профилактика

Камъни в жлъчката - профилактика с растителна диета

Резюме

Доказано е, че растителната диета намалява риска от холестеролни камъни в жлъчката. Това намаляване на риска се подкрепя от факта, че вегетарианците, и особено веганите, имат много по-ниско разпространение на рисковите фактори за холестероловите камъни в жлъчката като намален риск от затлъстяване, инсулинова резистентност, диабет тип 2 и болест на Crohn.

Бременните жени са особено податливи на холестеролни камъни в жлъчката поради въздействието на наддаване на тегло, инсулинова резистентност, повишаване на лептина и хормонални промени. Тъй като лечението на екстремна хиперхолестеролемия с лекарства по време на бременност е рисковано, е показана растителна диета.

Растителната диета изключва храни, за които е доказано, че повишават риска от холестеролни камъни в жлъчката, като месо, птици, риба, заедно с хемо желязо, наситени мазнини и хранителен холестерол, за които е доказано, че повишават холестерола при пациенти с камъни в жлъчката. В същото време растителната диета включва плодове, зеленчуци, пълнозърнести храни, бобови растения, богати на фибри, заедно с моно и полиненаситени масла, които доказано намаляват риска от холестеролни камъни в жлъчката.

Позоваване на тази статия: Rose S, Strombom A. Камъни в жлъчката - профилактика с растителна диета. Adv Res Gastroentero Hepatol. 2020; 14 (3): 555891

Въведение

Жлъчнокаменната болест представлява голяма тежест за здравето, която се е увеличила с повече от 20% през последните 3 десетилетия. (1) (2) (3) Преобладаването на камъни в жлъчката (холелитиаза) е около 10 до 15 процента от населението на САЩ, или над 25 милиона души. (1) (4) Близо 1 милион нови случая на жлъчнокаменна болест се диагностицират всяка година и приблизително една четвърт от тях се нуждаят от лечение.

Тежестта на холелитиазата и нейните усложнения, като холецистит, панкреатит и холангит, са основните проблеми на общественото здраве. С приблизително 1,8 милиона посещения на амбулаторни грижи всяка година, жлъчнокаменната болест е водеща причина за прием в болница, свързана със стомашно-чревни заболявания. (5) Проучване от 2006 г. съобщава, че в САЩ са извършени над 700 000 холецистектомии на цена от 6,5 милиарда долара годишно. (6) Холецистектомията в момента е най-честата елективна коремна хирургия, извършвана в Съединените щати. (7) (8) (9)

Тези числа вероятно са подценявани, тъй като лапароскопската холецистектомия често се извършва като дневна процедура и по този начин не се улавя от болничната статистика, която изисква прием през нощта. Също така в статистиката не е засегната болката от жлъчните колики, която много пациенти изпитват.

Рискови фактори

Няколко проучвания, сравняващи тези с камъни в жлъчката спрямо тези без, показват, че образуването на холестерол в жлъчката е многофакторно. Някои рискови фактори, като етническа принадлежност, генетика, напредване на възрастта и женски пол (включително бременност) не могат да бъдат променени, докато диетата, ИТМ, диабет тип 2 и болестта на Crohn’s (плюс излишната консумация на алкохол и пушенето на цигари) могат да бъдат променени. (4)

Що се отнася до диетата, проучванията съобщават, че рискът от камъни в жлъчката е свързан положително с приема на месо, излишните калории, мазнини и наситени мазнини, но отрицателно свързан с приема на зеленчуци и фибри. (10) Хранителното излагане на западната диета, т.е.повишен прием на мазнини, рафинирани въглехидрати и намаляване на съдържанието на фибри, е основен рисков фактор за развитието на камъни в жлъчката. (10)

В Япония следвоенната уестърнизация даде пример за взаимодействието между околната среда и болестите. От края на 40-те години разпространението на камъни в жлъчката в Токио се е удвоило повече. Освен това е налице промяна от пигментни към холестеролни камъни в жлъчката и съотношението на половете се е променило в полза на жените. (11) Това нарастване на честотата на камъни в жлъчката е свързано с увеличен прием на мазнини и намалено съдържание на фибри в диетата и следователно се дължи на западността на японската диета. (12)

Когато се оценява разпространението на жлъчнокаменната болест, трябва да се вземе предвид, че много хора имат камъни в жлъчката, но са асимптоматични. Приблизително 20% стават симптоматични след 10 години проследяване. (13) Сравнявайки невегетарианците с вегетарианците, проучване както на симптоматични, така и на безсимптомни сонографски потвърдени случаи на холелитиаза, установи, че разпространението на камъни в жлъчката е 1,9 пъти по-високо при не-вегетарианците, отколкото при вегетарианците. (14)

Докато повечето проучвания показват намален риск от камъни в жлъчката сред вегетарианците, едно не е, въпреки че това трябва да се разглежда с повишено внимание, тъй като противоречи на по-голямото доказателство. (15)

По-ниският риск, който вегетарианците изглежда изпитват, поражда въпроса кои диетични фактори действат. Изследване на вегетарианци, изследващи този въпрос, установи, че въпреки че разпространението на жлъчнокаменната болест е по-малко от половината от това на не-вегетарианците, няма разлика в приема на макронутриенти между изследваната и контролната групи. В това проучване на напречното сечение разпространението на заболяването на жлъчния мехур (асимптоматични камъни в жлъчката или анамнеза за холецистектомия) е значително по-ниско при вегетарианците от всеядните (12% срещу 25%). (16)

Хемовото желязо, което присъства в червеното месо, рибата и птиците, е силно бионалично. В едно голямо кохортно проучване по-високият прием на хемово желязо е свързан с по-висок риск от заболяване на камъни в жлъчката, със съотношение доза-отговор, което не се отчита от други потенциални рискови фактори. (17)

Друго проучване, което разглежда не общите мазнини, а наситените мазнини спрямо моно- и полиненаситените мазнини, установява, че след корекция на възрастта и други потенциални рискови фактори, в сравнение с мъжете в най-ниския квинтил на хранителния прием на дълговерижни наситени мазнини, относителният риск от жлъчнокаменна болест при мъжете в най-високия квинтил е с 24% по-висок, а рискът от холецистектомия с 41% по-висок от този при всеядните. (18) Приемът на наситени мастни киселини със средна верига и наситени мастни киселини с къса верига не са свързани с риска. Наситените мазнини с къса верига се намират в дебелото черво в резултат на микробно действие върху диетичните фибри, а наситените мазнини със средна верига се срещат естествено в растителните храни, докато дълговерижните мастни киселини се намират предимно в животинските мазнини.

Допълването на горното проучване показа, че полиненаситените мазнини намаляват риска от образуване на камъни в жлъчката с 18% при мъжете в най-високия квинтил на хранителния прием на цис ненаситени мазнини в сравнение с мъжете в най-ниския квинтил. (19)

Консумацията на растителен протеин е свързана с намален риск от холецистектомия. (20) В допълнение, спазването на диета, богата на плодове, зеленчуци, бобови растения и зехтин е свързано с намаляване на риска от холецистектомия при жените. (21) (22) (23)

Фибрите намаляват времето за преминаване, като по този начин намаляват риска от заболяване на жлъчния мехур и холецистектомия при жените. (24) В друго проучване жените с най-висок прием на неразтворими фибри са имали 17% намален риск от операция на жлъчния мехур. (25) Проучване за ползата от консумацията на ядки установи, че мъжете, консумиращи 5 или повече унции дървесни ядки на седмица, имат 30% по-нисък риск от заболяване на камъни в жлъчката. (26)

Както затлъстяването, така и инсулиновата резистентност са свързани със заболяване на жлъчния мехур. (27) (28) ИТМ е силен рисков фактор за заболяване на жлъчния мехур. (4) Вегетарианците и веганите имат значително по-нисък ИТМ средно. Изследване на американски вегетарианци и вегани установи, че вегетарианците имат среден ИТМ 25,7, а веганите среден ИТМ 23,6. (29) Европейско проучване установи, че средният ИТМ на вегетарианците и веганите е съответно 23,3 и 22,4 за мъжете и 22,8 и 21,8 за жените. (30) Проучване на германски вегани установи среден ИТМ от 22,3. (31)

Има повишен риск от заболяване на жлъчния мехур сред пациентите с диабет тип 2. (27) Вегетарианците и още повече веганите имат по-малка инсулинова резистентност и имат значително намален риск от T2DM. (32) Това и по-ниският им риск от затлъстяване допринасят за по-ниския риск от камъни в жлъчката.

Разпространението на камъни в жлъчката при пациенти с болест на Crohn варира от 13% до 34% в различни проучвания, което представлява общо около 700 пациенти. (33) Установено е обаче, че рискът от болестта на Crohn е намален със 70% при жените и 80% при младите мъже след почти вегетарианска диета. (34)

В резултат на това вегетарианците изглежда имат по-нисък риск от холестеролни камъни в жлъчката поради по-високия си прием на плодове, зеленчуци, ядки, фибри и растителни протеини, а също и по-ниския ИТМ, риск от диабет тип 2 и болест на Crohn.

Патогенеза

Трябва да се разгледа накратко патогенезата на холестерола в жлъчката, за да се улесни представянето на рисковите фактори. Камъните в жлъчката в холестерола представляват повече от 80% от камъните в западния свят. Камъните в жлъчката в холестерола, съставени предимно от кристали на холестерола, са резултат от аномалии в метаболизма на холестерола. (12)

Счита се, че четири вида аномалии са отговорни за образуването на холестерол в жлъчния камък. Първото и съществено изискване е пренасищането на жлъчката в холестерола.

Втората аномалия е засилената нуклеация на холестеролни кристали. Муцинът и неговите сродници, основните протеини, действат като матрични молекули, за да задържат кристалните агрегати на холестерола заедно, за да образуват камък. (12)

Също така трябва да има достатъчно време за възникване на нуклеация, за да се образуват кристали и да растат до микролити и микролитите да се агрегират, за да образуват камъни в жлъчката, поради което застойът на жлъчния мехур е фактор, допринасящ за образуването на камъни в жлъчката. По време на гладно през нощта, жлъчният мехур не се изпразва, така че часовете на съхранение се случват при всички индивиди. (12)

Чревната хипомотивност наскоро бе призната за четвърти основен фактор в литогенезата на холестерола. При по-продължително излагане на чревни микроорганизми, първичните жлъчни соли са в по-голяма степен деконюгирани и дехидроксилирани до по-хидрофобни вторични жлъчни соли. Повишеният дял на вторичния дезоксихолат на жлъчната киселина, мощен регулатор на скоростта на ограничаващия скоростта ензим за биосинтеза на жлъчните киселини, повишава хиперсекрецията на холестерола в жлъчката. (12)

Прекомерната секреция на холестерол може да бъде резултат от дефектно превръщане на холестерола в жлъчни киселини поради ниска или относително ниска активност на холестерол 7α хидроксилаза, ограничаващ скоростта ензим за биосинтез на жлъчните киселини и елиминиране на холестерола. (35) Аскорбиновата киселина, открита в много плодове и зеленчуци, намалява литогенния риск при възрастни, тъй като влияе на активността на α хидроксилазата в жлъчката. (10)

Пренасищането с холестерол, основното изискване за образуването на холестерол в жлъчния камък, може да възникне чрез прекомерна биосинтеза на холестерол (повишена активност на коензим А (CoA) редуктаза на 3-хидрокси-3-метилглутарил (HMG)). (35)

Чернодробният метаболизъм на холестерола при пациенти с камъни в жлъчката се предполага, че е различен от този при нормалните пациенти. (36) При жлъчнокаменната болест хомеостазата на холестерола и жлъчните киселини на пациента е значително променена. Тъй като диетичният холестерол на пациента се увеличава, секрецията на жлъчен холестерол се увеличава и синтезът и пулът на жлъчните киселини намаляват. Това са промени, свързани с образуването на холестерол в жлъчката. (35) (37)

Жлъчнокаменна болест при бременност

Епидемиологични и клинични проучвания са установили, че разпространението на камъни в жлъчката е два пъти по-високо при жените, отколкото при мъжете във всички възрасти във всяка изследвана популация. По-специално при бременност, честотата на холестероловите камъни в жлъчката се увеличава от силни рискови фактори, включително затлъстяване, серумен лептин и екстремна хиперхолестеролемия.

Честотата на билиарната утайка (предшественик на камъни в жлъчката) и камъни в жлъчката е съответно до 30% и 12% по време на бременност и след раждането, а заболяването на жлъчния мехур е най-честата не акушерска причина за хоспитализация на майката през първата година след раждането. (38) (39). Между 1% и 3% от бременните жени се подлагат на холецистектомия поради клинични симптоми или усложнения през първата година след раждането.

По време на нормална, здравословна бременност тялото претърпява значителни хормонални, имунологични и метаболитни промени. (40) (41) (42) (43) (44) Някои от тези промени се превръщат в рискови фактори, допринасящи за образуването на холестеролни камъни в жлъчката при бременни жени, включително наддаване на тегло, инсулинова резистентност и променена микробиота на червата. (40) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) Инсулиновата резистентност е рисков фактор за инцидентни утайки и камъни в жлъчния мехур по време на бременност, дори след корекция за индекса на телесна маса. (52) (53) (54)

Повишените нива на естроген по време на бременност предизвикват значителни метаболитни промени в хепатобилиарната система, включително образуването на пренаситена жлъчка с холестерол и мудна подвижност на жлъчния мехур, два фактора засилващи холелитогенезата. По време на бременност жлъчката става литогенна поради значително повишаване на нивата на естроген, които водят до хиперсекреция на чернодробния холестерол и литогенност на жлъчката. В допълнение, повишените концентрации на прогестерон влошават функцията на подвижността на жлъчния мехур, в резултат на което се увеличава обема на жлъчния мехур на гладно и застоя на жлъчката. Такива аномалии до голяма степен насърчават образуването на жлъчни утайки и камъни в жлъчката. Тъй като плазмените концентрации на женските полови хормони, особено на естрогена, нарастват линейно с продължителността на бременността, рискът от образуване на камъни в жлъчката става по-висок през третия триместър на бременността. (40)

Серумният лептин е силен предиктор за инцидентно заболяване на жлъчния мехур при бременни жени. (55) Доказано е обаче, че растителната диета намалява нивата на лептин. (56)

Затлъстяването преди бременността е силен рисков фактор за свързано с бременността заболяване на жлъчния мехур. (55) Тези, които следват растителна диета, имат средно по-нисък ИТМ, като по този начин намаляват риска от затлъстяване преди бременността, което е силен рисков фактор за камъни в жлъчката. (32) Поради това е показано предписване на пренатална растителна диета за профилактика.

Предотвратяването на жлъчнокаменната болест е особено важно по време на бременност, когато холецистектомията е по-проблематична и лекарствата могат да крият риск. Понастоящем екстремната хиперхолестеролемия не се лекува по време на бременност, отчасти поради липсата на установени нормални параметри за бременност, както и несигурността на клиницистите относно значимостта на повишените нива за ограничен период от време. Инхибиторите на HMG CoA-редуктазата (статини), които са най-често използваните лекарства за лечение на висок холестерол извън бременността, са противопоказани. (57)

С установените специфични за бременността референтни стойности, екстремната хиперхолестеролемия при майката може да бъде идентифицирана и наблюдавана. Поради признатите неблагоприятни ефекти на много висок холестерол върху бременността и плода, може да се наложи намеса с диета за понижаване на холестерола, която да се окаже полезна. (57)

Доказано е, че растителната диета намалява риска от затлъстяване, намалява лептина и елиминира холестерола от диетата, като по този начин намалява серумния холестерол по време на бременност, без риск от медикаментозно лечение. (58) Изложението на позицията на Американската академия по хранене и диететика относно растителните диети потвърждава тяхната безопасност по време на бременност и кърмене и че те могат да предоставят допълнителни здравни предимства. (59)

Жлъчнокаменна болест при вегетарианци

Докато рискът от холелитиаза е по-нисък при вегетарианците, проучване разглежда рисковите фактори, които са останали сред самите вегетарианци. Рисковите фактори, полезни за прогнозиране на холелитиаза при вегетарианците, са възрастта и нивото на общия билирубин при мъжете и възрастта, ИТМ и консумацията на алкохол при жените. Също толкова интересно е и посочването на онези фактори, които не са били рискови фактори в това проучване. Много предварително идентифицирани рискови фактори за населението като че ли не се отнасят за вегетарианците. Изследването разкрива, че захарният диабет, коронарната артериална болест, мозъчно-съдовата катастрофа, хроничната бъбречна недостатъчност, инфекцията с вируса на хепатит С и липидните аномалии не са свързани с холелитиаза при мъже и жени вегетарианци. Това откритие може да се обясни със защитния ефект на вегетарианските диети, според авторите. (36)

Консултирането на пациенти, които вече са вегетарианци, трябва да се съсредоточи върху модифицируеми рискови фактори, като ИТМ и консумация на алкохол, за да намали още повече риска. Някои изследвания се фокусират върху определянето кои диетични фактори са причина за вегетарианците с по-нисък риск от жлъчнокаменна болест. Едно проучване установи, че мъжете, консумиращи 5 или повече унции дървесни ядки на седмица, имат значително по-нисък риск от заболяване на камъни в жлъчката. (26) В друго проучване тези, които консумират най-много плодове и зеленчуци, са с 21% по-малко вероятно от тези с най-нисък прием да се нуждаят от холецистектомия. (23)

Дискусия

Докато растителната диета не може да лекува вече образували се камъни в жлъчката, като се има предвид мащаба на жлъчнокаменната болест, възможността за предотвратяване на около половината от случаите е много значителна. Той е особено ценен като начин за намаляване на риска от камъни в жлъчката по време на бременност, когато фармацевтичните методи не са възможни. Растителната диета може също така да предотврати и лекува често срещани съпътстващи заболявания като диабет тип 2, затлъстяване и коронарна артериална болест. Той няма нежелани реакции и няма противопоказания.