Дори ако вашият индекс на телесна маса (ИТМ) ви класифицира като болезнено затлъстели, това не означава, че вашата здравноосигурителна компания ще одобри бариатрична хирургия. По-сложно е от това.

вашия

Няма съмнение, че американците стават все по-тежки. Според Центровете за контрол и превенция на заболяванията, степента на затлъстяване при възрастни се е удвоила през последните 30 години. Близо 40% от възрастните се считат за затлъстели. Най-малко 20% от възрастните във всеки щат са със затлъстяване.

Мнозина са се обърнали към бариатричната хирургия, съчетана с промяна в диетата и упражненията като начин за отслабване. Американското общество за метаболитна и бариатрична хирургия (ASMBS) изчислява, че смъртността при бариатрична хирургия след 30 дни е около 0,13% - или един на 1000 души. ASMBS също заявява, че този процент на смъртност е по-нисък от други операции, като операции за заместване на жлъчния мехур и тазобедрената става.

Ползите от бариатричната хирургия далеч надхвърлят рисковете. Хирургията може да увеличи продължителността на живота с до 89%. И след операцията пациентите се справят далеч по-добре, отколкото биха имали без нея.

Проблеми, свързани със затлъстяването, които често се подобряват като пряк резултат от операцията:

  • Високо кръвно налягане
  • Сънна апнея
  • Астма
  • Нарушения на дишането
  • Артрит
  • Аномалии на холестерола
  • Гастроезофагеална рефлуксна болест
  • Затлъстяване на черния дроб
  • Венозен застой
  • Уринарен стрес инконтиненция

Бариатричната хирургия обхваща операции на стомаха, като например:

  • Стомашен байпас (отворен и лапароскопски)
  • Лапароскопска регулируема стомашна лента
  • Отклонение на билиопанкреаса

Тези процедури драстично ограничават способността на човек да яде, като по този начин причиняват загуба на тегло. Тези, които се подлагат на тези процедури, завършват с по-малък стомах, който може да побере само няколко унции. Яденето твърде много може да накара този човек да се почувства зле.

Освен това някои операции за отслабване променят процеса на храносмилане, ограничавайки усвояването на калории и хранителни вещества.

Вероятно ще участвате и в класове по хранене и поведение, които да ви помогнат с операцията и живота след операцията.

Изисквания за операция за отслабване

Бариатричната и стомашната байпас хирургия не е за всеки. Трябва да отговаряте на критериите, за да бъдете считани за кандидат.

Клиника Майо каза, че хората, които обикновено отговарят на условията за операция за отслабване:

  • Не са успели да отслабнат след подобряване на диетата и упражненията
  • Имате ИТМ от 40 или повече
  • Имате ИТМ между 35 и 40 и свързани със теглото здравословни проблеми, като диабет тип 2 и високо кръвно налягане

Ако вашият ИТМ е под 35 години, все още може да отговаряте на условията, ако теглото ви води до големи здравословни проблеми, свързани с теглото.

Д-р Ричард А. Перуджини, хирург и директор на отдела за бариатрична хирургия на Медицински център UMass в Уорчестър, Масачузетс, каза, че не винаги цифрите карат човек да реши да се оперира.

"Началото на медицински състояния, особено захарен диабет тип 2, са често срещани причини. Бариатричната хирургия е може би най-мощният инструмент за лечение на диабет. Това води до подобряване на качеството и продължителността на живота. За други целта е да живеят по-активно живот, може би за игра с деца или внуци “, каза той.

Перуджини обаче подчерта, че не всички хора, които искат операцията, получават одобрение. Неговата болница преглежда хората, за да проверят дали отговарят на условията. Това включва проверка с критериите на отделния застраховател за хирургични и поведенчески оценки на здравето.

"Опитваме се да бъдем настроени към структури за социална подкрепа. Някои медицински състояния като цироза, сериозно сърдечно или белодробно заболяване изискват задълбочена оценка и лечение преди извършване на бариатрична хирургия", каза той.

Колко струва операцията за отслабване?

Средната бариатрична хирургия струва от 17 000 до 26 000 долара, според ASMBS. Събирането на доказателства показва, че операцията при болестно затлъстяване може да бъде по-рентабилна от лечението на състоянията, произтичащи от затлъстяването. Въпреки това, дори и с препоръката на Вашия лекар, здравната Ви застраховка може да не плати за операцията.

Точната цена се различава в зависимост от операцията, обстоятелствата и потенциалните усложнения. ASMBS обаче изчислява, че операцията обикновено води до по-ниски разходи за здравеопазване и подобряване на производителността на работниците, което е причината здравните планове да одобряват операцията, ако отговаряте на условията.

Ще плаща ли здравното осигуряване за бариатрична хирургия?

Здравните застрахователи обикновено плащат за бариатрична хирургия, ако отговаряте на изискванията.

ASMBS заяви, че най-честите причини, поради които пациентите не се подлагат на лапароскопска стомашна байпас, са отказ от застраховка и не получаване на предварително разрешение преди процедурата. Застрахователите отказват около 25% от пациентите да обмислят бариатрична хирургия три пъти, преди да дадат одобрение. Ако обмисляте бариатрична хирургия и искате здравната ви застраховка да я плати, може да се наложи да прескочите няколко обръча.

Перуджини обаче каза, че не позволявайте застраховката да ви изплаши от процедурата.

"В по-голямата част от случаите застраховката покрива бариатричната хирургия. Свържете се с вашия застрахователен оператор, за да определите дали елективната бариатрична хирургия е покрито обезщетение от вашия план", каза той. „И ако вашият случай бъде отказан от застраховка, има процес на обжалване.“

Запознайте се с условията на вашата политика, преди да планирате бариатрична хирургия. Специално ли е изключена операцията за затлъстяване във вашата политика? Имате ли нужда от предварително разрешение?

Вашият застраховател вероятно ще се нуждае от пълна медицинска подготовка заедно с искането за предварително разрешение. Те вероятно също ще искат документирани опити за отслабване, контролирани от лекар. Застрахователите рядко покриват сами програмите за отслабване; програми като Weight Watchers и Jenny Craig не се броят.

Ще разберете точно от вашия застраховател какви документи искате предварително разрешение. Застрахователите изискват предварителни разрешения за много процедури и тестове като начин за намаляване на това, което смята за ненужно. Независимо от това, очаквайте това да включва много документи. Вашият лекар ще ви помогне и може дори да работи със застрахователя, за да получи одобрение.

Покритието за операция за отслабване варира в широки граници, както и дефинициите на застрахователите за „медицински необходими“. Ето информация от две големи застрахователи - Aetna и CIGNA.

Етна

Aetna не предлага индивидуален здравен план, който да обхваща бариатричната хирургия. Повечето планове за HMO и POS на групата на Aetna изключват покритие на хирургични операции, процедури или лечение на затлъстяване, освен ако не са одобрени от Aetna.

За плановете на Aetna, които обхващат бариатрична хирургия, ето обобщение на критериите за одобрение на стомашния байпас:

Пациентът трябва да страда болезнено затлъстяване в продължение на най-малко две години, с ИТМ 40 или повече или да има ИТМ по-голям от 35 във връзка с някое от следните: коронарна болест на сърцето, захарен диабет тип 2, клинично значима обструктивна сънна апнея или медицински неподходящ хипертония.

В допълнение към това ще трябва да:

  • В миналото сте се опитвали да отслабнете, без успешно дългосрочно намаляване на теглото
  • Участвали сте в „контролирана от лекар програма за хранене и упражнения“ или в „мултидисциплинарен хирургичен подготвителен режим“, всеки със своите критерии.

Пълният списък е достъпен на сайта на Aetna под бюлетина на клиничната политика: Хирургия на затлъстяването.

CIGNA

CIGNA заяви, че покритието за бариатрична хирургия е опция, предлагана в груповите медицински планове на Cigna, и клиентите могат да изберат да го включат. В момента повечето клиенти на CIGNA в плановете, спонсорирани от работодателя, имат това покритие.

Почти всички планове обхващат скрининг за затлъстяване, поведенчески консултации и хранителен скрининг и консултиране като стандарт.

Когато отговаряте на условията за покриване на обезщетението, трябва да отговорите на медицинските нужди. Някои планове избират да имат максимум за долар, докато други не. Държавните мандати и правилата на Закона за достъпни грижи оказват влияние върху способността да се прилага максимум от един долар.

Когато е налично покритие CIGNA, пациентът трябва да има:

  • Достигна 18-годишна възраст или пълен скелетен растеж.
  • ИТМ над 40 за най-малко през последните 24 месеца или ИТМ от 35-39,9 поне за последните 24 месеца плюс поне една клинично значима коморбидност, свързана със затлъстяването, като диабет тип 2 или белодробна хипертония.
  • Активно участие през последните две години в насочена от лекар програма за управление на теглото.
  • Оценка през последните 12 месеца, включваща оценка от хирург, квалифициран за извършване на бариатрична хирургия, препоръчваща хирургично лечение, отделна медицинска оценка, препоръчваща бариатрична хирургия, разрешение за операция от доставчик на психично здраве и хранителна оценка от лекар или регистриран диетолог.

CIGNA също обхваща медицинско необходимо обръщане за бариатрична хирургия, когато пациентът има усложнения. При определени обстоятелства това обхваща и преразглеждането на предишна бариатрична процедура, когато пациентът не е загубил адекватно тегло.

За да бъдат напълно подготвени за процеса, CIGNA заяви, че пациентите трябва да планират редовни контролни прегледи; да сте наясно с ИТМ; следете кръвното налягане; упражнение; и да се възползвате изцяло от превантивните услуги, като скрининг за затлъстяване, консултации и програми за профилактика на диабета, които се предлагат без допълнителни разходи.

Когато се изисква бариатрична хирургия и е медицинско необходима, клиентите трябва да се консултират с документи за покритие, да се обадят на своя превозвач или да работят чрез своя лекар, за да проверят покритието и всички ограничения, преди да продължат операцията.

В момента са обхванати всички основани на доказателства, медицински необходими бариатрични подходи, както е определено в публикуваната Политика за покритие на CIGNA. CIGNA заяви, че има широк набор от процедури. Това гарантира, че клиентите с покритие имат достъп до най-подходящия подход за бариатрична хирургия, специфичен за тяхното състояние и нужди.

Medicare обхваща ли бариатрична хирургия?

Medicare обхваща някои операции за отслабване, включително лапароскопска хирургична лента и гастичен байпас.

Трябва да отговаряте на изискванията и се смята за тежко затлъстяване. Вие и Вашият лекар трябва да получите предварително одобрение за операция за отслабване.

Подобно на други застрахователи, Medicare вероятно ще изисква ИТМ от поне 35, теглото ви също трябва да причинява сериозни здравословни проблеми и от години се опитвате да отслабнете чрез диета и упражнения.

Колко време отнема на Medicaid, за да одобри операция за отслабване?

Medicaid също позволява операции за отслабване, ако отговаряте на критериите, но последните проучвания показват, че одобрението отнема повече време.

Обикновено застрахователите отнемат един месец, за да одобрят операции за отслабване. Времето за изчакване за одобрение на Medicaid обаче може да отнеме пет месеца или повече. През това време Medicaid ще прегледа вашите записи и данни от Вашия лекар, преди да вземе решение.

Какво да направите, ако получите отказ за бариатрична хирургия

Дори ако вашата политика обхваща покритие на бариатрична хирургия, подгответе се за евентуално дълъг процес на искове. В най-добрия случай ще ви трябват купчини документация, за да покажете, че операцията е медицинско необходима за вас.

Или може да срещнете големи препятствия. За CIGNA основната причина за откази е, че застрахователят не вярва, че членът отговаря на необходимите критерии. В други случаи работодателят може да не включва бариатрична хирургия в плана си.

Ако вашият план не изключва покритие и сте отказани, обжалвайте го. Вероятно ще се наложи да предоставите допълнителна документация за вашата нужда от операцията, както е необходимо от медицинска гледна точка.

Всички планове за здравно осигуряване трябва да имат ясен процес на обжалване. Разберете какво е и следвайте указанията. Възможно е да имате само ограничен период от датата, на която ви е било отказано или е била в ход процедурата за подаване на жалба, вероятно само 60 дни. В зависимост от процедурата на вашия план, може да се наложи да започнете с оплакване по телефона и след това да преминете към писмена жалба.

CIGNA заяви, че ако клиентът има покритие, но медицинската необходимост не е изпълнена и е издаден отказ, обжалването за медицинска необходимост е достъпно за члена или доставчика. В писмото за отказ ще се предоставят информация за контакт и инструкции за иницииране на обжалване.

Ако мислите за обжалване:

  • Добро място за начало е отделът за човешки ресурси на вашата компания, ако застраховката ви е чрез вашия работодател. HR може да провери дали полицата действително покрива операцията и може да се свърже със застрахователната компания.
  • Ако приключите с обжалването, говорете с вашия лекар и съберете всякаква информация, която ще ви помогне в случая. Например, попитайте Вашия лекар за писмо за това защо е необходима операцията. Някои бариатрични хирурзи дори разполагат с "апелативни експерти" на персонала, който има опит в изплащането на искове след отказ. Съберете всички медицински записи, които могат да помогнат. Помислете за медицинската история на вашето семейство.
  • Изгответе писмо, фокусирано върху решението и защо застрахователят трябва да преразгледа. Дръжте го на фактите. Не влизайте в никакви емоционални причини, поради които застрахователят трябва да одобри.
  • Съхранявайте щателни записи на Вашия контакт със застрахователя и Вашата жалба.
  • Ако бъде отказано отново, вижте дали има втори процес за обжалване или външно обжалване.
  • Ако все пак получите отказ, свържете се с вашия държавен департамент по застраховане. В отделите работят служители, които помагат на потребителите с откази.

Ако сте опитали всичко и все още получавате отказ, има няколко други опции:

  1. Ако вашият план за HMO не обхваща операция за затлъстяване, преминете към план за PPO при отворено записване, ако планът за PPO го покрива.
  2. Променете плана на съпруга си, ако той осигурява покритие.
  3. Намерете нова работа. Някои големи работодатели обхващат операциите за отслабване като ангажимент към здравето на служителите.
  4. Помислете за плащане от джоба и попитайте кабинета на вашия хирург за плановете за плащане. Според ASMBS има и налични заеми.

Перуджини имаше няколко съвета за онези, които са на оградата.

"Бариатричната хирургия е мощен инструмент. Най-големият съвет, който мога да дам, е, че дългосрочният успех се дължи на здравословни навици. Всички ние трябва да използваме здравословни навици. Това важи за пациентите и практикуващите, които работят в центъра за тежести. Трябва да планираме добре да ядем често хранене. Трябва да ядем качествена храна. Трябва да сме активни.

„Въпреки това чувствам, че най-важното за превръщането на здравословните навици в трайна част от живота ни е, че те трябва да се чувстват добре. Ние като хора не се справяме добре с лишенията. Трябва да можем да се наслаждаваме на храната си. Упражнението трябва да бъде преживяване, което ни кара да се чувстваме добре и което очакваме с нетърпение. И ако и когато животът ни създава особено стресиращи предизвикателства, помага да имаме система за подкрепа, на която да разчитаме “, каза той.

Всички права запазени

Insure.com е част от семейството на Insurance.com

Отказ от отговорност: Продуктите и услугите, които се появяват в раздела за реклама на този уебсайт на тази страница, се предлагат от компании, от които QuinStreet може да получи обезщетение. Компенсацията може да повлияе там, където се появяват, включително реда, в който се появяват. Този уебсайт не включва всички налични продукти и услуги, нито всички компании, които ги предлагат.