В ролята си на първичен лекар за някои жени, акушер-гинеколозите трябва да са наясно с патофизиологията, управлението и профилактиката на уролитиазата, за да осигурят бързо и подходящо лечение.

obgyn

Ключови точки

Болестта на камъните засяга хората от древността. Камъни в бъбреците са открити в 7000-годишна египетска мумия. 1 Общите разходи за уролитиаза в Съединените щати се изчисляват на 2,1 милиарда щатски долара годишно 2 и като се има предвид нарастването на разпространението с 37% за 18 години (1976-1980 до 1988-1994), е ясно, че уролитиазата остава важно обществено здраве загриженост със значителни икономически въздействия и въздействия върху качеството на живот. 3 За съжаление не само каменната болест става все по-често срещана, но тя се увеличава по-бързо при жените, отколкото при мъжете. Едно скорошно проучване документира, че съотношението мъже-жени към честотата на уролитиаза намалява от 1,4 през 1992 г. на 1,0 през 2008 г. 4

Въпреки че причината за тези тенденции е неясна, няколко хипотези могат да обяснят абсолютното и относително увеличение на уролитиазата при жените. Една хипотеза отдава увеличението на факторите на обществото и начина на живот, включително равенството между половете в работната сила; повишена спортна активност с риск от дехидратация; промени в диетата като диети с високо съдържание на мазнини и протеини, увеличен прием на безалкохолни напитки и увеличен прием на натрий от консумирана преработена, консервирана и бърза храна; и нарастващи нива на затлъстяване и метаболитен синдром. 5-7 Други изследователи предполагат екологични и географски фактори, като теоретизират, че глобалното затопляне и по-високата гъстота на населението в горещи, слънчеви и сухи райони са причина за нарастването на честотата. 8,9 Други цитират застаряващото население, променящото се отношение към здравеопазването и засилената диагностика и лечение на асимптоматични камъни поради нарастващото използване на изображения в напречно сечение. 3 Най-вероятно е етиологията на уролитиазата да е многофакторна.

Като се има предвид нарастващият риск от уролитиаза при жените и уникалните съображения за лечение на камъни по време на бременност, акушер-гинеколозите трябва да имат поне основно разбиране за управлението на това състояние. Тази статия разглежда патофизиологията, лечението и профилактиката на уролитиазата.

Роля на калция

Калциевите камъни, образувани от калциев оксалат или калциев фосфат, представляват 70% от случаите. 10 Хиперкалциурията е най-честата находка при 24-часовото събиране на урина при лица, склонни към образуване на калциеви камъни. 11 Това откритие може да се дължи на хиперпаратиреоидизъм, повишена чревна абсорбция и нарушена реабсорбция на бъбреците.

Жените с уролитиаза са почти пет пъти по-склонни от мъжете да имат хиперпаратиреоидизъм. 12 Калциевата хомеостаза се поддържа от паратиреоидния хормон (PTH), чието освобождаване се стимулира от ниските серумни нива на калций. PTH увеличава превръщането на 25-хидроксивитамин D3 [25 (OH) D3] в 1,25-дихидроксивитамин D3 [1,25 (OH) 2 D3] в бъбреците. Активният витамин D, 1,25 (OH) 2 D3, след това стимулира абсорбцията на калций и фосфат от чревния тракт. В допълнение, PTH стимулира остеокластите да абсорбират костите, като по този начин увеличава серумните концентрации на калций и фосфат. В бъбреците PTH стимулира реабсорбцията на калций и намалява реабсорбцията на фосфат, като по този начин увеличава серумния калций, докато намалява серумния фосфат. 11.

Въпреки че рискът от уролитиаза не се увеличава по време на бременност, хиперкалциурия е налице поради повишена скорост на гломерулна филтрация (GFR) на калций в допълнение към плацентарното производство на 1,25 (OH) 2 D3. Освен това бременните жени имат повишени нива на пикочна киселина и натрий в урината поради физиологично повишен GFR, което прави хетерогенната нуклеация по-вероятна. Тези промени, благоприятстващи образуването на камъни, се компенсират от увеличеното производство на инхибитори като цитрат, магнезий и гликопротеини, като по този начин се запазва същият риск като при небременните жени. 11,13

Хиперкалциемия може да възникне при небременни индивиди в резултат на злокачествено заболяване, саркоидоза, тиреотоксикоза, токсичност на витамин D и първичен хиперпаратиреоидизъм. Ракът на белите дробове и гърдата е отговорен за приблизително 60% от свързаната с злокачествено заболяване хиперкалциемия поради свързания с PTH протеин. 11 Проучване на 38 пациенти с хиперкалциемия на рак показа, че 30 пациенти са имали повишени плазмени концентрации на свързан с PTH протеин. 14 Обикновено хиперкалциемията, придружаваща тези патологични промени, увеличава риска от уролитиаза.

Роля на хормоните

Предполага се, че естрогенът осигурява защитен ефект за жените чрез инхибиране на реабсорбцията на костите и намаляване на калциурията чрез засилване на реабсорбцията на бъбреците в калций. Ретроспективно проучване отбелязва намалени 24-часови нива на калций в урината при постменопаузална естрогенна терапия 15; обаче, голямо, многоинституционално, рандомизирано проучване (преглед на данните от Инициативата за здраве на жените) показва 20% повишен риск от нефролитиаза при жени, получаващи естрогенна терапия след менопауза. 16 Не е доказано, че естроген плюс прогестерон оказва влияние върху намаляващия риск от камъни в това проучване; тези хормони обаче могат да улеснят преминаването на камъни.

Прогестеронът причинява релаксация на гладката мускулатура на уретера, която заедно с дисталната компресия, причинена от гравидната матка, създава хидроуретера, често срещан при бременни жени. 13 Има някои доказателства, че този хидроуретер улеснява преминаването на камъни; честота на спонтанно преминаване от 81% се наблюдава при бременни жени в сравнение с едва 47% при небременни жени. 13,17,18 Разумно е да се отбележи, че въпреки че уролитиазата не влияе на перинаталните резултати, уролитиазата при бременни жени е свързана с повишен процент на усложнения, включително повтарящи се аборти, хипертония, гестационен диабет и раждане със секцио. 13

Роля на оксалат

Повишен оксалат в урината може да се наблюдава при първична хипероксалурия, причинена от нарушения на биосинтетичните пътища; или ентерична хипероксалурия, която се появява при пациенти с възпалително заболяване на червата или след резекция на червата. Нарушеното усвояване на мастни киселини води до осапуняване на мастните киселини с калций и магнезий. Следователно са налични по-малко калций и магнезий за свързване на оксалат в червата, което води до повишена абсорбция на чревния оксалат и последваща хипероксалурия. 11 Жените, претърпели стомашна байпас на Roux-en-Y, имат повишен риск от образуване на камъни на 3 месеца поради ниския обем урина (100%) 19 и дългосрочния риск от de novo хипероксалурия (52%) и хипоцитратурия (38 %) на 2 години. 20 Друг механизъм на повишен оксалат в урината е прекомерният прием на витамин С, което води до метаболизъм на аскорбинова киселина (витамин С) в оксалова киселина. 11.

Други причини за уролитиаза

Цистинурията се причинява от генетичен дефект, който уврежда чревния и бъбречния тубулен транспорт на двуосновни аминокиселини. 11 Цистеинът е двуосновна аминокиселина, която е слабо разтворима и дори малки повишения водят до неразрешими цистеинови камъни.

Подагричната диатеза се характеризира с идиопатично ниско рН на урината, което предразполага пациента към образуване на пикочна киселина и калциеви камъни. При рН по-малко от 5, дори умерените количества пикочна киселина са неразтворими и пикочната киселина и калциевите камъни се образуват върху нида, създаден чрез кристализация на пикочната киселина. Хиперурикозурията може да бъде причинена от излишък на диетилен пурин или свръхпроизводство на пикочна киселина. 11.

PH на урината над 6,5 предразполага към калциево-фосфатни калкули. 11,21 Важна причина за високо рН на урината е бъбречната тубулна ацидоза тип 1, която може да бъде свързана с камъни в бъбреците (най-често калциево-фосфатни камъни) при до 70% от хората. По-специално жените са предразположени към бъбречна тубулна ацидоза, което представлява 80% от всички случаи. 21 Киселинно-алкалният статус също е най-важният определящ фактор за екскрецията на цитрат с урината, важен инхибитор на образуването на камъни. 11.

Находки, подобни на бъбречната тубуларна ацидоза тип 1, се наблюдават при пациенти, приемащи топирамат или зонисамид, две лекарства, често предписвани при мигрена, хронична болка и разстройства на гърчовете. 11,22 Пациентите, приемащи топирамат, имат 2 до 4 пъти повишен риск от зъбен камък поради значително, дозозависимо намаляване на екскрецията на цитрат в урината, което увеличава риска от образуване на камъни поради инхибиране на карбоанхидразата, причиняващо метаболитна ацидоза рН на урината и ниски нива на цитрат в урината. 22.

Жените могат да имат повишен риск от медуларен гъбен бъбрек, бъбречна малформация, свързана с нефрокалциноза, повтаряща се калциева уролитиаза и дистална бъбречна тубулна ацидоза. В едно проучване жените представляват по-голямата част (70%) от 97 пациенти с медуларен гъбен бъбрек, които имат допълнителни рискови фактори за камъни. 23.

В допълнение към метаболитните рискови фактори, жените са два пъти по-склонни от мъжете да имат камъни, свързани с инфекция, поради повишен риск от повтарящи се инфекции на пикочните пътища. Камъните, свързани с инфекцията, които са съставени или от струвит (т.е. магнезиев амониев фосфат) или от карбонатен апатит, представляват 5% до 15% от всички камъни и са свързани с бактерии, разделящи уреазата като Proteus, Pseudomonas и Klebsiella. 11.