Л. Джон Хофер

Брус Р. Бистриан

Резюме

Оптималната хранителна подкрепа при критично заболяване остава противоречива. Неотдавнашен преглед на хранителните интервенции в интензивното отделение заключи, че малко от тях са подобрили клиничните резултати. Според нас е сериозен недостатък на тези проучвания, че те са се фокусирали върху калориите, като далеч не отговарят на настоящите препоръки за осигуряване на протеини. Добре проектирани клинични проучвания, които осигуряват достатъчно осигуряване на протеини, са спешно необходими, ако искаме да подобрим качеството на хранителната подкрепа в отделението за интензивно лечение.

най-добрата

Каква хранителна подкрепа е най-добра за критично болни пациенти? Наскоро публикувана прегледна статия (1) предоставя полезен анализ на този важен въпрос. Тази статия анализира стари и скорошни висококачествени рандомизирани клинични проучвания (RCT) на различни хранителни интервенции в интензивното отделение с цел да отговори на няколко конкретни въпроса за ползите от хранителната подкрепа. Тъй като почти нито една от новите интервенции не демонстрира важни клинични ползи, заключенията бяха скромни и много ограничени, а именно, че обичайната в момента практика на хипокалорично ентерално хранене е подходяща за до 7 дни при пациенти, които са добре хранени по време на приема. към интензивно отделение. Също така беше направено заключението, че за разлика от това, което беше посочено от по-ранни РКИ, при които прекомерното осигуряване на калории предизвиква тежка хипергликемия, съвременното нискокалорично парентерално хранене (PN) изглежда не увеличава риска от инфекции (1).

Според нас това са валидни заключения относно използваните в момента хранителни режими при добре хранени пациенти, но те оставят множество важни въпроси без отговор.

Въпросът, който бихме искали да повдигнем относно този преглед, е свързан с валидността на RCT, на които се основават неговите заключения. Целта на медицината, основана на доказателства, е да насочва дизайна, провеждането и интерпретацията на клиничните изпитвания с минимални пристрастия, така че прегледът правилно е разгледал въпросите за вътрешната валидност, определени от подробности за дизайна и поведението, като рандомизация, заслепяване и намерение -за лечение на анализ.

Но трябва да се установи и по-фундаментален вид валидност при проектирането и интерпретирането на клинични изпитвания, а именно физиологичната стабилност и правдоподобността на терапевтичната хипотеза, която RCT тества. Всички терапевтични изпитвания - особено хранителните, поради тяхното разнообразие и сложност - трябва да се основават на физиологично здрави предпоставки (2,3). Терапиите, при които липсва биологично стабилна предпоставка (хомеопатия, пускане на кръв за лечение на треска или инжекции с витамин В12 за лечение на анемия с дефицит на желязо, идват на ум като примери), трябва да се разглеждат скептично. Как може да се определи кои кандидат-хранителни терапии са достатъчно правдоподобни, за да оправдаят усилията и разходите за голям, висококачествен RCT? Чрез овладяване на основните физиологични принципи и преглед на всички налични научни доказателства, свързани с него. Изборът и анализът на основни и не-РКИ клинични доказателства трябва да бъде толкова обективен и безпристрастен, колкото изборът на кои РКИ да се включи в систематичен преглед или мета-анализ. Трябва да се разбира, че доказателствата за бране на череши - включително основни и не-RCT клинични доказателства - които подкрепят предпочитана хипотеза, като същевременно умишлено игнорират доказателства, които противоречат на това, нарушават научните правила.

Терапевтичната хипотеза, тествана от RCT, анализирани в този преглед, е, че калориите са основният макроелемент при критично заболяване. Авторите на рецензията обясняват защо смятат тази хипотеза за биологично правдоподобна. Невъзможността да се осигурят калории може да доведе до кумулативен калориен дефицит, който допринася за загуба на скелетни мускули и свързаните с това неблагоприятни последици - и тъй като мускулната атрофия се появява изключително бързо при критично протеиново-катаболно заболяване, може да бъде особено важно да се осигурят калории в тази ситуация. На второ място, голям брой наблюдателни проучвания свързват по-лоши клинични резултати с по-недостатъчно осигуряване на калории. Тъй като причинно-следственото заключение е съмнително при наблюдателни проучвания, проспективните РКИ са необходими, за да се провери хипотезата „недостатъчно калории“.

Според нас тази хипотеза е крайно неправдоподобна. Макар да е вярно, че високата степен на осигуряване на калории (без протеини) може временно да смекчи загубата на скелетни протеини, но това става за сметка на загубата на висцерален протеин и нарушен имунитет; всъщност съществуващите биологични данни сочат доста силно, че високоенергийното, недостиг на протеини хранене е вредно (4-6).

По-скоро бяха публикувани огромно количество основни и клинични данни от изследванията, които като цяло осигуряват солидна подкрепа за твърдението, че макронутриентът, който най-много липсва при критично заболяване - и чието предоставяне най-вероятно ще бъде от полза - е протеинът . Достатъчното количество екзогенни протеини смекчава атрофията на скелетните мускули и доставя аминокиселини за синтеза на протеини, участващи в зарастването на рани и имунната функция (7). Именно поради тези натрупани доказателства, всички насоки за хранителни грижи при критично заболяване препоръчват ниво на осигуряване на протеини или аминокиселини, което е много по-високо от дневните нужди на здравия човек. Здравият възрастен изисква 0,8 g висококачествен протеин/kg на ден, докато най-честата препоръка за осигуряване на протеини при критично заболяване е 1,5 g/kg/ден (7). Всъщност обширните метаболитни данни (и някои доказателства от клинични проучвания) предполагат, че ранното осигуряване на 1,5-2,5 g протеин/kg на ден може да бъде оптимално при критично заболяване (3,7). Дори само около 84 g протеин/ден (1,2 g/kg) може да бъде достатъчно за подобряване на някои клинични резултати (8).

Осигуряването на калории, по-голямо от около 50% от измерения енергиен разход, води до съвсем незначителни по-нататъшни подобрения в азотния баланс (9), особено при критични заболявания (10-12). Проблемът с насочването към 100% от енергийните разходи е рискът от непреднамерено прехранване с енергия с малка или никаква компенсираща полза. Минималното количество енергия може да е важно при критично заболяване, но е малко вероятно да надхвърли 50% до 70% от енергийните разходи, стига да се увеличи осигуряването на протеини, за да компенсира лекото увреждане на задържането на протеини, индуцирано от хипокалоричното състояние (3, 7).

Най-честият аргумент, използван за оправдаване на хипотезата за „недостатъчно калории“ - заявена отново в неотдавнашния преглед - е, че наблюдателните проучвания показват връзка между недостатъчното осигуряване на калории и лошите клинични резултати. Но диетите с недостиг на калории имат недостиг на протеини! Наблюдателните проучвания, на които се основава хипотезата „недостатъчно калории“, са по-рационално интерпретирани като подкрепящи хипотезата „недостатъчно протеини“ (3,13).

Следователно не би трябвало да е изненада, че толкова много неотдавнашни RCT за хранителна подкрепа в интензивното отделение са разочароващи. Количеството протеин, осигурено във всички с изключение на двама - и двете отчитат по-добри резултати при пациенти с добавки с протеин (8,14) - е драстично по-малко от това, което най-добрите налични доказателства предполагат, че трябва да бъде (7). За разлика от авторите на този преглед, повечето експерти сега призовават за висококачествени RCT, за да се тестват предимствата на подходящо щедро осигуряване на протеини, като 1,5 до 2,0 g протеин [еквивалентно на 1,8 до 2,4 g смесени свободни аминокиселини (15)] на kg нормализирано сухо телесно тегло на ден при протеино-катаболни критично болни пациенти (3,7,16-20).

Разочароващите резултати от многото хранителни интервенции, които са съсредоточени тясно върху калориите, трябва да повишат нашето съзнание за почти липсата на висококачествени данни, адресиращи въпроса за нуждите от протеини при критично заболяване. Прилагането на препоръките, одобрени в този неотдавнашен преглед, ще продължи да гарантира драстично гладуване на протеини през първата седмица или по-дълго от престоя на интензивното отделение (7). Това клинично вредно ли е? Подозираме, че е така, но в момента просто не знаем. За щастие се надяваме да видим в близко бъдеще публикуването на физиологично добре проектирани и правилно проведени RCT на хранителни режими, които осигуряват подходящо щедро количество протеин на протеино-катаболни критично болни пациенти.

Благодарности

Брус Р. Бистриан е консултант на Nestle.

Разкриване: Авторите не декларират конфликт на интереси.