Болки в ставите и подуване, кожен обрив, умора и повишена температура често са основните симптоми на системен лупус еритематозус (СЛЕ), но хората с това автоимунно състояние са изправени пред различни здравословни предизвикателства, които засягат други органи, включително сърцето и белите дробове. Между 30-50% от диагностицираните СЛЕ ще развият бъбречно заболяване, известно още като лупусен нефрит, през първите шест месеца до три години от състоянието им. Симптомите и признаците на лупус нефрит могат да включват:

  • подуване или подпухналост на краката, краката и очите
  • високи нива на протеин в урината
  • пенливо или често уриниране
  • кръв в урината
  • високо кръвно налягане

Какво причинява лупус нефрит?

При хората с лупус имунната система погрешно разглежда собствените си тъкани като чужди вещества, предизвиквайки отговор, който води до възпаление на тъканите. При иначе здрави хора възпалението е нормална и временна част от имунния отговор. Въпреки това, при човек със СЛЕ или други видове автоимунни заболявания възпалението може да стане хронично, което да доведе до увреждане на ставите или органите.

Въпреки че автоимунните заболявания като лупус могат да засегнат всички части на тялото, бъбреците могат да бъдат особено уязвими за увреждане, тъй като структури, наречени имунни комплекси (комбинация от антитяло и привидно „чужд материал“, с който се бори), се развиват и отлагат в бъбреците. Попаднали там, те причиняват както възпаление, така и промени в анатомията на бъбреците, които водят до загуба на протеин и/или кръвни клетки в урината. За отбелязване е, че всеки бъбрек е съставен от около 1 милион функционални единици, наречени нефрони. Всеки нефрон е направен от гломерул (гломерули в множествено число), където кръвта се филтрира и отпадъчните продукти се отделят като урина. Съдовете в гломерула, които филтрират отпадъците от кръвта, са порести и позволяват на имунните комплекси да навлязат в бъбречните тъкани и да причинят възпаление на бъбреците (нефрит).

Кой е най-застрашен от лупус нефрит?

По причини, които все още не са напълно изяснени, жените развиват СЛЕ много по-често, отколкото мъжете (в съотношение 9: 1), а жените от афро-американски, азиатски и испаноморски произход са изложени на по-голям риск от своите кавказки колеги, което предполага генетична причина. Болестта обикновено се проявява през репродуктивните години. По същия начин лупусният нефрит се наблюдава по-често при жените.

Нещо повече, лупусният нефрит обикновено се развива при хора с по-тежки форми на СЛЕ.

Как правите диагностика и тест за лупусен нефрит?

В допълнение към провеждането на задълбочен физически преглед и анамнеза за пациента, лекарите използват широк спектър от тестове за оценка на бъбречната функция. Те включват измерване на креатинин - отпадъчен продукт, свързан с нормалното разграждане на тъканите, както и нивата на определени антитела и други протеини в кръвта и урината. Наличието на високи нива на анти-ДНК антитела и по-ниски от нормалните нива на протеини, наречени Комплемент 3 и Комплемент 4, не само помага да се потвърди диагнозата на лупус, но също така изглежда, че показва повишен риск от развитие на лупусен нефрит.

По-долу е изчерпателен списък с допълнителни тестове, които ревматолозите и други лекари могат да прегледат, когато оценяват как лупусният нефрит и неговото лечение могат да повлияят на други системи и органи:

Може да са необходими допълнителни тестове, като бъбречен ултразвук, за да се изключат други бъбречни проблеми, които може да се нуждаят от различно лечение от лупусния нефрит. Преди да започнете лечението, е много важно да се определи, че бъбречните проблеми на пациента са причинени от лупусен нефрит, а не от друго състояние като инфекция или запушване като бъбречен камък.

Ако лекарят подозира, че лупусният нефрит причинява симптомите и необичайни лабораторни резултати, той или тя често препоръчва и биопсия. При тази процедура, която обикновено се извършва от нефролог с помощта на специална игла под ултразвук или друго радиографско ръководство, малко парче тъкан се отстранява от бъбрека. Биопсиите разкриват дали са настъпили промени в бъбречните клетки и дали има белези. [Фигури 1А и 1В] Информацията, събрана с биопсия, е важен инструмент за определяне на хода на лечението.

какво

Фигура 1А (вляво): Бъбречна биопсия, показваща нормален гломерул.
Фигура 1В (вдясно): Бъбречна биопсия от пациент с клас IV лупусен нефрит, показващ гломерул
със стесняване/затваряне на капилярите (малък кръвоносен съд) от необичайно увеличение на клетките в тези съдове.

Класификация на лупусния нефрит

Лупусният нефрит се диагностицира според класификацията на лупусния нефрит от 2003 г. на Международното общество по нефрология/Бъбречна патология (ISN/RPS):

  • Клас I, наричан още минимален мезангиален лупусен нефрит
  • Клас II, наричан още мезангиален пролиферативен лупусен нефрит

И клас I, и клас II са леки форми на заболяването, които не изискват лечение.

  • Клас III, фокален лупусен нефрит
  • Клас IV,дифузен сегментен (IV-S) или глобален (IV-G) лупусен нефрит

Клас III и клас IV са сериозни форми на заболяването, като двата вида клас IV са по-агресивни от клас III.

  • Клас V заболяване или мембранозен лупусен нефрит може да възникне сам по себе си или в комбинация с клас III или клас IV.

Когато се появи клас V сам по себе си, той може да приеме две форми в зависимост от това дали индивидът има нефротична протеинурия (наличието на високи нива на протеин в урината) или нефротична протеинурия.

  • Нефротична протеинурия се определя като загуба на протеин от 3,5 грама или повече за период от 24 часа; това състояние може да бъде свързано с по-висок риск от развитие на кръвни съсиреци.
  • Клас V нефрит с нефротична протеинурия е по-малко тежко състояние, при което загубата на протеин чрез урината е по-малка от 3,5 грама за период от 24 часа.

В случай на класове III и IV, биопсията също така ще посочи дела на гломерулите с възпаление (активно) и с белези (склеротично). Наличието на по-агресивни форми на възпаление като „полумесеци“ и „фибриноидна некроза“ също ще бъде посочено.

Във всички класове биопсията коментира наличието, вида и степента на тубуларно, интерстициално (тъканта между бъбречните единици) и съдово засягане.

Ако се установи, че човек има Клас VI заболяване или напреднал склерозиращ лупусен нефрит, бъбрекът съдържа само белези без активно възпаление и следователно агресивно лечение с имуносупресивни лекарства не е показано. Пациентите с този тип лупусен нефрит няма да се възползват от лекарствата и са започнали диализа.

Как се лекува лупус нефрит?

Хората с по-тежките форми на лупусен нефрит, класове III, IV и V (с нефротична протеинурия), трябва да започнат агресивен курс на лечение, който също се нарича индукционна терапия, тъй като целта е да се предизвика ремисия на възпалението и свързаните с него симптоми. По време на индукционната терапия имуносупресивните лекарства се прилагат във високи дози. Продължителността на индукционната терапия може да варира от три месеца до една година. Ключов момент тук е да започнете индукционна терапия възможно най-скоро, без да губите време, за да сведете до минимум загубата на бъбречна тъкан от възпалението.

„Времето е бъбрек“, както казват много лекари. С подобряването на състоянието пациентът преминава към поддържаща терапия, при които се прилага по-ниска доза от лекарството или лекарствата. Поддържащата терапия продължава поне 2 години, въпреки че оптималната продължителност все още не е известна.

Тъй като имуносупресивните агенти са мощни лекарства с потенциал за сериозни странични ефекти, ревматологът се стреми да намали употребата им веднага щом състоянието позволява.

Имуносупресивните агенти включват:

  • Високи дози глюкокортикоиди (или стероиди) като преднизон (през устата) или метилпреднизолон, прилагани през устата, често след IV инфузии на метилпреднизолон в продължение на 1-3 дни
  • Интравенозно приложение на циклофосфамид всеки месец за период от шест месеца
  • Перорален микофенолат
  • Азатиоприн през устата. Това лекарство не е първият избор за индукционна или поддържаща терапия. Въпреки това се използва в определени ситуации като бременност или непоносимост към другите лекарства.
  • Други агенти, които понякога могат да се използват, включват: циклоспорин, такролимус, ритуксимаб и др

Допълнителна терапия който се занимава с други проблеми, свързани с болестта, може да включва едно или повече от следните, в зависимост от конкретния случай и ако няма противопоказания:

  • Диуретици, за намаляване на отока и контрол на кръвното налягане
  • Инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (ACE) и блокери на рецепторите на ангиотензин (ARB), допълнителни лекарства, които помагат да се контролира високото кръвно налягане и да се намали протеинурията
  • Бисфосфонати, като алендронат, за защита на костите
  • Статини и други лекарства, които контролират холестерола
  • Антикоагуланти за хора в риск от образуване на кръвни съсиреци
  • Антибиотици като Trimethoprim/Sulfamethoxazole предпазват от PJP пневмония (по време на периоди на тежка имуносупресия), а ваксините предпазват от други инфекции като пневмококова пневмония или грип.

Първоначално може да се наложи някои хора с много тежък лупусен нефрит да бъдат хоспитализирани, докато се лекуват. Това се прави, за да се гарантира, че всякакви усложнения на заболяването или лечението могат да бъдат незабавно адресирани. Въпреки това, много хора с лупусен нефрит са в състояние да получат специфично лечение, включително терапевтични инфузии амбулаторно.

Насоки за лечение и предупреждения

Лечението на лупус нефрит може да бъде сложно. Както самият лупус, така и лекарствата, взети за лечение на болестта, могат да изложат на пациента по-голям риск от инфекция, сърдечно-съдови заболявания, риск от инсулт, остеопороза и наддаване на тегло. Само терапията с глюкокортикоиди (стероиди) е свързана с много нежелани ефекти като наддаване на тегло, остеопороза и остеонекроза (увреждане на костите, което може да доведе до тежък артрит на тазобедрената става и нужда от операция).

Целта е да се овладее болестта възможно най-бързо и след това да се намали дозата на дадените лекарства, за да се ограничат страничните ефекти. За щастие, по-младите пациенти обикновено понасят по-добре имуносупресивните лекарства и лупусът засяга предимно тази по-млада популация. Много пациенти показват бързо подобрение с индукционна терапия.

За съжаление хората, които са успешно лекувани от лупус нефрит, остават с риск от рецидив на състоянието. Следователно редовното проследяване на бъбречната функция е от съществено значение, особено след като ранните признаци на рецидив могат да бъдат открити само с лабораторни изследвания.

Хората, подложени на лечение за лупусен нефрит, също се съветват да следват различни насоки по отношение на диетата, хранителните добавки и лекарствата без рецепта.

  • Всички пациенти ще трябва да ограничат количеството сол в диетата си, защото това може да причини претоварване с течности и подуване на краката.
  • Ако те приемат преднизон, който може да увеличи риска от остеопороза, важно е да се допълни диетата с калций и витамин D.
  • Хората с лупусен нефрит трябва да се хранят здравословно, да поддържат здравословно тегло и да избягват приема на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) като ибупрофен, които поставят допълнителен стрес върху бъбреците.
  • Те също така трябва да избягват IV контрасти, които се прилагат с някои CT сканирания и ЯМР, освен ако не са абсолютно необходими.

В допълнение към физическите предизвикателства, диагностицирането на лупус нефрит може да отнеме и психологическа тежест. За тези, които се затрудняват да се справят, семейната подкрепа и услугите за социална работа могат да помогнат.

Ако лупусният нефрит е активен, бременността е не просто нежелателна, но може да бъде животозастрашаваща. Въпреки това, в случаите, когато лечението води до период на покой или неактивност в продължение на шест месеца, без голямо увреждане на бъбреците и при внимателна корекция на лекарствата, правилото е безопасна бременност. Пациентите, подложени на успешна трансплантация, също могат да забременеят.

Къде мога да получа лечение на лупус нефрит?

При много хора навременното и агресивно лечение на лупусния нефрит води до значително подобрение и, често пълна, ремисия на заболяването и неговите симптоми. Но лечението все още не е оптимално за всички пациенти с лупусен нефрит. Хората, които не се повлияват от конвенционалното лечение, могат да бъдат допустими за клинични проучвания на по-нови агенти.

Изследователи и лекари от HSS и в цялата страна продължават да оценяват възможната роля на други лекарства за ефективно лечение на лупус нефрит и минимизиране на риска от странични ефекти. В Центъра за върхови постижения на Лупус и APS хората с лупусен нефрит се възползват от мултидисциплинарна помощ от екип от ревматолози, нефролози, патолози и други специалисти, инфузионна служба на място, социална работа и други услуги за подкрепа на едно място. Много от преподавателите в Центъра са ангажирани и с клинични изследвания, предназначени да подобрят резултатите от лечението. Моля, посетете страницата ни с програма за лупусен нефрит за повече информация.

Ако искате повече информация за лечението на лупусен нефрит при HSS, моля, заявете час или се обадете на 1.877.606.1555.

Признание

Благодарим на нашия доверен колега, д-р Surya V Seshan, професор по клинична патология и лабораторна медицина в Медицински колеж Weill Cornell, за нейното любезно предоставяне на снимките на бъбречната биопсия в тази статия и нейните полезни коментари.

Автори

Мери Пенг
Координатор на клинични изследвания, Болница за специална хирургия