кандидозния езофагит.

Пептичните язви са с неправилна или линейна форма, множествени и по-забележими в дисталния отдел на хранопровода при ендоскопия. Индуцираните от хапчета язви обикновено са единични и дълбоки, възникват в точки на застой, с щадяща дистална част на хранопровода. Язвите могат да варират в размер от 1 mm или 2 mm до няколко сантиметра. Остатъци от хапчето нарушител понякога могат да бъдат идентифицирани на мястото на нараняване. При горната ендоскопия могат да се забележат езофагеални стриктури, особено при пациенти с нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС), хинидин и индуциран от калиев хлорид езофагит. Helicobacter pylori трябва да се направят тестове за антиген и/или серология при всички пациенти с диагноза язвена болест.

Лечение/управление

Идентифицирането на определена причина за язва на хранопровода е от решаващо значение, тъй като лечението се основава на лечение на основната етиология. [10] [11]

Лечението на вторични язви на хранопровода при ГЕРБ е насочено към потискане на киселината, контролиране на киселинната секреция, насърчаване на перисталтиката и заздравяването на лигавичната стена. H2 блокерите са често използвани, но осигуряват временно облекчение. Той действа като неутрализира стомашната киселина и намалява доставката на киселина до дванадесетопръстника. Често използваните блокери на Н2 рецепторите са циметидин, ранитидин, фамотидин и низатидин. Ефективността на инхибиторите на протонната помпа е проучена и резултатите показват неговия превъзходен дългосрочен ефект от ускореното зарастване на язва в сравнение с Н2 антагониста.

При наличие на коинфекция с H. pylori, стандартното лечение е тройна терапия с терапия на базата на кларитромицин (PPI, кларитромицин, амоксицилин в продължение на 14 дни); четирикратна терапия с (бисмутов субсалицилат, метронидазол и тетрациклин в продължение на 14 дни); или тройна терапия с (лансопразол, амоксицилин и кларитромицин в продължение на 10 до 14 дни).

Лечението на лекарствено-индуцирана язва на хранопровода включва прекратяване на нарушаващите лекарства и прилагане на инхибитори на протонната помпа. Протитуберкулозни лекарства с изониазид, рифампицин, етамбутол и пиразинамид в продължение на 6 до 9 месеца могат да се използват при язви на хранопровода, причинени от туберкулоза.

Антимикробните агенти се използват за лечение на увреждане на лигавицата, причинено от инфекциозен езофагит. Инфекцията, причинена от цитомегаловирус, се лекува с ганцикловир, докато флуконазолът е предпочитаният избор при лечението на кандидоза на хранопровода.

И накрая, тежките случаи на увреждане на хранопровода се управляват чрез интубация с назогастрална сонда, приложение на интравенозни течности, химиопрофилактика с антибиотици, облекчаване на болката с аналгетици и лечение на язвата с H2 рецепторни антагонисти и PPI.