Въведение

Острото увреждане на бъбреците (AKI) е често усложнение на критично заболяване. Често се случва в контекста на сепсис, мултиорганна недостатъчност, тежка хирургическа интервенция или травма и се счита за провъзпалително състояние. Нашата цел е да подчертаем липсата на висококачествени данни, свързани с храненето в AKI.

остра

Недохранването, определено от Световната здравна организация като „дефицит, излишък или дисбаланс в приема на енергия и/или хранителни вещества от човек“, е често срещано в AKI. Основните причини са критично заболяване (системно възпаление, обездвижване, мускулно разграждане) и вече съществуващо недохранване. Съобщава се и за повишено разграждане на протеини, увреждане на липолизата, инсулинова резистентност и променена хормонална регулация [1]. Ефектите от задържаните уремични отпадъчни продукти и средните молекули, промененият аминокиселинен модел и натрупването на течности, вероятно ще играят роля в развитието на недохранване и при AKI [2] (Допълнителна фигура 1).

Хранителна оценка

Всички критично болни пациенти трябва да се подложат на обща клинична оценка на хранителния статус [7]. Няма обаче валидиран скринингов инструмент за оценка на хранителните нужди специално при пациенти с АКИ [8]. Непряката калориметрия не е широко достъпна и уравненията, изчисляващи потребността от енергия в покой, са ненадеждни и не са валидирани в AKI. Докато конкретен инструмент не бъде валидиран, препоръчително е общата хранителна оценка да включва изследване на загубата на тегло преди постъпване в интензивно отделение, физически преглед и оценка на телесния състав, мускулната маса и мускулната сила [7].

Хранителна подкрепа

По време на критично заболяване аминокиселините се освобождават от мускулите, за да подпомогнат глюконеогенезата и производството на възпалителни медиатори. Храненето може само да подобри протеиновия и енергийния баланс и евентуално синтеза на протеини, но не може да потисне катаболизма, предизвикан от критични заболявания.

Съществува консенсус, че хранителната подкрепа трябва да бъде индивидуализирана и съобразена с тежестта на хиперкатаболизма и основното заболяване, съпътстващите заболявания, необходимостта от RRT и съществуващия хранителен статус [1, 7, 9-11]. Данните, основани на доказателства, са ограничени и не са провеждани рандомизирани контролирани проучвания (RCT), особено при пациенти с AKI. Въпреки това, скорошни проучвания в общата популация на интензивно отделение (включително пациенти с AKI) показват важни резултати, свързани с вида и времето на хранене, които вероятно ще бъдат приложими за критично болни пациенти с AKI [7, 12, 13]. Тези открития са включени в най-новите насоки, включително препоръките на Европейското дружество за клинично хранене и метаболизъм (ESPEN) [7].

Енергийните разходи (EE) са склонни да бъдат по-високи по време на критично заболяване в сравнение с референтните стойности при здрави индивиди [14], но както недохранването, така и прехранването са свързани със забавено възстановяване и повишена смъртност [13, 15, 16]. Насоките ESPEN препоръчват хипокалорично хранене в ранната фаза на заболяването, като бавно преминава към пълноцелно хранене след ден 3 с цел постигане на повече от 70% от ЕЕ, но не повече от 100% [7]. Пълната хранителна подкрепа, предоставена рано, може да доведе до прехранване, тъй като не успява да потисне производството на ендогенна енергия, което не може да бъде измерено. Той също така не може да обърне мускулния катаболизъм и може да предизвика повторно хранене [17]. Няма доказателства, че калорийните цели трябва да са различни при пациенти с AKI със и без RRT. Въпреки това, при пациенти на CRRT, цитратът допринася за доставянето на калории и трябва да бъде отчетен.

Ако е възможно, пероралната диета трябва да бъде първоначалният начин на хранене [1, 7, 10, 11]. При пациенти с недостатъчен прием през устата се препоръчва ентерално хранене в рамките на 24–48 часа [7]. Ограничените данни предполагат, че болусът и непрекъснатото ентерално хранене могат да постигнат подобни цели [7]. Когато ентералното хранене е противопоказано, парентералното хранене се препоръчва в рамките на 3–7 дни.

По отношение на белтъчните цели, доказателствата са ниски. Данните от наблюденията в общата популация на интензивно отделение предполагат, че високият прием на протеини е свързан с по-ниска смъртност; обаче, бавна прогресия към целта в дни 3-5 може да бъде от полза [15, 16, 18]. Официалните насоки се различават в препоръките си (Таблица 1). Докато някои насоки препоръчват по-висок прием на протеин [11] въз основа на по-стари доклади, някои добре проведени RCT показаха вреда при осигуряването на ранно допълнително парентерално хранене през първата седмица или допълнителни високи дози глутамин при пациенти с полиорганна недостатъчност, особено AKI ( повишена уреагенеза с потенциално повишено изискване за RRT, потискане на автофагия, неуспех за потискане на катаболизма, повишена смъртност) [12, 13]. Продължават опитите за сравняване на ниско и високо количество калории и/или протеини (ClinicalTrials.gov NCT03292237 и NCT03573739). Най-новите насоки на ESPEN препоръчват постепенно да се доставят 1,3 g/kg протеинови еквиваленти на ден [7]. За пациенти, получаващи CRRT, експертите предлагат да се прилагат рутинно водоразтворими витамини и микроелементи, но съществуват противоречия относно вида, дозата и продължителността [1] (Таблица 1).

Неудовлетворени нужди и бъдещи изследвания

Храненето в AKI е недостатъчно проучена област. Няма RCT за хранене при пациенти с АКИ. Точната роля на рутинните добавки на микроелементи при пациенти, получаващи CRRT, остава неизвестна. Спешно се изискват по-добре проектирани RCT, по-специално за да се изследва дали различни протеинови цели в комбинация с хипокалорично хранене и добавки към микроелементи подобряват резултатите при AKI.

Препратки

Druml W, Joannidis M, John S, Jörres A, Schmitz M, Kielstein J, Kindgen-Milles D, Oppert M, Schwenger V, Willam C, Zarbock A (2018) Метаболитно управление и хранене при критично болни пациенти с бъбречна дисфункция: препоръки от бъбречната секция на DGIIN, ÖGIAIN и DIVI. Med Klin Intensivmed Notfmed 113 (5): 393–400

Carrero JC, Agullera A, Stenvinkel P, Gil F, Selgas R, Lindholm B (2008) Нарушения на апетита при уремия. J Ren Nutr 18 (1): 107–113

Berger MM, Shenkin A, Revelly JP, Roberts E, Cayeux MC, Baines M, Chiolero RL (2004) Медни, селенови, цинкови и тиаминови баланси по време на непрекъсната венозна хемодиафилтрация при критично болни пациенти. Am J Clin Nutr 80: 410–416

Scheinkestel CD, Adams F, Mahony L, Bailey M, Davies AR, Nyulasi I, Tuxen DV (2003) Влияние на увеличаването на парентералните протеинови натоварвания върху нивата на аминокиселини и баланса при критично болни пациенти с анурия при непрекъсната бъбречна заместителна терапия. Хранене 19: 733–740

Story DA, Ronco C, Bellomo R (1999) Концентрации на микроелементи и витамини и загуби при критично болни пациенти, лекувани с непрекъсната венозна хемофилтрация. Crit Care Med 27 (1): 220–223

Kamel AY, Dave NJ, Zhao VM, Griffith DP, Connor MJ Jr, Ziegler TR (2018) Промени в микроелементите по време на непрекъсната бъбречна заместителна терапия при критично болни възрастни: ретроспективно проучване. Nutr Clin Pract 33 (3): 439–446

Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, Hiesmayr M, Mayer K, Montejo JC, Pichard C, Preiser JC, van Zanten ARH, Oczkowski S, Szczeklik W, Bischoff SC (2019) ESPEN насоки относно клиничното хранене в интензивното отделение. Clin Nutr 38 (1): 48–79

Fiaccadori E, Cremaschi E, Regolisti G (2011) Хранителна оценка и доставка при пациенти с бъбречна заместителна терапия. Semin Dial 24: 169–175

Brown RO, Compher C, Съвет на директорите на Американското общество за парентерално и ентерално хранене (A.S.P.E.N.). A.S.P.E.N. (2010) Клинични насоки: подпомагане на храненето при остра и хронична бъбречна недостатъчност при възрастни. JPEN 34: 366–377

Бъбречно заболяване, подобряващо глобалните резултати (KDIGO) Работна група за остро нараняване на бъбреците (2012) Насоки за клинична практика на KDIGO за остро бъбречно увреждане. Бъбречни Int 2: 1–138

McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MW, Johnson DR, Braunschweig C, McCarthy MS, Davanos E, Rice TW, Cresci GA, Gervasio JM, Sacks GS, Roberts PR, Compher C, The Society of Critical Care Medicine и Американско общество за парентерално и ентерално хранене (2016) Насоки за осигуряване и оценка на хранително-подпомагащата терапия при възрастен тежко болен пациент: Общество на критичната медицинска помощ (SCCM) и Американско общество за парентерално и ентерално хранене (ASPEN). JPEN J Parenter Enteral Nutr 40 (2): 159–211

Heyland DK, Elke G, Cook D, Berger MM, Wischmeyer PE, Albert M, Muscedere J, Jones G, Day AG, Canadian Critical Care Trials Group (2015) Глутамин и антиоксиданти при критично болен пациент: post hoc анализ на широкомащабно рандомизирано проучване. JPEN J Parenter Enteral Nutr 39 (4): 401–409

Касаер MP, Mesotten D, Hermans G, Wouters PJ, Schetz M, Meyfroidt G, Van Cromphaut S, Ingels C, Meersseman P, Muller J, Vlasselaers D, Debaveye Y, Desmet L, Dubois J, Van Assche A, Vanderheyden S, Wilmer A, Van den Berghe G (2011) Ранно срещу късно парентерално хранене при критично болни възрастни. N Engl J Med 365: 506–517

Mooij CM, Beurskens CJ, Juffermans NP (2013) Разходи за енергия при различни популации пациенти в интензивно лечение: един размер не отговаря на всички. Neth J Crit Care 7 (3): 3–8

Weijs PJ, Looijaard WG, Beishuizen A, Girbes AR, Oudemans-van Straaten HM (2014) Ранният висок прием на протеини е свързан с ниска смъртност и прехранване с енергия с висока смъртност при несептични механично вентилирани критично болни пациенти. Crit Care 18 (6): 701

Zusman O, Theilla M, Cohen J, Kagan I, Bendavid I, Singer P (2016) Разход на енергия в покой, консумация на калории и протеини при критично болни пациенти: ретроспективно кохортно проучване. Crit Care 20: 367

Doig GS, Simpson F, Heighes PT, Bellomo R, Chesher D, Caterson ID, Reade MC, Harrigan PW, Refeeding Syndrome Trial Investigators Group (2015) Ограничен спрямо продължителен стандартен прием на калории по време на лечението на синдрома на рефериране при критично болни възрастни: рандомизирано, паралелно групово, многоцентрово, еднослепо контролирано проучване. Lancet Respir Med 3 (12): 943–952

Bendavid I, Zusman O, Kagan I, Theilla M, Cohen J, Singer P (2019) Ранно приложение на протеин при критично болни пациенти: ретроспективно кохортно проучване. Хранителни вещества 11 (1): 106