Науката за метаболитните промени при възстановяване на анорексия: съвременни открития.

Публикувано на 30 март 2016 г.

Повечето хора, включително и аз, вероятно не знаят огромно количество за човешкия метаболизъм, освен факта, че това е набор от химични реакции, чрез които храната се превръща в енергия и в градивни елементи за нови клетки. Това, за което повечето хора се интересуват, не е сложният начин, по който метаболизмът „позволява на организмите да растат и се възпроизвеждат, поддържат структурите си и реагират на средата си“ (Уикипедия), а главно скоростта, с която се случват всички тези неща —Или „скорост на метаболизма“: когато Google „метаболизъм“, Wikipedia излиза на първо място, но второто попадение е страницата на NHS на Обединеното кралство „Как мога да ускоря метаболизма си, за да отслабна?“ (Спойлер предупреждение: не можете ).

Тук се появява връзката с хранителните разстройства. Публикацията ми през 2014 г. на тема „Възстановяване от анорексия: Защо правилата * важат * за вас“, беше подтикната от много коментари и въпроси от читатели, които ясно показаха колко широко разпространени и дълбоки са -седящ е анорексичният страх, че възстановяването няма да се получи както би трябвало за мен, дори ако може и за всички останали. Един от класическите примери за този страх е този, който цитирах там: „Тъй като бях толкова болен от толкова време, разруших метаболизма си и той никога няма да се нормализира“. Обратната страна на нездравословната, но сега широко разпространена вяра във възможността за „ускоряване на метаболизма ви“ за отслабване е убеждението, че нищо, което правите сега, никога не може да поправи миналите неправди, нанесени на тялото ви. Едното отношение преувеличава податливостта на метаболизма, другото го подценява.

Важно е да разберем тези факти, вместо да разчитаме на частична или дезинформация, тъй като реакцията на метаболизма на организма към възстановяване на теглото след анорексия е от решаващо значение, когато става въпрос за приемане на необходимостта от възстановяване на теглото и приемане, че неговите „опасности“ са по-малко, отколкото анорексичният ум може да се страхува. И така, как всъщност се променя метаболизмът - или по-точно скоростта на метаболизма - при хранене? Това е въпрос, който ме притеснява от известно време и който съм отложил да се справя, поради обема на изследванията, необходими за правилния отговор. Но тук става. Това ще отнеме известно време - наистина, аз реших да разделя материала на две публикации, за да стане малко по-управляем - но търпете ме.

процент

Нека започнем с това, което се случва, когато се гладувате, и след това преминете към процеса на възстановяване. Добре установено е, че като адаптивен отговор на намалената наличност на храна, се намалява основният метаболизъм в организма, за да се намали негативното въздействие на недохранването и е лесно да се види еволюционната причина, поради която това се случва. Преходът от отговор към краткосрочно гладуване към адаптиране към продължително полугладуване може да не се случи веднага (вижте публикацията ми за периодично гладуване и Wang et al., 2006), но в дългосрочен план този енергоспестяващ механизъм е предсказуем и стабилен (вж. фигура 1). Както се изразиха Keesey and Hirvonen (1997):

когато настъпи загуба на тегло, метаболизмът в покой намалява с количество, значително надвишаващо очакваното от загубата в метаболитно активната тъкан […]. Намаляването на енергийните разходи в покой, непропорционално по-голямо от свързаната загуба на телесна маса, показва, че е необходимо по-малко енергия за поддържане на грам тъкан при индивид, който има намалено тегло, а не при нормално поддържано телесно тегло.

Тази метаболитна промяна има познатите симптоми, които бихме очаквали: липса на енергия, ниско кръвно налягане, чувствителност към студ и т.н. Въпросът е какво се случва, когато храната започне да бъде по-свободно достъпна отново? Колко бързо тялото започва да ускорява метаболизма отново, за да възстанови тялото си до оптимално функциониране, и доколко играе нещата в безопасност, в случай че наличността на енергия отново спадне?

Този въпрос е особено спешен, когато става въпрос за по-късните етапи на възстановяване на теглото. Всеки приема, че възстановяването трябва да продължи с някакво „минимално здравословно“ тегло, въпреки че определенията за това ниво варират между ИТМ от около 18 и 20. Но идеята, че може да е важно да се позволи възстановяването да продължи и след този вид, е по-скоро спорен - както сред самите страдащи (всяко влакно на анорексичния начин на мислене крещи, че на всяка цена трябва да се избягва грам повече от „минимално здравословно“), и, което е по-изненадващо, в клиничната литература.

От моя собствен опит, заедно с анекдотичните доказателства, които идват от вас, моите читатели на блогове и от четенето ми около изследванията на анорексията и храненето, преди време стигнах до извода, че общата „минимално здравословна“ цел, например, ИТМ от 20 (за кавказки популации) всъщност изобщо не е здравословна цел, тъй като в по-голямата част от случаите не позволява връщане към обичайните хранителни навици, намаляване на екстремния глад, който обикновено съпътства възстановяването на теглото, или пълно нормализиране на скоростта на метаболизма. В публикацията си за „Как и защо да не спрем наполовина“ при възстановяване, например отбелязах, че „метаболизмът ви няма да се нормализира, докато не достигнете естественото си телесно тегло“. Също така обясних (цитирайки доказателства от Dulloo et al., 1997) защо разликата в скоростта на възстановяване на мазнините и обезмаслената маса правят временен превишение над дългосрочното стабилно телесно тегло, което вероятно е необходимо за пълно възстановяване. Също така се позовах на насоките, изложени от блогъра на ED и защитника на пациентите Gwnyeth Olywn, който в публикацията си на тема „Фази на възстановяване от рестриктивно хранително разстройство“ казва по подобен начин, че:

След като тялото ви достигне собствената си зададена точка за оптимално тегло (и само тялото ви решава какво е това), то просто спира да наддава и започва да поддържа оптималната зададена точка, която е достигнало. Прави това безпроблемно, защото скоростта на метаболизма се връща обратно в оптималния диапазон по същото време и биологичните функции, които са били в режим на задържане, отново са в ред.

Важното последствие от това е, че човек може да поддържа здравословно тегло при същия енергиен прием като поддържаното възстановяване на теглото до този момент. В друга публикация, „Имам нужда от колко калории ?!“, Олиун добавя малко повече подробности, очертавайки три етапа на възстановяване:

  1. Запазете всичко потиснато и вземете енергията, за да се справите с изоставането на клетъчния ремонт (което първоначално води до подуване на корема и задържане на вода) и почистете останалите в мастните депа (обикновено непропорционално около средата, за да изолирате жизненоважни органи);
  2. Ако приемем, че все още има достатъчно енергия, решете дългосрочни проблеми с възстановяването (костна плътност и др.) И започнете да увеличавате метаболизма и да връщате биологичните функции онлайн;
  3. Ако приемем, че адекватната енергия продължава да постъпва ежедневно, след това задействайте нормалната невроендокринна система обратно към нормалното и оставете скоростта на метаболизма също да се нормализира.

След като постигнете оптималното зададено тегло на тялото си, тогава метаболизмът се нормализира и това означава, че допълнителната енергия, която сте приемали за наддаване на тегло и възстановяване, сега отива към обичайните ежедневни функции, които изобщо не се случват от в момента, в който за първи път сте ограничили калориите (когато това е било).

Печелите с минималните ориентировъчни калории + [минимум 2500, 3000 или 3500 ккал на ден, в зависимост от пола, височината и нивата на активност] и след това поддържате почти близо до същото количество. Шокиращо, но вярно.

Ето защо се предполага, че скоростта на метаболизма се увеличава до известна степен в ранните до средните етапи на възстановяване, преди да се нормализира след достигане на „оптималната зададена точка“, което означава, че приемът на диета не трябва да се променя от възстановяване на теглото към поддържане на теглото фази. Не са предоставени обаче научни или други доказателства в подкрепа на тези твърдения. Други полезни публикации по този въпрос в Science of EDs, EDBites и Barbells and Beakers предлагат бърза анкета на някои съответни изследвания, но не разглеждат директно въпроса кога се случва пълната метаболитна нормализация. Затова си помислих, че е по-добре да имам правилен външен вид.

Съществуват три компонента на общите енергийни разходи: енергийните разходи в покой (REE), които представляват около 60% от общите разходи; диета-индуцирана термогенеза (DIT), около 10%; и физическа активност, средно около 30% (Golden and Meyer, 2004). Основните енергийни разходи (BEE, наричани още базален метаболизъм, BMR) и енергийните разходи в покой са това, върху което ще се спра в тази публикация. Двата термина често се използват синонимно, но ограниченията са по-строги за BMR, който обикновено се измерва легнал, след сън на гладно през нощта, в контролирана от температура, светлина и влажност среда, докато за REE стойността включва приблизителна оценка дневни нужди за лека физическа активност и храносмилане. Стойностите се изчисляват чрез измерване на потреблението на кислород и производството на въглероден диоксид, като се използват редица прогнозни уравнения за оценка на енергийните разходи. (В по-ранни проучвания или проучвания, при които диетата на участниците е известна и фиксирана, се измерва само консумацията на кислород; вж. Speakman, 2013 относно методологичните съображения около измерването). Освен доброволното физическо упражнение, BMR представлява най-големият фактор, определящ хранителните изисквания при условия на полугладуване (Keys et al., 1950, стр. 303).

Това проучване е необичайно, тъй като включва проследяваща фаза известно време след края на основното проучване, така че можем да разкажем нещо за резултатите на хората извън краткосрочното наддаване на тегло. При едногодишно проследяване 18 участници са изпълнили критериите за възстановяване, определени като „стабилен и нормален ИТМ (> 18,5), нормален EI [енергиен прием] (> 1,5 × REE), изчезване на страх от ядене и от напълняване и нормално хранително поведение при едногодишно посещение, без рецидив през предходните 2 месеца. '. Тези хора са имали съотношение на REE към маса без мазнини, което „не се различава съществено от това, получено при здравите жени, съответстващи на възрастта“ (134 ± 16 kJ срещу 131 ± 15 kJ на kg безмаслена маса на ден). Междувременно сред тези с поразително лош резултат след една година съотношението на РЗЕ към обезмаслена маса е по-високо, отколкото при онези, които са се възстановили, може би поради фактори като продължаваща повишена тревожност и нива на упражнения.

Друго по-ранно проучване установява подобно бързо нарастване на метаболизма в началните етапи на възстановяване на теглото. Schebendach и колеги (1997) измерват РЕЕ на гладно и след прандиал при 50 хоспитализирани пациенти с анорексия (със средна възраст 16,3 и средно 71,6% от цифрата на „идеалното телесно тегло“, изчислена от медианите в САЩ). В рамките на две седмици РЕЕ на гладно се увеличава от 72% на 83,2% от предвидените нива, като се увеличава допълнително до 90,1% и след това 94,1% през седмици 4 и 6 съответно. Въпреки това, телесното тегло на участниците в този момент не се съобщава, освен да се каже, че „степента на наддаване на тегло варира сред пациентите“ (стр. 114) и с известни съмнения относно спазването на диетата.

Част от повишената енергийна нужда може да се дължи на превръщането на енергията в топлина, особено през нощта (оттук и честото явление на нощно изпотяване по време на възстановяване) (Marzola et al., 2013). Marzola и колеги (цитирайки Weltzin et al., 1991, по-горе) отбелязват, че енергийните нужди са склонни да се нормализират в рамките на 3 до 6 месеца, което означава, че „За да получат най-добрия шанс за дългосрочно възстановяване на теглото, пациентите с АН трябва продължават с план за лечение с повишен калориен прием “. Тяхната препоръка е, че след началната фаза на клинична стабилизация амбулаторните пациенти ще се нуждаят от около 500 kcal над количеството, необходимо за поддръжка, и че това количество ще трябва да се увеличава периодично, за да продължи поддържането на наддаване на тегло, като някои хора се нуждаят от 4000 или 5000 kcal ден. Физическите упражнения могат да добавят огромна допълнителна тежест, способна да увеличи енергийните нужди почти три пъти - например от 4000 до 12 000 ккал, за да си възвърне 1 кг (Kaye et al., 1988; вж. Също Zipfel et al., 2013).

В дългосрочен план изглежда, че всички метаболитни промени са напълно обратими: Dellava и колеги (2009) не откриват значителни разлики между здравите контроли и група от 16 жени, напълно възстановени (за средно 6,4 години) от анорексия - дефинирано пълно възстановяване като с ИТМ над 18,5, липса на преяждане и прочистване или друго хранително разстройство и упражнения, които не надвишават американските насоки. Бяха взети мерки както за телесния състав (напр. Процент и местоположение на телесните мазнини), така и за РЗЕ, а единственият фактор, който имаше някакво значение за последната, беше количеството телесна маса без мазнини. Единствената разлика между двете групи е по-високата степен на окисляване на мазнините (разграждане на мастните молекули за гориво) при възстановените жени, може би поради прекаленото физическо натоварване в миналото или неизследваните хранителни разлики.

И така, ние знаем, че BMR или REE намалява полугладуването, знаем, че се увеличава отново по време на хранене и знаем, че при напълно възстановени индивиди се връща горе-долу към нормалното, но все още не сме видели подробни доказателства за естеството на метаболитните промени, които се случват по време на по-късните фази на възстановяване на теглото, или дали има нещо, което да се научи за скоростта на метаболизма, което може да е от значение за влизането в тази „напълно възстановена“ скоба на първо място.

Един от основните проблеми тук е методологичният. Много проучвания се прекратяват много преди всичко, което реално бихме могли да помислим за пълно възстановяване. Проучване от 1993 г. на Krahn и колеги, например, установява REE от 123% от очакваните нормални нива във финалната фаза на поддържане на теглото. Но не са дадени цифри за окончателния ИТМ на участниците. Третата и последна фаза на подхранване приключва след достигане на целевото тегло (в рамките на 10% от идеалното тегло, изчислено отново с помощта на американски медиани) и след това е последвано от драстично намаляване на енергийния прием от 3600 ккал/ден до едва 1800 . Всеки, който направи това в реалния свят, би се настроил перфектно за рецидив, което, предполагам, е точно това, което се е случило с много от тези участници. Но тук не се съобщава нищо след деня на изписване - за 6 от 10 пациенти, които действително са стигнали до края на проучването.

Дори и в малкото проучвания, които обхващат „пълно възстановяване“ (Van Wymelbeke et al., 2004; Dellava et al., 2009), квалифициращият ИТМ обикновено е поразително нисък (и в двете проучвания минимумът е 18,5, въпреки че действителният средните стойности са съответно 20,3 ± 1,6 и 21,9 ± 2,2). В изследването на Ван Вимелбеке и колегите, както често се случва, не се предоставят подробности за това как се оценяват хранителните поведения и нагласи, нито се споменават нива на упражнения; докато в Делава и колегите упражненията бяха оценени накратко, но изобщо не беше направена оценка на отношението към храната, формата или телесното тегло - нито при възстановената, нито при контролната група. Поради това е трудно да се разбере дали и до каква степен разстройствата на нагласите и поведението могат да окажат въздействие върху физиологията, активността и приема при тези жени, което прави метаболитните резултати по-малко значими, отколкото биха могли да бъдат.

Накратко, нито едно от клиничните проучвания не успях да намеря доклади достатъчно подробно и продължава интервенцията достатъчно дълго, за да можем да преценим с увереност какви са ефектите от възстановяването на пълното тегло, предизвикано от приема на храна това надхвърля повече или по-малко произволно наложени клинични граници. Това наистина има значение, тъй като честотата на отпадане (Fassino et al., 2009) и рецидив (Steinhausen, 2002) сред участниците в клинични проучвания за хранителни разстройства са високи и една от ослепително очевидните причини за това, което озадачаващо Изглежда, че клиницистите и изследователите пренебрегват или решават да игнорират, че „възстановяването на теглото“ е спряно на много по-ниско ниво, отколкото има смисъл. (Може би ще превърна това в тема на бъдеща публикация.) Какво ще стане, ако оставим настрана страха си от наднормено тегло и усилията си, насочени към целта, да обявим възможно най-много хора за освободени и разправени? Какво се случва, ако позволим възстановяването да премине отвъд клиничните минимуми и преброените калории до нещо, което по-убедително наподобява пълно здраве?

Прочетете следващата ми публикация, за да разберете!

Agüera, Z., Romero, X., Arcelus, J., Sánchez, I., Riesco, N., Jiménez-Murcia, S.,. и Tárrega, S. (2015). Промени в телесния състав при анорексия нервоза: Предиктори за възстановяване и изход от лечението. PloS One, 10 (11), e0143012. Пълен текст тук.

Dellava, J. E., Policastro, P. и Hoffman, D.J. (2009). Енергиен метаболизъм и телесен състав при дългосрочно възстановяване от нервна анорексия. Международен вестник за хранителни разстройства, 42 (5), 415-421. Резюме тук.

Dulloo, A.G., Jacquet, J. и Girardier, L. (1997). След гладна хиперфагия и превишаване на телесните мазнини при хората: роля за сигнали за обратна връзка от постни и мастни тъкани. Американският вестник за клинично хранене, 65 (3), 717-723. Резюме тук.

Fassino, S., Pierò, A., Tomba, E. и Abbate-Daga, G. (2009). Фактори, свързани с отпадането от лечение на хранителни разстройства: изчерпателен преглед на литературата. BMC Psychiatry, 9 (1), 67. Пълен текст тук.

Golden, N.Η., и Meyer, W. (2004). Хранителна рехабилитация на анорексия нервоза. Цели и опасности. Международен вестник за юношеска медицина и здраве, 16 (2), 131-144. Преглед с 1 страница тук.