медицина

Това е статия с отворен достъп, разпространявана при условията на нетърговския лиценз Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by- nc/3.0 /).

Затлъстяването е важен рисков фактор за метаболитни заболявания и различни видове рак. Лечението на затлъстяването включва намеса в начина на живот, фармакотерапия и бариатрична хирургия. Ако загубата на тегло с намеса в начина на живот е само умерена, може да се наложи фармакотерапия. Фармакотерапевтичните агенти могат да бъдат групирани по период на лечение като агенти за краткосрочна или дългосрочна употреба. Няколко симпатомиметични лекарства като бензфетамин, диетилпропион, фендиметразин и фентермин са одобрени за краткосрочно лечение поради техните проблеми с безопасността. За дългосрочно лечение орлистатът, лоркасеринът и комбинацията от фентермин/топирамат са одобрени от Американската администрация по храните и лекарствата (FDA). Орлистат блокира частично храносмилането на мазнини, поради което води до загуба на тегло. Lorcaserin е серотонинов 2С рецепторен агонист. Комбинацията от фентермин/топирамат води до средна загуба на тегло от 8-10 кг. Страничните ефекти на всяко лекарство са доста различни. За пациентите със затлъстяване страничните ефекти са важен фактор при избора на лекарства. Целта на тази статия е да направи преглед на наличните в момента лекарства против затлъстяване.

Затлъстяването се определя като излишни телесни мазнини чрез положителен енергиен баланс. Той е свързан с метаболитни заболявания като диабет тип 2, хипертония и коронарна болест на сърцето. Затлъстяването също така увеличава риска от няколко злокачествени заболявания в гърдата, дебелото черво, панкреаса и ендометриума. 1, 2 Менопаузата е добре известен рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания. По време на менопаузалния преход жените имат тенденция към увеличаване на телесното тегло. Следователно, менопаузата и увеличаването на телесното тегло водят до експоненциално нарастване на здравния риск за жените в менопауза. 3 За да се поддържа здравословно телесно тегло, лечението на затлъстяването при жени в менопауза е важен здравен проблем.

Основното лечение на затлъстяването включва намеса в начина на живот като хранене, физическа активност и поведенческа терапия. Фармакотерапията може да се използва като допълнение към намесата в начина на живот. Ефектите от намесата в начина на живот обаче не винаги са задоволителни във всички случаи. Фармакотерапията се използва при много пациенти заедно с намеса в начина на живот.

Има две групи одобрени лекарства, които могат да се използват за регулиране на теглото при пациенти със затлъстяване: 1) лекарства, одобрени за затлъстяване сами по себе си; 2) лекарства, които оказват влияние върху телесното тегло при пациенти със затлъстяване, които имат усложнения от затлъстяването си и получават тези лекарства за лечение на хронични заболявания. 4 Втората група лекарства е за пациенти с хронични заболявания като диабет, депресия или психиатрични разстройства. Тези лекарства имат различен ефект върху теглото. Най-добрият избор е да изберете лекарства, които могат да доведат до загуба на тегло. В следващите раздели ще обсъдим употребата на лекарства, одобрени за затлъстяване като такива, включително наскоро одобрени нови агенти на Американската администрация по храните и лекарствата (FDA).

Целите на лечението на затлъстяването са да се подобри или предотврати усложнението на метаболитните заболявания, а не самото отслабване. Така че, не е желателно да се предписва лекарство на пациент, който иска само загуба на тегло. Първата стъпка от лечението на затлъстяването е използването на нефармакологичен метод като хранене, физическа активност и поведенческа терапия. Ако пациентът не постигне адекватна загуба на тегло чрез намеса в начина на живот за 3-6 месеца, може да се обмисли фармакотерапия. 5

Фармакотерапията е показана за лица с индекс на телесна маса (ИТМ) ≥ 25 kg/m 2 или такива с ИТМ ≥ 23 kg/m 2 и диагностицирани със съпътстващи заболявания като хипертония, дислипидемия, захарен диабет тип 2 (T2DM) или сънна апнея. 5 Потокът от фармакологично лечение на затлъстяването е показан на Фигура 1. 5 За лекарства, одобрени за дългосрочна употреба, ако 3% средна загуба на тегло не бъде постигната по време на 3-месечно лечение, е необходимо да се преразгледа начинът на лечение.

Сибутраминът, силно селективен инхибитор на обратното поемане на норадреналин и серотонин в нервните окончания, е най-често предписваното лекарство. Въпреки това, след като след употребата му бяха съобщени значително повече сърдечно-съдови събития в сравнение с плацебо групата, тя беше изтеглена от пазара. 6, 7 Лекарства, одобрени от FDA на САЩ за лечение на затлъстяване, са обобщени в таблица 1. 8 Орлистат, лоркасерин и комбинация от фентермин и топирамат са одобрени за продължителна употреба. Бензфетаминът, диетилпропионът, фендиметразинът и фентерминът са одобрени за краткосрочна употреба. Lorcaserin и комбинацията от фентермин и топирамат са одобрени наскоро от FDA на САЩ.

Орлистатът е мощен и селективен инхибитор на панкреатичната липаза, необходим за хидролиза на хранителните мазнини в стомашно-чревния тракт до мастни киселини и моноацилглицерол. 9 Той беше одобрен от FDA на САЩ през 1999 г. като дългосрочно управление на затлъстяването във връзка с диета с намалено съдържание на калории. Тъй като орлистатът не се абсорбира в значителна степен, едва ли има системна реакция. 10 4-годишно двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване с орлистат при 3304 пациенти с наднормено тегло разкрива, че 21% от пациентите с нарушен глюкозен толеранс са постигнали средна загуба над 11% под изходното ниво в групата, лекувана с орлистат, в сравнение с 6 % под изходното ниво в групата, лекувана с плацебо през първата година на употреба. 11 В сравнение само с промените в начина на живот, промените на орлистат плюс начин на живот водят до по-голямо намаляване на честотата на диабет тип 2 в продължение на 4 години. 11 В допълнение, орлистатът може да подобри сърдечно-съдовите рискови фактори. Съобщава се, че систоличното и диастоличното кръвно налягане, серумните нива на общия холестерол, липопротеините с ниска плътност (LDL) -холестерол и глюкозата са намалени в групата, лекувана с орлистат. 12

Орлистатът може да причини малки, но значителни намаления на мастноразтворимите витамини като витамин А, D, Е и К. Обикновено нивата на витамин ще останат в нормалните граници. Клинично предизвикателство е да се разграничи кой пациент се нуждае от витамини. Поради това се препоръчва мултивитамини да се осигуряват рутинно преди лягане. Първоначално са често срещани стомашно-чревни симптоми, включително мазно зацапване, плоскост с отделяне, фекална спешност, мазни мазни изпражнения, мазна евакуация и повишена дефекация. Тези събития обаче обикновено се намаляват, когато пациентите контролират приема на мазнини в храната. Подобни събития рядко карат пациентите да се оттеглят от клиничните изпитвания. 4 При употребата на орлистат са докладвани редки случаи на тежко чернодробно увреждане и развитие на рак на гърдата, но причинно-следствената връзка не е установена. 13

Симпатомиметичните лекарства са инхибитори за обратно поемане на норадреналин в синапса. В резултат на това се увеличава адренергичният стимул. Американската FDA одобри няколко симпатомиметични лекарства като бензфетамин, диетилпропион, фендиметразин и фентермин само за няколко седмици, което обикновено се тълкува като до 12 седмици. Фентерминът е най-често предписваното лекарство от тази група. Според мета-анализ, пациентите, лекувани с фентермин 15-30 mg дневно, са загубили средно допълнителни 3,6 kg тегло за 6 месеца в сравнение с плацебо. 14 В новоразработената формулировка на фентермин дифузионно контролирано освобождаване (DCR), тя показва значително намаляване на телесното тегло (-8,1 ± 3,9 спрямо -1,7 ± 2,9 kg, P 15 Това е много ефективно и относително безопасно лекарство. Въпреки това, има малко данни за неговата дългосрочна ефикасност и безопасност. Следователно той е одобрен само за краткосрочна употреба. Често съобщаваните нежелани реакции включват сухота в устата, главоболие и безсъние. За да се предотврати безсънието, обикновено се използва сутрин. Това може да увеличи сърдечната честота и кръвното налягане. Поради това не се препоръчва за лица с анамнеза за сърдечно-съдови заболявания. 8

Лоркасерин (1R-8-хлоро-1-метил-2,3,4,5-тетрахидро-1Н-2-бензазепин; Belviq®, Arena Pharmaceuticals, Inc., Сан Диего, Калифорния, САЩ) е одобрен от FDA на САЩ за дългосрочно управление на теглото през юни 2012 г. Lorcaserin е серотонинов тип 2С рецепторен агонист. Серотонинът е показал фармакологични ефекти върху загубата на тегло. 16 Фенфлурамин и дексфенфлурамин като агонисти на серотонинов тип 2В рецептор също се използват за отслабване. Те обаче бяха отстранени от пазара поради увреждане на сърдечните клапи чрез серотонинов 2В рецептор. 17 Когато серотонин-2С рецепторът се активира в хипоталамуса, приемът на храна се намалява. 16.

Lorcaserin се предписва по 10 mg два пъти дневно. Три клинични проучвания са предоставили доказателства за одобрението на лоркасерин, 18, 19, 20, като всички те са показали ефективна загуба на тегло в сравнение с групата на плацебо, заедно с благоприятен профил на безопасност. В проучване за поведенческа модификация и Lorcaserin за управление на затлъстяването и наднорменото тегло при захарен диабет (BLOOM-DM), средният гликиран хемоглобин (HbA1c) е намален с 0,9 ± 0,06 при лоркасерин два пъти дневно, в сравнение с 0,4 ± 0,06 при плацебо група (P Фиг. 2). 20.

Lorcaserin е внимателно изследван за потенциални ефекти върху сърдечните клапи по време на проучвания фаза III, където са направени ехокардиограми на повече от 5200 пациенти. Няма статистически значимо увеличение на дефинираната от FDA валвулопатия при медикаментозно лечение в сравнение с плацебо. 18, 19, 20 Следователно FDA на САЩ не препоръчва рутинна ехокардиография за предписване на това лекарство. Lorcaserin се понася сравнително добре. Най-честите нежелани събития в клиничните проучвания включват главоболие, гадене, световъртеж, умора, сухота в устата и запек. Те бяха леки, които можеха да бъдат разрешени бързо. Поради риска от серотонинов синдром, той не трябва да се използва със селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRIs) или с инхибитори на моноаминооксидазата (MAOI).

Най-честите нежелани реакции, съобщени в клиничните изпитвания, включват парестезия, световъртеж, дисгевзия (променен вкус), безсъние, запек и сухота в устата. Топирамат се свързва с цепнатини в устата, ако се използва по време на бременност. Комбинацията от фентермин и топирамат е противопоказана по време на бременност. Изисква отрицателен тест за бременност преди лечението и месечно след това. 8