Харисън X. Бай

* Катедра по педиатрия, Медицинско училище в Йейлския университет, Ню Хейвън, CT

Марк Е. Лоу

† Катедра по педиатрия, Детска болница в Питсбърг на Университета в Питсбърг Медицински център, Питсбърг, Пенсилвания

Сохаил З. Хусайн

* Катедра по педиатрия, Медицинско училище в Йейлския университет, Ню Хейвън, CT

Резюме

През последните няколко години на детския панкреатит се отделя много внимание. Многобройни доклади установяват нарастваща тенденция при диагностицирането на остър панкреатит при деца и ключови разлики в представянето и управлението на заболяванията между кърмачета и по-големи деца. Настоящият преглед предлага кратък, основан на факти фокус върху най-новия напредък в клиничната област. Той също така поставя важни въпроси пред нововъзникващите многоцентрови регистри, за да отговорят за естествената история и управлението на засегнатите деца с панкреатит.

Панкреатитът се определя като хистологично наличие на възпаление в паренхима на панкреаса. Острият панкреатит е обратим процес, характеризиращ се с наличие на интерстициален оток, инфилтрация от остри възпалителни клетки и различна степен на некроза, апоптоза и кръвоизлив (1). За разлика от това, хроничният панкреатит причинява необратими промени в анатомията и функцията на панкреаса. Фиброзата и инфилтрацията на хронични възпалителни клетки могат да доведат до екзокринна или ендокринна недостатъчност или и двете (2). В настоящия преглед се фокусираме върху острия панкреатит при деца. След кратко обсъждане на патофизиологията, ние предоставяме, използвайки ограничените педиатрични проучвания по този въпрос, оценки за тежестта на заболяването и честотата. След това обсъждаме как децата се представят с остър панкреатит и как се управляват. Завършваме с предложени области за допълнителни изследвания.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Патофизиологията на острия панкреатит остава неясна (фиг. 1). Настоящото убеждение е, че въпреки наличието на множество етиологии, възпалението при остър панкреатит изглежда е резултат от общ път. Първо се генерират отклонени нефизиологични калциеви сигнали в ацинарните клетки на панкреаса, последвани от преждевременното активиране на интраацинарни панкреатични проензими или зимогени в ацинарните клетки (3). Счита се, че активираните зимогени, по-специално протеазата трипсин, медиират увреждането на ацинарните клетки на панкреаса и до известна степен производството на цитокини като фактор на туморна некроза-α (4). Тези цитокини водят до остър възпалителен отговор и различна степен на екстрапанкреатично възпаление. Панкреатичната исхемия може да възникне вторично спрямо последвалото възпаление или в някои случаи може да причини панкреатит (5). В панкреаса има няколко защитни механизма, които ограничават развитието на панкреатит. Те включват разделяне на панкреатични ензими и ендогенни инхибитори на трипсин като SPINK1 и авторазграждане на трипсин (фиг. 1).

деца

Клетъчни пътища, водещи до възпаление на панкреаса при панкреатит. Експериментални модели на панкреатит показват, че 1 или няколко обиди могат да предизвикат патологични Ca 2+ сигнали в ацинарната клетка на панкреаса. Аберрантният Ca 2+ може да причини активиране на интраацинарна протеаза и производството на цитокини, набиране на възпалителни клетки, отоци и различна степен на тежест. Възстановяването и регенерацията на панкреаса след нараняване може да служи като важна цел за терапията.

Област от голям интерес са механизмите, които позволяват на панкреаса да се възстанови и регенерира след панкреатит. Съобщава се, че розиглитазон и мелатонин насърчават регенерацията на панкреаса след индуциран от аргинин остър панкреатит (6,7). При лекувани с розиглитазон или мелатонин плъхове са установени по-ниски нива на панкреатични ензими, по-високи нива на синтез на ДНК и по-ниски хистопатологични резултати в сравнение с контролите (6,7). Надяваме се, че тези разследвания и други ще изяснят механизмите, водещи до панкреатит и, което е по-важно, ще помогнат за разработването на нови терапии, насочени към заболяването.

БРЕМЕ НА БОЛЕСТТА ПРИ ДЕЦА И НАДЪРЖАЩИ ТЕНДЕНЦИИ

Острият панкреатит при деца е скъпо и все по-широко признато заболяване. Както при възрастните, честотата на остър панкреатит при деца също изглежда нараства. Няколко проучвания документират увеличение през последните 10 до 15 години. Lopez (8) за първи път съобщава за увеличаване на приема за остър панкреатит в Детската болница в Далас от 5 на 113 пациенти между 1993 и 1998 г. Това е последвано от Werlin и сътр. Подобни проучвания от Мексико, Австралия, Ню Хейвън и Питсбърг потвърждават тази тенденция (10–13).

Причините за увеличението не са напълно ясни и може да са многофакторни. Проучването от Австралия предполага, че има все по-голям брой пациенти, които са имали системни заболявания и са развили панкреатит като усложнение на системното им заболяване (13). Парк и др. (11) показаха, че около половината от нарастването на случаите може да се дължи на нарастващата тенденция сред семействата и педиатрите да изпращат деца в центрове за третична помощ, вместо в общински болници. По този начин в тези институции се наблюдават по-голям брой деца, където се извършват изследвания на тенденциите. Съвсем наскоро групата от Питсбърг предложи силна корелация между броя на тестовете за амилаза и липаза и нарастващата честота на заболяванията, което предполага, че сега има по-голяма склонност да се разглежда диагнозата остър панкреатит при деца (10). В обобщение, увеличаването на честотата може да бъде свързано с множество фактори, включително променящи се тенденции в етиологиите на панкреатита и при насочване и диагностика.

ДИАГНОСТИРАНЕ НА ОСТРИЯ ПАНКРЕАТИТ

Тъй като хистологичното вземане на проби от панкреаса е непрактично при преобладаващото мнозинство от пациентите, панкреатитът се диагностицира чрез клинична картина, серумно биохимично профилиране и образни методи. Гастроентеролозите, които се грижат за възрастни, са адаптирали диагностични критерии, получени от консенсусна конференция, проведена в Атланта през 1992 г. Тези критерии в Атланта изискват пациентите да отговарят на поне 2 от следните 3 параметъра, за да се квалифицират като остри панкреатити: типична коремна болка, повишена амилаза/липаза> 3 пъти горната граница на нормата и/или потвърждаващи констатации при кръстосано изобразяване на коремната снимка (1).

В исторически план педиатрите прилагат критерии за диагностика на панкреатит при възрастни спрямо деца. Възрастните обикновено имат гадене, повръщане и коремна болка. Класически болката се локализира в епигастриума, но може да стане дифузна и дори да се развие в отскачаща чувствителност. Други характеристики включват треска, илеус и жълтеница. Най-често използваният биохимичен критерий за остър панкреатит е ≥ 3-кратно повишение в серума на панкреатичните секреторни ензими амилаза и липаза. Чрез рентгенография, изобразяването на напречно сечение чрез компютърна томография (КТ) или ядрено-магнитен резонанс или ултразвук на панкреаса може да разкрие отоци със събиране на течности, натрупване на перипанкреатична мазнина или некроза. Наскоро педиатрите осъзнаха, че обучението за възрастни може да не се отнася за деца. Разликите във възрастта, етапите на развитие и експозицията на околната среда при деца могат да повлияят на представянето на деца с остър панкреатит.

КАК ПРИСЪЩАТ ДЕЦА С ОСТРИ ПАНКРЕАТИТ?

Има повече от 28 проучвания, характеризиращи деца с остър панкреатит от 1965 г. насам (Таблица 1). Всички те са със задна дата. Повечето са от САЩ, но много други идват от други региони на света. Повечето проучвания са имали само 1 дузина до 50 пациенти, но по-специално 4 проучвания от Питсбърг, Ню Хейвън, Уисконсин и Австралия, обхващат от 87 до 280 пациенти (14). Тези проучвания се различават в няколко ключови области: делът на децата, принадлежащи към различни педиатрични възрастови групи, тежестта на заболяването, диагностичните критерии за включване и етиологичната класификация. Независимо от тези ограничения, се очертават няколко важни тенденции, свързани с представянето, управлението и резултатите. По-долу изтъкваме тези често срещани теми при деца с остър панкреатит от литературата.