• Обществен дом
  • Относно OAC общността
    • Относно OAC общността
    • Убеждения и изисквания
    • Присъединявам се
    • Присъединете се към общността
    • Членство с премиум достъп
    • Дарете
    • често задавани въпроси
  • Разгледайте нашето образование
    • Образователни ресурси
    • Публични ресурси
    • Намерете квалифициран доставчик
    • Премиум ресурси за достъп
    • Здраве и уелнес кът
    • Адвокатски ресурси
  • Намерете поддръжка и свързване
    • Общностни перспективи
    • Споделете вашата история
    • Дискусионен форум за членове
    • Намерете група за поддръжка
  • Център за действие на OAC
    • Научете за предприемането на действия
    • Център за действие за застъпничество
  • Програми и събития
    • OAC Кампании
    • OAC събития
    • OAC програми
  • Дарете
    • Как помага вашата поддръжка
    • Направи дарение
    • Начини за даване
    • Председателски съвет
    • Програма за стипендии на OAC
  • Новини на общността
  • Ресурси за здравни специалисти
    • Ресурси за HCP
    • Как да поръчате ресурси
  • ВХОД за членство с премиум достъп

от Пам Дейвис, RN, CBN, MBA

Есен 2011

За да видите PDF версия на тази статия, щракнете тук.

бъде

* Моля, обърнете внимание: Термините „бариатричен“ и „загуба на тегло“ се използват взаимозаменяемо в цялата статия.

Ритайте, крещите, крещите, плачете, проклинете и поемете дълбоко въздух. Ритайте, крещите, крещите, плачете, проклинете отново и поемете още няколко дълбоки вдишвания. В едно можете да сте сигурни, че не сте първият човек, на когото вашата застраховка е отказала одобрение за операция за отслабване; нито ще бъдеш последният. Докато достъпът до грижи със сигурност се е подобрил за мнозина през последните няколко години, покритието за операция за отслабване не е стандартизирано и може да варира значително в зависимост от вашия работодател и вашия застрахователен план.

Вашето покритие зависи от вашия работодател

Често може бързо да обвиним застрахователя за липса на покритие. Важно е да се направи разяснение. За да осигурят покритие за своите служители, компаниите трябва да закупят „ездач“ за покриване на хирургическа намеса (бариатрична). Самоосигуряващите се работодатели (обикновено по-големи работодатели, при които парите, изплатени за вземанията им идват от собствения им джоб), често предоставят обезщетения за операция за отслабване.

При това обстоятелство, когато компанията е избрала да осигури покритие, застрахователната компания сега прилага стандартните им критерии за тези, които търсят операция. Ако работодателят има покритие и отговаряте на критериите в плана, вие сте одобрени, нали? Е, не винаги.

Моето наблюдение през последните няколко години е, че много пъти изглежда, че нашите пациенти са отказани за първи път поради множество причини:

„Не получихме писмото от Вашия лекар за първична медицинска помощ.“ - Бъдете сигурни, изпратено е.

„Нямаме документация за неуспешни предишни опити за отслабване.“ - И това беше изпратено.

„Липсва документация за теглото за една от предходните пет години.“ - Ъъъъ, сигурно е.

Добрата новина тук е, ако работодателят ви се самоосигурява с обезщетение за бариатрична хирургия и имате документация, отговаряте на всички критерии в плана и ви отказват, те нямат крак, на който да застанат! Помолете кабинета на вашия хирург да организира преглед „peer-to-peer“. Тук вашият хирург ще разговаря с медицинския директор в застрахователната компания, за да прегледа вашата документация и да посочи как отговаряте на критериите.

Като алтернатива можете също да помолите директора по човешки ресурси във вашата компания да се намеси от ваше име. Каквото и да правите, моля, не висете глава и казвайте: „О, просто не е било предназначено да бъде“ или „Бог сигурно не е искал да се оперирам“. Моля, не давайте на застрахователя това правомощие, защото той със сигурност ще го вземе. Също така ви насърчавам да обмислите да наемете професионалист, като например адвокат по затлъстяването, който да се намеси от ваше име.

Ако работодателят ви се самоосигурява, но не се ползва от бариатрична хирургия, моля, посетете уеб сайта на OAC. Там можете да намерите справка със заглавие, „Защо има смисъл да се осигурява лечение на затлъстяване чрез бариатрична хирургия.“ Този информационен лист е създаден, за да го споделите с вашия работодател, доставчик на застрахователни услуги, избрани служители и други. Той предоставя задълбочена информация за ползите от операцията за отслабване. Всички тези изследвания, които сте направили за бариатричната хирургия? Вземете и вие. Уверете се, че вашите вземащи решения са информирани. Не можете да разчитате на някой друг да ги образова за вас.

По-голямата част от стандартните застрахователни планове, продавани на бизнеса, нямат включени обезщетения за бариатрична хирургия. За по-малките фирми, които не се самоосигуряват, те плащат определена сума пари на служител на застрахователната компания; парите отиват там и остават там, независимо от това колко е изплатено в искове. В повечето държави тези малки компании нямат достъп до закупуване на застрахователен план, който осигурява покритие от бариатрична хирургия. Ползата от плана обикновено ще гласи, „бариатричната хирургия (загуба на тегло) е изключение от този план.“

Застъпничеството е важно в борбата за достъп до грижи

Дългосрочното решение е да се застъпва за достъп до грижи. Застъпничеството често може да бъде плашещо за човек, който никога не е застъпвал кауза; обаче OAC направи изключително лесно застъпването пред избраните от вас длъжностни лица за отразяване на операция за отслабване. Центърът за законодателни действия на OAC е създаден, за да ви помогне да защитите своите избрани служители (capwiz.com/obesityaction/home). Просто въведете пощенския си код и незабавно ще получите достъп до всички данни за контакт на избраните от вас длъжностни лица. За съвети какво да пишете на избраните от вас длъжностни лица, моля, кликнете тук.

Алтернативни начини за достъп до грижи

Докато се застъпвате за бъдещо покритие, може да не е достатъчно, за да ви помогне в непосредствената цел да се оперирате. В този случай направете проучване; намерете програма за център за върхови постижения на бариатричната хирургия и хирург, които предлагат цялостна програма с намалена ставка на самоплащане (пари в брой), която включва покритие на усложнения или реадмисии чрез програмата BLIS (www.bliscompany.com). След това се обърнете към работодателя си с информацията от вашата бариатрична програма, ресурсите, изброени в края на тази статия, и общите разходи за самостоятелно заплащане на операцията (което включва покриване на всички потенциални усложнения и ги помолете да заплатят директно на хирурга и програмата или помолете ги да споделят цената с вас).

Вие и вашият работодател ще се възползвате от това, че сте по-здрав и продуктивен служител и не е нужно да преминавате през вашата застрахователна компания. Освен това има компании за финансиране на здравеопазването, които са на разположение на тези, които избират да заплащат самостоятелно операцията, като изобщо заобикалят застраховката.

Списък със задачи, ако е отказан:

  • Говорете с вашия отдел за човешки ресурси - самоосигурява ли се вашата компания?
  • Разберете дали отговаряте на критериите им.
  • Уверете се, че е документирано, че отговаряте на критериите им.
  • Работете с вашия хирург/програма, за да завършите партньорска проверка, ако вашата компания покрива хирургията и ако отговаряте на критериите.
  • Помислете за наемане на адвокат, като адвокат, който е специализиран в представляването на лица, засегнати от затлъстяване.
  • Обучавайте себе си и другите, използвайки ресурсите, споменати в тази статия.
  • Съберете документацията си, говорете с вашия отдел за човешки ресурси или собственик на фирмата относно споделянето на разходите за самозаплащане в обширна програма с покритие BLIS.

Става въпрос за образование и застъпничество

„Благодаря ви за интереса към бариатрична хирургия, за съжаление вашият план не обхваща тази процедура.“
„Операцията за отслабване е изключена полза от вашия план.“
„Отказан ви е достъп до операция за отслабване.“

За съжаление, тези изявления не са необичайни в днешния свят на навигация на нечия застрахователна полица. Всеки ден на стотици лица е отказан достъп до бариатрична хирургия. Отказът от операция често води до чувство на загуба и безнадеждност; все пак има надежда и тя идва под формата на образование и застъпничество.

Едно от най-въздействащите съобщения, които могат да бъдат изпратени до доставчик на застраховка, работодател или избран служител, е съобщение от човек, който е бил засегнат от затлъстяване и е получил операция за отслабване. Често пациентите с хирургия за отслабване са отличен ресурс за информация и подкрепа и могат да говорят високо и положително по отношение на въздействието на операцията за отслабване върху качеството на здравето и живота на индивида.

Можете да се свържете с пациенти с хирургия за отслабване по различни начини, като например да присъствате на срещата на групата за подкрепа след операцията; социални мрежи във Facebook, Twitter и др .; или да попитате вашия хирург дали могат да ви помогнат да се свържете с пациент след операцията за повече информация.

Както можете да видите, чуването, че ви е отказана операция за отслабване, не трябва да бъде „последната дума“. Като информиран гражданин имате много възможности да се обучите първо на процедурата и след това да защитите вашия доставчик на застрахователни услуги, работодател, избрани служители и други за покритие.

За автора:
Пам Дейвис, RN, CBN, е сертифицирана бариатрична медицинска сестра и програмен директор на Стогодишния център за лечение на затлъстяване в Нешвил, Тенеси. Пам е заместник-председател на OAC.