Д-р Лорънс Нот, рецензиран от д-р Хейли Уиласи | Последна редакция на 26 май 2020 г. | Отговаря на редакционните насоки на пациента

пептична язва

Професионалните референтни статии са предназначени за използване от здравните специалисти. Те са написани от британски лекари и се основават на доказателства от изследвания, британски и европейски насоки. Може да намерите Стомашна язва (стомашна язва) статия по-полезна или една от другите ни здравни статии.


Лечението на почти всички медицински състояния е повлияно от пандемията на COVID-19. NICE издаде насоки за бързо актуализиране във връзка с много от тях. Това ръководство се променя често. Моля посети https://www.nice.org.uk/covid-19 за да видите дали има временни насоки, издадени от NICE във връзка с управлението на това състояние, които могат да се различават от информацията, дадена по-долу.

Язвена болест

В тази статия
  • Епидемиология
  • Етиология
  • Презентация
  • Диференциална диагноза
  • Разследвания
  • Управление
  • Мониторинг
  • Ефективност на интервенциите
  • Усложнения
  • Прогноза

Терминът пептична язва се отнася както до язва на стомаха, така и до дванадесетопръстника.

Набиращи популярност статии

Инфекцията с Helicobacter pylori (H. pylori) се свързва с около 95% от язви на дванадесетопръстника и 80% от стомашни язви.

Епидемиология [1]

Диспепсията се среща при 40% от населението годишно и води до консултация за първична помощ при 5% и ендоскопия при 1%.

От тези, които се подлагат на ендоскопия:

  • Около 40% имат функционална или неязвена диспепсия.
  • 40% имат гастро-езофагеална рефлуксна болест (GORD).
  • 13% имат язвена болест.
  • 2% имат рак на стомаха.
  • 1% имат рак на хранопровода.

В миналото язвата на дванадесетопръстника е била 10 пъти по-често при мъжете, отколкото при жените, а язвата на стомаха е имала мъжки превес от 3: 2. Сега честотата е много по-малка, най-вече поради ерадикацията на H. pylori и честотата на пола е по-равномерна.

Разпространението на язвена болест намалява на Запад, с изключение на някои популации като имигрантите [2]. Един систематичен преглед съобщава, че в световен мащаб годишните нива на заболеваемост от язвена болест са 0,10-0,19% за диагностицирано от лекарите заболяване и 0,03-0,17%, когато се основават на данни за хоспитализация. Като цяло честотата и разпространението намаляват, смята се, че се дължат на намаляване на свързаната с H. pylori язвена болест [3] .

Етиология [4]

  • H. pylori.
  • НСПВС.
  • Пепсин.
  • Пушене.
  • Алкохол.
  • Жлъчни киселини.
  • Стероиди.
  • Стрес.
  • Промени в консистенцията на стомашен муцин (може да бъде генетично обусловено) [5] .

Защитните механизми включват слуз, бикарбонат, лигавичен кръвен поток и простагландини.

Презентация [6]

Симптоми

Симптомите на язвена болест понякога са много неспецифични и диагнозата е ненадеждна само в анамнезата:

  • Епигастрална болка, обикновено 1 до 3 часа след хранене - понякога може да събуди пациента през нощта и да се облекчи с храна.
  • Гадене.
  • Метеоризъм в устната кухина, подуване на корема, раздуване и непоносимост към мазна храна - последното също се свързва с камъни в жлъчката.
  • Понякога се появяват киселини, въпреки че по-често се свързват с гастро-езофагеален рефлукс.
  • Задната язва може да причини болка, излъчваща гърба.
  • Симптомите се облекчават от антиациди (много неспецифични).

Рисковите фактори за тиха или безсимптомна пептична язва включват старост, мъжки пол, настоящо тютюнопушене, инфекция с H. pylori и отсъствие на атрофичен гастрит. В Корея е по-висока, отколкото в западните страни. Смята се, че това се дължи на повишена честота на инфекция с H. pylori. Асимптоматичната пептична язва може да се прояви с нечувана перфорация или кървене [7] .

Признаци [8]

В неусложнени случаи има много малко за откриване при изследване:

  • Често има епигастрална нежност.
  • Ако изпразването на стомаха е бавно, може да има изпръскване.

Диференциална диагноза

  • Коремен аортен аневризъм.
  • ГОРД.
  • Рак на стомаха.
  • Камъни в жлъчката.
  • Хроничен панкреатит.
  • болест на Крон.
  • Дивертикуларна болест.
  • Синдром на раздразнените черва.
  • Медикаментозна диспепсия.
  • Хепатит
  • Остри язви (възникват по време на силен физиологичен стрес - напр. Тежки изгаряния/нараняване на главата).
  • Синдром на Zollinger-Ellison (ако H. pylori е отрицателен или е унищожен и язвата е рефрактерна/рецидивираща).
  • Коронарна болест на сърцето.

Разследвания [1, 9]

  • FBC може да покаже доказателства за желязодефицитна анемия.
  • Тестване за H. pylori. Тест с помощта на тест за дишане с карбамид-13 с карбамид или тест за антиген на изпражненията или лабораторна серология, където неговите показатели са локално потвърдени. Ако е необходимо повторно изпитване, избраният тест за дишане с въглерод-13 е урея. Понастоящем няма достатъчно доказателства, за да се препоръча тестът за антиген на изпражненията като тест за ликвидиране. Понастоящем не се препоръчва серологично изследване на базата на офис поради неадекватното му представяне.
  • Ендоскопия:
    • Насоките на Националния институт за здравни грижи (NICE) посочват, че ендоскопията е такава не е задължително освен ако пациентът не представя за първи път над 55-годишна възраст, или има предупредителни знаци (както по-долу).
    • Независимо от възрастта се изисква ендоскопия, ако има:
      • Желязодефицитна анемия.
      • Хронична загуба на кръв.
      • Отслабване.
      • Прогресивна дисфагия.
      • Постоянно повръщане.
      • Епигастрална маса.
    • При пациенти на възраст над 55 години трябва да се обмисли и сезиране, ако има:
      • Предишна стомашна язва.
      • Предишна стомашна хирургия.
      • Пернициозна анемия.
      • Употреба на НСПВС.
      • Фамилна анамнеза за стомашен карцином.

Управление

Модификация на поведението [10]

  • Ако причините са лекарствата, те трябва да бъдат спрени или заменени, но това може да не е възможно. По-внимателно отношение към инструкциите за прием на алендронат или приемане на НСПВС, включително аспирин след храна.
  • Прекратяването на тютюнопушенето трябва да се препоръчва, ако е приложимо. Пушенето увеличава риска от пептична язва и забавя зарастването, както и противопоставянето на действието на антагонистите на Н2-рецепторите. Той има много ефекти върху други части на червата, включително улесняване на гастро-езофагеален рефлукс.

Заздравяващи язви - H. pylori-позитивни [11]

Лечението на язвена болест, свързана с H. pylori, е насочено главно към премахване на инфекцията. Вижте отделната статия за Helicobacter Pylori.

Заздравяващи язви - H. pylori-отрицателни, индуцирани от НСПВС

НСПВС трябва да се спре. Проучванията показват, че докато антагонистите на Н2-рецепторите ще лекуват язви, индуцирани от НСПВС, ИПП са по-ефективни [12] .

Голямо рандомизирано проучване не е показало разлика в зарастването на стомашна язва между групите, приемащи езомепразол 40 mg, езомепразол 20 mg и ранитидин [13]. NICE препоръчва PPI с пълна доза за два месеца [1] .

ИПП са по-добри от антагонистите на Н2-рецепторите със стандартна доза и мизопростол за профилактика на язва на дванадесетопръстника [14]. Пациентите с висок сърдечно-съдов риск трябва да продължат да получават профилактично ниски дози аспирин и предпочитаната НСПВС е пълната доза напроксен. За тези групи се препоръчва съвместна терапия с PPI или мизопростол. Ако пациентите не могат да понасят лечение с PPI, систематичен преглед на рандомизирани проучвания установява, че антагонистите на двойна доза Н2-рецептори намаляват риска от язва на стомаха и дванадесетопръстника.

H. pylori-отрицателна язва на НСПВС [5]

Улцерацията на стомашната или дванадесетопръстната лигавица при липса на инфекция с H. pylori и употребата на НСПВС или аспирин е рядкост. Внимателната анамнеза за употребата на НСПВС и аспирин е много важна при всеки пациент с гастродуоденална язва при липса на инфекция с H. pylori. Пациентът може да не знае, че няколко лекарства, които могат да се получат без рецепта, както и някои билкови лекарства, съдържат НСПВС или аспирин.

За да се изключат редките състояния, които могат да причинят това, като синдром на Zollinger-Ellison, трябва да се вземат проби от язвата и околната лигавица.

Кървещи язви [15]

Ранната ендоскопска интервенция с аблативно или механично лечение на кървящи съдове е избраното лечение. За повече информация вижте отделната статия за горните стомашно-чревни кръвоизливи (включва оценка на Rockall).

Управление на рецидивите и неговото предотвратяване [1]

  • При стомашна язва с инфекция с H. pylori NICE препоръчва ерадикационна терапия, последвана от доказателство за ерадикация и повторна ендоскопия. Това е консенсусно изявление. Ако ерадикацията е успешна, но язвата не е излекувана, трябва да се обмисли злокачествено заболяване.
  • Серологичните тестове са приложими само за първоначална диагноза, тъй като те остават положителни за дълго време.
  • Ситуацията с ликвидирането на H. pylori при пациенти, които се нуждаят от дългосрочни НСПВС, все още се изследва [16]. Понастоящем няколко насоки препоръчват всеки пациент, който е имал пептична язва с кървене (PUB) или който е поставен на дългосрочни НСПВС, да бъде проверен за инфекция с H. pylori [6] .
  • За пациенти с рецидиви се препоръчва периодична терапия и годишен преглед.

Мониторинг

Пациентите трябва да бъдат прегледани в края на курса на лечение, особено ерадикацията на H. pylori, за да се потвърди задоволителен резултат.

Ефективност на интервенциите [1]

Насоките на NICE дават следните данни за ефективността на интервенциите въз основа на редица източници:

  • При язва на дванадесетопръстника, потискането на киселината в продължение на 4 до 8 седмици води до зарастване на язвата в 69%. Това се повишава с допълнителни 5,4% и при ерадикационна терапия. Брой, необходим за лечение (NNT) = 18.
  • При язва на дванадесетопръстника рецидивът от 3 до 12 месеца след лечението е 39% след краткотрайно потискане на киселината, но ерадикацията увеличава това с 52% до 91%. NNT = 2.
  • При стомашна язва добавянето на киселинна супресия с ерадикационна терапия не подобрява степента на зарастване, но намалява рецидивите, така че 3 до 12 месеца по-късно 45% са без язви след само киселинна супресия, но ерадикацията повишава това с 32% до 77%. NNT = 3.
  • При пациенти, приемащи НСПВС, ерадикацията не е подобрила скоростта на зарастване на язвата, но е намалила наполовина броя на ендоскопски доказани язви шест месеца по-късно от 18% на 9%.

Усложнения [6]

  • Хематемезата или меланата се свързва с ерозия на голям кръвоносен съд и значителни кръвоизливи. Необходимо е спешно приемане в болница. При пациенти, чиито язви са кървящи, ерадикацията на H. pylori е по-ефективна дори от дългосрочното потискане на киселината без ерадикация [17] .
  • Перфорацията на пептична язва причинява остър корем с епигастрална болка, която може да прогресира до генерализирана ригидност. При наличие на стероиди симптомите на перфорация могат да бъдат потиснати или да липсват.
  • Белезите на дванадесетопръстника могат да доведат до пилорна стеноза с повръщане и загуба на тегло, но това е рядкост в наши дни при ефективно лечение. Класическата характеристика е, че повръщаното показва храна като доматени кори, които са били изядени преди 12 до 24 часа.
  • Нежеланите реакции към ИПП и антагонистите на Н2-рецепторите обикновено са редки и леки, но могат да възникнат сериозни проблеми. Редките, но не сериозни проблеми могат да включват нарушение на вкуса, периферен оток, фоточувствителност, треска, артралгия, миалгия и изпотяване. Сериозните проблеми включват чернодробна дисфункция, реакции на свръхчувствителност (включително уртикария, ангиоедем, бронхоспазъм, анафилаксия), депресия, интерстициален нефрит, нарушения на кръвта (включително левкопения, левкоцитоза, панцитопения, тромбоцитопения) и кожни реакции (включително синдром на Стивънс-Джонсън, токсичен епидермален некролиза, булозно изригване) [18] .
  • Мизопростолът често причинява диария и коремна болка, особено при по-високи дози.

Прогноза [4]

Прогнозата е отлична, ако може да се преодолее основната причина като инфекция с H. pylori или лекарства.

Ерадикацията на H. pylori намалява степента на рецидив на язвата от 60-90% на 10-20%. Това все още е по-високо от съобщеното по-рано и се смята, че това се дължи на увеличаване на язви, свързани с НСПВС. Коефициентът на смъртност е 1 на 100 000, цифра, която през последните няколко десетилетия намалява умерено.