Исам М. Халаби

Катедра по детска гастроентерология, Университет на Илинойс в Пеория

панкреатит

Връзката на панкреатит и улцерозен колит е добре описана в литературата. 1 - 11 Повечето съобщени пациенти са имали остър панкреатит поради лекарствена токсичност. 1, 5 - 9, 11 В литературата е описана и връзката на аномалии на панкреатичния канал и улцерозен колит. 12, 13 Идиопатичен панкреатит е терминът, използван за описване на панкреатит, когато не са идентифицирани причини или връзки. 3 Отчитаме случая на млад пациент с остър идиопатичен панкреатит като представяне на улцерозен колит.

Доклад за случая

6-годишно момиче се представи със силна коремна болка и жлъчно повръщане. Няма анамнеза за коремна травма или прием на наркотици, нито фамилна анамнеза за панкреатит. Физикалният преглед беше забележителен за епигастрална чувствителност. Серумна амилаза е измерена 1 654 IU/L (норма, 5–83 IU/L), а липазата е измерена 2 433 IU/L (норма, 27–254 IU/L). Анализ на урината, серумни електролити, холестерол, серумни триглицериди, калций, аспартат аминотрансфераза, аланин трансаминаза, билирубин, алкална фосфатаза, азот в уреята в кръвта и креатинин са нормални. Коремната ехография показва повишена ехогенност и оток на панкреаса, но няма аномалии на жлъчните пътища или камъни.

Пациентът е приет в болницата без нищо за ядене. Поставена е централна линия с общо парентерално хранене и аналгезия, приложени на пациента. Тя продължи да бъде симптоматична, без значително подобрение на болки в корема или панкреатични ензими през следващата седмица. На осмия ден от приема пациентът развива кървава диария със спазми в долната част на корема и тенезми. Проби от изпражнения за култура и инфекция с Clostridium difficile са отрицателни. Колоноскопията разкри дифузно сливно възпаление на лигавицата на дебелото черво с язви, простиращи се от ректума до средата на напречното дебело черво. Възходящото дебело черво и ректума бяха пощадени, а терминалната интубация на илеума не показа аномалии. Биопсиите на анормалната лигавица показват криптит и абсцеси на крипта с преобладаване на хронични възпалителни клетки. Поръчана е серология на възпалителни заболявания на червата. Резултатът е положителен за анти-неутрофилни цитоплазмени антитела. По този начин беше поставена диагноза улцерозен колит въз основа на комбинацията от клинични симптоми и признаци и ендоскопски, хистологични и серологични данни.

Междувременно пациентът е започнал да приема метилпреднизолон натриев сукцинат (Solu-Medrol, Pharmacia & Upjohn) 1 mg/kg. Четиридесет и осем часа по-късно нивата на амилаза и липаза на пациента започват да падат и болките в корема й се подобряват. Броят на изпражненията намалява от 8 на 3 на ден, без кръв. През следващите 3 дни пациентът възобновява диета с ниско съдържание на остатъци с нормализиране на панкреатичните ензими и липса на стомашно-чревни симптоми. Магнитно-резонансната холангиопанкреатография (MRCP) е направена 2 седмици по-късно и не показва никакви аномалии в панкреатичните или жлъчните пътища. Пациентът е проследен през следващите 3 години. Тя не е развила повече епизоди на панкреатит и нейният язвен колит остава в ремисия на месаламин.

Дискусия

Извършен е задълбочен преглед на литературата, за да се идентифицират деца със съобщения за панкреатит във връзка с улцерозен колит. Преди нашия пациент, най-малкото дете, за което се съобщаваше, беше на 15 години и беше на месаламин в продължение на 2 седмици преди представянето. 1

Разпознаваемите причини за остър панкреатит включват травма в 13–20% от случаите, инфекция в 3–15%, заболяване на жлъчните пътища в 10–14%, лекарства в 11–13%, наследствено предразположение в 7–10%, вродени аномалии в 5 %, хиперкалциемия в 1–3%, хипертриглицеридемия в до 3% и муковисцидоза в още по-малко случаи. 14, 15 При нашия пациент обаче не е установена причина. Лекарствата, използвани при улцерозен колит и замесени в етиологията, включват: 6-меркаптопурин, 5 месаламин, 1, 6, 7, 9, 11 стероиди, 8, 11 и метронидазол. 10, 11 Пациентът ни не е приемал нито едно от тези лекарства и не е имал нито един от предразполагащите фактори. В допълнение, MRCP изключва всякакви аномалии на панкреаса или жлъчните пътища, за разлика от съобщените по-рано случаи. 12, 13

Остава въпрос на дискусия дали идиопатичният панкреатит е случаен или може да се счита за рядка извънкареминална проява на възпалително заболяване на червата. 16 Аутопсични проучвания при улцерозен колит разкриват наличие на макроскопични или микроскопични панкреатични лезии в 14–53% от 86 случая. 17 Както в този доклад за случай, само 1 докладван случай има подобно едновременно представяне. 4 Този пациент обаче беше на 57 години. Във всички други съобщени случаи е имало значително време между епизода на панкреатит и началото на улцерозен колит, 2, 3 или пациентът е бил на лекарства, както беше споменато по-рано. Освен това нашата пациентка не е имала рецидив на панкреатита си, докато язвеният й колит е в ремисия.

Предполага се, че папиларният оток, дължащ се на засягане на лигавицата на дванадесетопръстника при болестта на Crohn, може да включва патофизиологията на свързания идиопатичен панкреатит. 18 Такава етиология не е валидна при улцерозен колит поради отсъствието на дуоденално засягане.

Заключение

Макар и рядко, остър идиопатичен панкреатит може да бъде проява на улцерозен колит. Педиатричните гастроентеролози се приканват да обмислят разширяване на работата по острия идиопатичен панкреатит, за да включат скрининг за улцерозен колит, когато лечението на състоянието не води до клинично подобрение. Проспективни контролирани проучвания са необходими в тази възрастова група, за да се опита да се определи честотата. Това ще насочи допълнителни препоръки по отношение на насоките за такъв скрининг. Необходими са и изследвания, които търсят възможната патофизиология на такива асоциации.