от Каролин Ф. Лангфорд, DO; Верена Мюлер; и Gamal M. Ghoniem, MD, FACS

урината

Всички от клиниката в Кливланд, Флорида

Въведение

Уролитиазата е често срещано заболяване, с разпространение от 3 до 5 процента в САЩ. Това причинява значителна заболеваемост, случайна смъртност и струва над 1 милиард долара годишно само за болнично лечение на камъни и до 2 милиарда долара, включително разходите, свързани със загубена работа. [1] Пациентите, претърпели бариатрична хирургия, имат повишена честота на образуване на камъни. По-старите техники, като байпас на иеюнален илеал (JIB), съобщават, че честотата на бъбречните оксалатни калкулации варира от 4 до 30 процента. [2,10,12]

Съвременните процедури, като лапароскопски стомашен байпас на Roux-en-Y (RYGB) и лапароскопска регулируема лента на стомаха (LAGB), се предполага, че имат по-ниски нива на образуване на камъни поради намалените малабсорбционни последици. Проучванията по отношение на по-новите процедури и уринарните камъни са ограничени; следователно голяма част от информацията трябва да бъде екстраполирана от процедури като JIB. За да се разбере връзката между образуването на камъни и операцията за намаляване на теглото, първо е необходимо да се разбере как се образуват камъни в други групи, като пациенти със затлъстяване и затлъстяване, както и тези, които са претърпели нехирургично отслабване.

ТЕОРИИ ЗА ФОРМИРАНЕ НА КАЛКУЛИ ПРИ ПАЦИЕНТИ, НЕ ПЪТНИ

Най-общо казано, уринарните калкули се образуват поради излишната концентрация в урината на образуващи камъни вещества (калций, оксалат, урат, цистин, фосфат), намалена концентрация на инхибиторни вещества (цитрат, магнезий, някои пикочни протеини) и/или супер концентрирани урина. [3] Точната етиологична каскада от събития, водещи до уролитиаза, обаче е неизвестна.

Предложени са хипотези, вариращи от бъбречно увреждане, предизвикано от оксалат, до недостатъчни уринарни инхибитори на калкулогенезата, до образуване на нидус с епитаксия. [4] Образуването и растежа на кристали са често срещани събития в пикочните пътища на хората. Урината при повечето хора е наситена с различни продукти на разграждане и вещества (калций, оксалат, урат, цистин, фосфат), които могат да образуват камъни, ако горната граница на насищане за дадено вещество бъде надвишена. [5]

Камъните в урината се състоят от голямо разнообразие и комбинация от различни вещества. Калциевият оксалат и калциевият фосфат съставляват най-често срещания тип (75%) от уринарните калкули. Следващите най-разпространени видове уринарни камъни са струвити или инфекциозни камъни (15%), пикочна киселина (5-10%), цистин (1%) или някаква комбинация от тези вещества. [6]

Различни медицински заболявания, като хиперпаратиреоидизъм, бъбречна тубулна ацидоза, малабсорбтивни заболявания на червата, метаболитни нарушения в оксалат и метаболизъм на пурини, могат да причинят образуване на камъни при пациенти със затлъстяване. Пациентите със затлъстяване, които са претърпели операция за отслабване и впоследствие са развили уринарни калкули, също трябва да бъдат изследвани за тези заболявания, тъй като склонността им към образуване на камъни може да е била предварително съществуващо състояние. Отделните механизми на образуване на камъни за всяко от тези състояния са извън обхвата на тази статия, но малабсорбцията и ентеричната хипероксалурия са ключови за образуването на камъни при хирургична загуба на тегло.

Ентеричната хипероксалурия може да възникне от някои малабсорбтивни заболявания на червата и да причини образуване на камъни от калциев оксалат. Хроничните диарийни състояния, като болестта на Crohn, променят метаболизма на оксалатите. Малабсорбцията води до повишена интралуминална мастна тъкан и жлъчка. Интралуминалният калций лесно се свързва с мазнините, което води до осапуняване. Нивата на калций в урината обикновено са ниски (30) имаха относителен риск от образуване на камъни от 1,33 в сравнение с мъжете, които не са със затлъстяване. Установено е, че затлъстелите жени имат относителен риск до 2.09. [7]

Затлъстяването, в резултат на несъобразеност с храната, вероятно пуриново лакомия и възможен диабет тип 2, изглежда има значителна роля в повтарящото се образуване на камъни. [8] Хората със захарен диабет тип 2 имат инсулинова резистентност, която влияе върху синтеза на амоняк и понижава рН на урината. Диетичният прием може да има значително влияние върху образуването на камъни. Приемът на пурин и оксалат е добре известен, че увеличава образуването на камъни и може да бъде погълнат в излишък при пациенти със затлъстяване. Обемът и концентрацията на урината варират при пациенти със затлъстяване и урината с висока концентрация може да допринесе за образуването на камъни.

Последните проучвания също показват, че затлъстяването е свързано с уникални промени в екскрецията на калций, фосфат, оксалат, пикочна киселина, цистин и ниско рН на урината в урината в серума и урината. [9] Доказано е също така, че рецидивът на камъни сред затлъстелите камъни е много по-висок, отколкото при не-затлъстелите камъни. [10] В малко проучване на 83 пациенти със затлъстяване, най-честите метаболитни аномалии включват хиперкалциурия (59%), нисък обем на урината (58%) и хипоцитратурия (54%). Това е значително по-високо в сравнение с неблагородните образуващи камъни и предполага положителна корелация между хиперкалциурия, хиперурикозурия и тежест на затлъстяването. [3]

Повишеният ИТМ може също да представлява независим рисков фактор за IgA нефропатия за прогресия на съдови, тубуларни и интерстициални лезии. [11] Известно е, че бъбречната тубулна ацидоза е свързана с образуването на камъни както при затлъстели, така и при затлъстели образуващи камъни.

ТЕОРИИ ЗА ФОРМИРАНЕ НА КАЛКУЛИ ПРИ ОТСЛАБВАНЕ БЕЗ ОПЕРАЦИЯ

Малко е документирано относно въздействието на бързата или медицинска загуба на тегло върху образуването на камъни. Метаболитните последици зависят от метода за отслабване, както и от приема на храна по време на отслабване. Диетите с високо съдържание на протеини като диетата на Аткинс са свързани с излишък от прием на пурин и понякога лакомия, което може да предразположи пациентите към образуване на камъни с пикочна киселина. Тази диета също може да причини кетоацидоза, която понижава рН на урината, увеличавайки възможността за образуване на камъни. На теория всяка диета или лекарства, които причиняват драстични промени в метаболизма, могат да създадат ситуация, благоприятна за образуването на камъни.

ТЕОРИИ ЗА ФОРМИРАНЕ НА КАЛКУЛИ ПРИ БАЙПАС ПАЦИЕНТИ

Изчислено е, че честотата на образуване на уринарни камъни след операция на чревен байпас като JIB е 4 до 30 процента. [10,11] При дългосрочен анализ интервалът между JIB и образуването на камъни има медиана от четири години с диапазон от един месец до девет години. Интересно е да се отбележи, че съотношението на мъжете и жените при образуването на камъни също се влияе от JIB. В общата популация каменотворците имат по-високо съотношение между мъже и жени, което се обръща след JIB. [13]

Хистологични промени са отбелязани в бъбреците на образувателите на калциев оксалат. Плаките на Randall са отлагане на интерстициални кристали в или в близост до папиларния връх на бъбрека и се наблюдават почти два пъти повече в образувателите на калциев оксалат, отколкото в нормалните бъбреци. В малко проучване, оценяващо хистологията на бъбреците след стомашния байпас, не са отбелязани плаки на Randall. Вместо това тези пациенти са имали малки възлови отлагания, които изглежда са изпъкнали от уротелиума близо до каналите на Белини. [3] Това може да показва различен механизъм на образуване на камъни при тези пациенти след байпас.

Едно проучване сравнява отделянето на оксалат с урина при пациенти, които са претърпели съвременна операция за отслабване, като стомашна лента или байпас, образуващи камъни, които не са имали стомашна операция, нормални субекти и тези, които са имали JIB. Пациентите, лекувани със съвременна бариатрична хирургия, са имали екскреции на оксалати, които са били 2 до 3 пъти по-високи от образуващите камъни и нормални субекти от същия пол и не са се различавали значително от тези, открити при пациенти, претърпели JIB. В това проучване средното време от операцията до образуването на камъни е 3,6 години, но е съобщено от 4 до 42 месеца. [14,15]

В светлината на факта, че JIB вече не се изпълнява като стандарт за грижа за отслабване, може да се научи много от ефектите, които тази процедура е оказала върху бъбречната функция на тези пациенти. Споменато е, че JIB увеличава отделянето на оксалат с урината и увеличава образуването на камъни при тези пациенти. Бъбречните оксалатни калкули се развиват със скорост между 4 и 30 процента при пациенти, претърпели JIB. Изследване на Streem, et al., Показва, че обръщането на JIB може да нормализира 24-часовите нива на оксалат в урината. Интересното е, че той не нормализира цитрата в урината и това може да е допринесло за повтарящо се образуване на камъни при тези пациенти, докато нивата на цитрат не бъдат увеличени. [15]

Друга по-малко разбрана теория за образуване на камъни след байпас предполага, че глицинът може да допринесе за този процес. Глицинът е важен оксалатен предшественик и е доказано, че се увеличава след байпасна операция. Това е теоретизирано да води до увеличаване на производството на ендогенни оксалати и последващо производство на камъни при тези пациенти. [16]

Литературата за малабсорбционни процедури ясно показва, че както загубата на тегло, така и неблагоприятните метаболитни последици варират в зависимост от дължината на храносмилателните и общите чревни крайници. [17] Това предполага, че по-малко малабсорбиращите процедури биха имали по-малко метаболитни последици и следователно по-малко образуване на камъни.

Nelson, et al., Разглеждат стомашния байпас на Roux-en-Y при 1436 пациенти в клиниката на Mayo. Той установява, че 23 пациенти (14 мъже и 9 жени) са развили ентерична хипероксалурия. При тези пациенти ентеричната хипероксалурия се определя от калциево-оксалатна нефролитиаза при 21 пациенти или оксалатна нефропатия, водеща до бъбречна недостатъчност при двама пациенти. Въпреки че малък брой пациенти са развили бъбречна недостатъчност, предоперативната оценка за ентерична хипероксалурия, нефролитиаза и оксалатна нефропатия е важно съображение при извършване на операция на стомашен байпас. [18]

В друга статия на Nelson, et al., Са оценени малабсорбиращите последици от стомашния байпас на „много, много дълъг крайник Roux-en-Y“ за супер затлъстяване. Този байпас има много по-дълъг крайник на Ру от 300 до 500 см и 100 см общ канал на дисталния илеум. Те разгледаха 257 пациенти с ИТМ над 50Kg/m2. Сто осем и осем пациенти са върнали въпросници със средно проследяване от 43 месеца. Всички пациенти са загубили и поддържат 35 до 50 процента от излишното телесно тегло. Шестнадесет процента (31) от тези пациенти са образували нефролитиаза следоперативно. От тези пациенти 21 са имали анамнеза за уринарни калкули, най-често калциев оксалат. Оксалатна нефропатия се наблюдава при двама пациенти, което води до необратима бъбречна недостатъчност. Точният механизъм на образуване на камъни е неизвестен, но се предполага, че е подобен на други процедури за малабсорбция. [19]

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Необходими са редица сложни фактори, за да се образуват уринарни камъни. Известно е също така, че малоабсорбиращите процедури, като JIB, значително увеличават риска от образуване на камъни. Очевидно е, че трябва да се направят повече изследвания, за да се определи какъв ефект имат съвременните, по-малко малабсорбиращи техники на хирургично отслабване върху образуването на кал в урината. Също така ще бъде важно да се определят метаболитните ефекти на бързата, както и нехирургичната загуба на тегло върху образуването на камъни. Трябва да се има предвид, че самото затлъстяване увеличава шанса за образуване на камъни и че повечето пациенти, подложени на операция за отслабване, са в пика на образуването на камъни през третото до петото десетилетие от живота.

Абонирай се

Ако сте харесали тази статия, абонирайте се, за да получавате повече, точно като нея.