- Диагностичната одисея води до не твърде изненадващо заключение

от Кейт Кнайсел, автор на публикации, MedPage Днес, 20 май 2019 г.

повишена

Затлъстяла 30-годишна афроамериканка се представя в клиника по ревматология с мускулни болки и нежност при допир по цялото тяло. Пациентката, машинен инженер, е била насочена от нейния първичен лекар за втора оценка на дифузна миалгия, придружена от повишени възпалителни маркери. Тя има дълга и сложна медицинска история.

Тя има индекс на телесна маса 41 и не пуши и не пие алкохол. Тя казва, че има болки в мускулите по цялото тяло, но че ставите й не са болезнени. Тя също съобщава за силна умора.

Нейната медицинска история е белязана от състояния, често свързани със затлъстяването, включително високо кръвно налягане, киселинен рефлукс и нелекувана сънна апнея. Тя казва, че също страда от мигренозно главоболие и има астма в миналото.

Тя съобщава, че не е имала никаква температура, обрив, симптоми на червата, клаудикация или симптоми на гигантски клетъчен артериит. Що се отнася до фамилната история, тя отбелязва, че по-малката й сестра е развила сложен регионален синдром на болка след операция на крака.

По време на нейното оценяване, тя е била намалена от последните курсове на преднизон в продължение на 3 седмици. Тя съобщава за нарастващи болки.

1-годишна медицинска история на пациента

Тя обяснява, че симптомите й са се появили преди около година, когато изведнъж е започнала да има проблеми с преглъщането. В същото време тя разви болезнени нежни мускули и чувствителни лимфни възли на врата си.

Тя получи лечение от семейния си лекар с антибиотици (по неизвестни причини) и заострен курс на преднизон, след което каза, че се чувства много по-добре, докато се лекува.

Въпреки това, възпалените й мускули се върнаха, когато преднизонът беше спрян. Лечението беше възстановено със средна доза от 25–35 mg дневно за около 3 месеца, докато тя чакаше да бъде оценена от ревматолог. През това време нейните мускулни симптоми стават по-широко разпространени.

Ревматологът извърши обширна автоимунна обработка, която даде отрицателни резултати, с изключение на скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR) от 100 mm/h (норма 1 от първоначалната неправилна диагноза на фибромиалгия отбелязва, че тя подчертава объркващото влияние на повишаването на CRP, свързано със затлъстяването/ESR за вземане на медицински решения.

Авторите подчертават значението на разбирането на връзката между затлъстяването (което засяга приблизително 40% от населението на САЩ 2) и повишената CRP и ESR и знаейки, че пациентите със затлъстяване с фибромиалгия могат да имат повишени възпалителни маркери. Въпреки това, преди да се идентифицират пациенти със затлъстяване с повишени възпалителни маркери, които имат фибромиалгия - която засяга приблизително 2-4% от общата популация 3 - трябва да се предприеме подходяща клинична обработка, за да се изключат други състояния, заявиха авторите.

Основните фактори, които помагат да се разграничат ПМР и фибромиалгия, включват възраст на поява и раса, както и симптоматика, възпалителни маркери и отговор на преднизон.

PMR се диагностицира почти изключително при пациенти над 50-годишна възраст, с годишна честота до 50/100 000 население, достигайки връх над 70-годишна възраст. 4 Авторите на случая отбелязват, че възрастта над 50 е задължителен критерий за класификация на PMR. 5 Понякога обаче се съобщава за PMR при 40-годишни пациенти, което се потвърждава от PET изображения 6, което има добра диагностична точност за PMR, твърдят авторите. 7

ПМР често засяга хора от северна Европа - повече жени, отколкото мъже - и е много рядко при афро-американците. 8 В допълнение, PMR болката и сковаността засягат предимно раменните и тазобедрените пояси, а състоянието се характеризира със значително повишаване на възпалителните маркери като CRP и ESR.

Всички те се различават от фибромиалгията, която може да се появи при хора от всяка раса и на всяка възраст, въпреки че е най-често срещана при жени от 20 до 55 години.

Фибромиалгията се характеризира с хронична широко разпространена мускулно-скелетна болка, често придружена от умора; някои пациенти с фибромиалгия имат съпътстващи когнитивни нарушения, психиатрични симптоми и разнообразни соматични симптоми.

Основният клиничен признак на фибромиалгия е мускулната чувствителност. Синовитът не е функция и стероидите не са ефективни при управление. 9 При пациенти с хронична мускулна болка и скованост, фибромиалгията може да бъде диагностицирана след изключване на състояния като спондилоартрит, системни автоимунни нарушения, ревматична полимиалгия, възпалителна миопатия и хипотиреоидизъм.

За разлика от типичните пациенти с фибромиалгия, тези с ПМР реагират бързо и на ниски дози глюкокортикоиди - по-специално, 75% подобрение на клиничните и лабораторни параметри в рамките на 7 дни от лечението с 15 mg преднизонов еквивалент. 10

Авторите на доклада за случая също така описват атипичен PMR, който може да е проява на окултно злокачествено заболяване, 11 и отбелязват, че тези пациенти трябва да бъдат изследвани за разпространен рак, заболяване на съединителната тъкан или други васкулитни нарушения. 12

Характеристиките на атипичните PMR включват следното:

  • Начало преди 50-годишна възраст
  • Без продължителна сутрешна скованост
  • Участието е ограничено до един сайт
  • ESR по-малко от 40 mm/h или по-голямо от 100 mm/h
  • Периферен артрит
  • Асиметрично участие в нетипични места
  • Частичен или забавен отговор на стероиди 12

Потенциалното погрешно разчитане на диагностичните улики за ПМР в този случай включва, че пациентът е бил на възраст под 50 години, афроамериканец, е имал дифузна болка в мускулите за разлика от сковаността и болката на раменния и тазобедрения пояс и е имал лоша реакция (със значителни неблагоприятни ефекти) на продължително лечение с преднизон. Повишените CRP и ESR служат като червени херинга, водещи до първоначална погрешна диагноза в случая на този пациент, твърдят авторите.

Въпреки че класическото учение е, че CRP и ESR не са повишени при фибромиалгия, авторите казват, че съобщават за този случай, за да подчертаят потенциала за повишаване на тези възпалителни маркери при подгрупа пациенти със затлъстяване и фибромиалгия, които са много често срещани.

Първоначалният отговор на пациента на преднизон е озадачаващ и отчасти може да се отдаде на плацебо ефекта, заявиха авторите, добавяйки, че потенциалната роля на стероидите в лечението на болката при пациенти с фибромиалгия с възпаление, свързано със затлъстяването, трябва да бъде изяснена.

Затлъстяването е независимо свързано 13 с повишени възпалителни маркери. 14 По-специално, коремната мастна тъкан е основен източник на цитокини, включително фактор на туморна некроза-алфа и интерлевкин-6, които водят до повишено производство на чернодробна CRP. 15

В допълнение, авторите на доклада пишат, че възпалителни огнища са открити в кожата на подгрупа пациенти с фибромиалгия и са предложени като теоретично обяснение на отговора на нестероидни противовъзпалителни лекарства, отбелязан при някои пациенти с фибромиалгия. 16.

Предвид нарастващите доказателства, че затлъстяването се характеризира с хронична и нискостепенна системна възпалителна реакция и наблюдаваната връзка между CRP и затлъстяването и коморбидността, съобщени при пациенти с фибромиалгия, 17 възпалителна фибромиалгия остава отворена област за по-нататъшни изследвания, заключават авторите.

Препратки

1. Cheema R, et al "Миалгия с повишени възпалителни маркери при затлъстела млада жена: Фибромиалгия или Polymyalgia Rheumatica?" Am J Case Rep 2019; 20: 659-663.

2. Hales CM, et al „Тенденции в затлъстяването и разпространението на тежко затлъстяване при младежи и възрастни в САЩ по пол и възраст, 2007–2008 до 2015– 2016“ JAMA 2018; 319 (16): 1723-1725.

3. Queiroz LP "Световна епидемиология на фибромиалгия" Curr Pain Главоболие Rep 2013; 17 (8): 356.

4. Salvarani C, et al "Епидемиология на ревматична полимиалгия в окръг Олмстед, Минесота, 1970–1991" Arthritis Rheum 1995; 38 (3): 369-373.

5. Dasgupta B, et al "2012 временни критерии за класификация за полимиалгия ревматика: Европейска лига срещу ревматизма/Американска колегия по ревматология съвместна инициатива" Ann Rheum Dis 2012; 71 (4): 484-492.

6. Park J, Sung DH "Ранно настъпваща полимиалгия ревматика: Два редки случая на възраст под 50 години" Скелетен радиол 2017; 46 (6): 837-840.

7. Kubota K, et al "Клинична стойност на FDG-PET/CT за оценка на ревматични заболявания: Ревматоиден артрит, polymyalgia rheumatica и рецидивиращ полихондрит" Semin Nucl Med 2017; 47 (4): 408-424.

8. Raheel S, et al "Епидемиология на полимиалгия ревматика 2000–2014 и изследване на честотата и тенденциите на оцеляване в продължение на 45 години: Популационно проучване" Arthritis Care Res (Hoboken) 2017; 69 (8): 1282-1285.

9. Clark S, et al "Двойно сляпо кръстосано проучване на преднизон спрямо плацебо при лечението на фиброзит" J Rheumatol 1985; 12 (5): 980-983.

10. Salvarani C, et al "Епидемиология на ревматична полимиалгия в окръг Олмстед, Минесота, 1970–1991" Arthritis Rheum 1995; 38 (3): 369-373.

11. Al-Kaabi J, et al "Неходжкинов лимфом, имитиращ ревматична полимиалгия при млад пациент" Oman Med J 2008; 23 (3): 189-191.

12. Naschitz JE "Ревматични синдроми: улики за окултна неоплазия" Curr Opin Rheumatol 2001; 13 (1): 62–66.

13. George MD, et al "Влияние на затлъстяването и затлъстяването върху възпалителните маркери при пациенти с ревматоиден артрит" Arthritis Care Res (Hoboken) 2017; 69 (12): 1789-1798.

14. Choi J, et al "Затлъстяване и С-реактивен протеин в различни популации: систематичен преглед и мета-анализ" Obes Rev 2013; 14 (3): 232-244.

15. Saijo Y, et al "Връзка между С-реактивния протеин и висцералната мастна тъкан при здрави японски субекти" Diabetes Obes Metab 2004; 6 (4): 249-258.

16. Salemi S, et al "Откриване на интерлевкин 1beta (IL-1beta), IL-6 и тумор некротизиращ фактор-алфа в кожата на пациенти с фибромиалгия" J Rheumatol 2003; 30 (1): 146-150.