Представяне на казус

A.W. е 65-годишен мъж с диабет тип 2, който е бил насочен от лекаря си за първична грижа към центъра за тегло за оценка на затлъстяването му и препоръки за възможности за лечение, включително операция за отслабване. Центърът за тежести разполага с екип от специалисти по затлъстяването, включително интернист, регистриран диетолог (РД) и психолог, които извършват цялостна първоначална оценка и дават препоръки за лечение на затлъстяването. A.W. представени на екипа на центъра за тегло с нежелание да обмислят операция за отслабване; той е рентгенолог и е виждал пациенти, които са имали усложнения от бариатрична хирургия.

Уместна медицинска история. Настоящите лекарства на AW включват 30 и 70 единици NPH инсулин преди закуска и съответно преди или след вечеря, 850 mg метформин два пъти дневно, аторвастатин, лизиноприл, нифедипин, алопуринол, аспирин и витамин В12 без рецепта. . Той има сънна апнея, но не използва своята машина за непрекъснато положително налягане в дихателните пътища. Той съобщава, че сутрешните му нива на глюкоза в кръвта са 100–130 mg/dl, нивото му на хемоглобин A1c (A1C) е 6,1%, което е в нормални граници, нивото на триглицеридите е 201 mg/dl, а серумният инсулин е 19 ulU/ml . Той тежи 343 фунта и е висок 72 инча, което му дава ИТМ от 46,6 кг/м 2 .

История на теглото. A.W. развило затлъстяване като дете и съобщава, че е наддавало на всеки десетилетие. Той е с най-високото си тегло за възрастни, без индикации, че лекарствата или медицинските усложнения са допринесли за затлъстяването му. Семейната му история е положителна за затлъстяването; баща му и едната му сестра също са с наднормено тегло.

История на диетите. A.W. е участвал както в търговски, така и в медицински програми за отслабване, но е възстановил всяка загуба на тегло в рамките на месеци след прекратяването на програмите. В миналото е виждал RD за отслабване, а също така е участвал в болнична, групова програма за отслабване, водена от диетолози, в която е отслабнал, но си е възвърнал всичко. Той е изпробвал много самостоятелно диети, но не е имал значителни загуби на тегло с тях.

Прием на храна. A.W. яде три пъти на ден. Вечерята, най-голямото му хранене за деня, е в 7:30 п. м. Обикновено не планира лека следобедна закуска, но ще яде храна, ако остане от работни срещи. Освен това яде вечерна закуска, за да избегне хипогликемия. Той съобщава, че яде в ресторанти два или три пъти седмично, но казва, че консумацията му на бързо хранене е ограничена до сандвич за закуска от Dunkin 'Donuts. Приемът му на алкохол се състои само от време на време чаша вино. Той съобщава за преяждане (описано като изяждане на цял голям пакет бисквити или голямо количество храна на работните обяди, дори ако не е гладен) около веднъж месечно и казва, че това се предизвиква от стрес.

Социална история. Наскоро разведен, А.В. се чувства депресиран от житейската си ситуация и има финансови проблеми и стресови промени, случващи се на работното място. Наскоро той започна да живее с приятелката си, която прави всички магазини за готвене и хранителни стоки за домакинството си.

Мотивация за отслабване. A.W. казва, че е загрижен за здравето си и иска да върне живота си под контрол. Приятелката му, която е слаба и здрава ядечка, също е загрижена за теглото му. Неговият първичен лекар го насърчава да изследва хирургия за отслабване; сега той е готов да научи повече за хирургичните възможности. Той казва, че ако основната препоръка на екипа на центъра за тегло е операция за отслабване, той ще го обмисли.

Въпроси

Дали A.W. има противопоказания за операция за отслабване и ако не, отговаря ли на критериите за операция за отслабване?

Какъв тип операция за отслабване би била най-добра за A.W.?

Дискусия

Роли на членовете на екипа от специалисти по затлъстяването

Ролята на лекаря като специалист по затлъстяването е да идентифицира и оцени свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания и да изключи медицински лечими причини за затлъстяване. Лекарят преценява всяка необходимост от коригиране на лекарствата и, ако е възможно, определя дали пациентът е на лекарство за повишаване на теглото, което може да се премине към лекарство с по-малко тегло.

Психологът оценява кандидатите за операция за отслабване по множество фактори, включително въздействието на теглото върху функционирането, настоящите психологични симптоми и стресори, психосоциална история, хранителни разстройства, предпочитания и очаквания на пациентите за лечение, мотивация, междуличностни последици от загубата на тегло и въпроси за спазване на медицинските терапии.

RD провежда хранителна оценка, която включва антропометрични измервания, включително височина (на всеки 5 години), тегло (използвайки стандартизирани техники и включващи везни на частно място, които могат да измерват пациенти с тегло> 350 lb), обиколка на врата (скринингов инструмент за сън апнея) и обиколката на талията за пациенти с ИТМ 2. Други оценки включват историята на теглото на семейството, влиянието на околната среда, хранителния режим и хранителното качество на диетата. Взема се подробна история на теглото и диетите, включително възраст на наднормено тегло или затлъстяване, най-високо и най-ниско тегло за възрастни, обичайно тегло, видове диети и/или предишни лекарства за отслабване, както и количеството загубено и възстановено тегло при всеки опит . 1

Значение на вида затлъстяване

Детското и юношеско затлъстяване водят до хиперплазивно затлъстяване (голям брой мастни клетки); пациентите с хиперплазисно и хипертрофично затлъстяване (големи мастни клетки), за разлика от пациентите само с хипертрофично затлъстяване, са по-малко склонни да поддържат ИТМ 2, тъй като мастните клетки могат само да се свият и да не се елиминират. Това е вярно дори след операция за отслабване и може да допринесе за променливостта на резултатите от загуба на тегло след операция за отслабване. По-малко от 5% от пациентите губят 100% от излишното си телесно тегло. 2,3

Критерии и противопоказания за операция за отслабване

През 1998 г. „Клиничните насоки за идентифициране, оценка и лечение на наднормено тегло и затлъстяване при възрастни: Доклад за доказателства“ 4 препоръчва операцията за отслабване да се разглежда като вариант за внимателно подбрани пациенти:

с клинично тежко затлъстяване (ИТМ ≥ 40 kg/m 2 или ≥ 35 kg/m 2 с коморбидни състояния);

когато по-малко инвазивните методи за отслабване са се провалили; и

пациентът е изложен на висок риск от свързана със затлъстяването заболеваемост или смъртност.

Противопоказанията за операция за отслабване включват краен стадий на белодробно заболяване, нестабилно сърдечно-съдово заболяване, мултиорганна недостатъчност, стомашни върхове, неконтролирани психиатрични разстройства, продължаваща злоупотреба с вещества и неспазване на настоящите режими.

A.W. нямал противопоказания за операция и отговарял на критериите за операция, с ИТМ 46,6 kg/m 2. Той е правил многобройни предишни опити за отслабване и е имал свързани със затлъстяването съпътстващи заболявания, включително диабет, сънна апнея, хипертония и хиперхолестеролемия.

Видове процедури

Операцията на стомашен байпас Roux-en-Y (RYGB) е най-честата процедура за отслабване, извършвана в Съединените щати. Въпреки това, процедурата за лапароскопска регулируема стомашна лента (LAGB) набира популярност сред хирурзите. И двете процедури са ограничителни, без малабсорбция на макронутриенти. Наблюдава се обаче малабсорбция на микроелементи с RYGB в резултат на байпас на голяма част от стомаха и дванадесетопръстника. Прескочената част на стомаха произвежда вътрешния фактор, необходим за усвояването на витамин В12. Дуоденумът е мястото, където се абсорбират много от мастноразтворимите витамини, витамини от група В, калций и желязо. Пациентите, подложени на RYGB, трябва да се съгласят да приемат ежедневно добавки с витамини и минерали и да имат годишен мониторинг на хранителния статус през целия живот.

Загуба на тегло след RYGB и LAGB

Целта на операцията за отслабване е да се постигне и поддържа по-здравословно телесно тегло. Средната загуба на тегло 2 години след байпас на стомаха е ∼ 65% от загубата на излишно тегло (EWL), което се определя като броят на загубените килограми, разделен на килограмите наднормено тегло преди операцията. 5 Когато преглеждате проучвания на процедури за отслабване, е важно да знаете дали се измерва EWL или общата загуба на телесно тегло. EWL е около два пъти процента от общата загуба на телесно тегло; 65% EWL представлява около 32% загуба от общото телесно тегло.

По-голямата част от загубата на тегло настъпва през първите 6 месеца след операцията, с продължаване на постепенната загуба през първите 18–24 месеца. Много пациенти ще възвърнат 10-15% от загубеното тегло; малък брой пациенти възстановяват значителна част от загубеното си тегло. 6 Данните за дългосрочно поддържане на тегло след операция показват, че ако загубата на тегло се поддържа в продължение на 5 години, има> 95% вероятност пациентът да запази теглото си в дългосрочен план.

Средният процент на EWL за LAGB е 47,5%. 3 Въпреки че LAGB се счита за операция с по-нисък риск, първоначалната загуба на тегло и ползите за здравето от процедурата също са по-ниски от тези на RYGB.

Операция за отслабване и диабет

След операция на стомашен байпас има данни за разрешаване на диабет тип 2 при някои индивиди, което кара някои да предполагат, че операцията е лек. 7 Две публикувани проучвания на Schauer et al. 8 и Sugarman et al. 9 съобщават за разрешаване при съответно 83 и 86% от пациентите. Sjoström и сътр. 10 публикува 2-годишни и 10-годишни данни от проучване на шведските затлъстели лица (SOS) на 4047 пациенти със затлъстяване със затлъстяване, претърпели бариатрична хирургия и съвпадащи с контролни субекти. В края на 2 години честотата на диабет при пациенти, претърпели бариатрична хирургия, е 1,0%, в сравнение с 8,0% при контролните субекти. На 10 години честотата е била съответно 7,0 и 24,0%.

Разрешаването на диабета често се случва, преди да се постигне значителна загуба на тегло, често дни след операцията. Разрешаването на диабета е по-разпространено след стомашен байпас, отколкото след стомашна лента (83,7% за стомашен байпас и 47,9% за стомашна лента). 5 LAGB изисква настройка (запълване на лентата през отвор, поставен под кожата), обикновено пет до шест пъти годишно. Мета-анализът на наличните данни показва по-бавна загуба на тегло и по-малко подобрение на съпътстващите заболявания, включително диабет в сравнение с RYGB. 5

A.W. имал диабет; следователно екипът на центъра за тегло препоръча процедурата RYGB.

Проследяване на казус

A.W. имал силни медицински показания за операция и отговарял на всички други критерии, посочени в настоящите насоки. 4 Той присъства на сесия за хирургическа ориентация, която описва неговите хирургически възможности, прегледа процедурите (включително техните рискове и възможни усложнения) и му даде възможност да задава въпроси. Тази ориентация беше ръководена от RD, с хирурзи и хирургични пациенти след загуба на тегло, които да отговарят на въпроси. След като присъства на ориентацията, A.W. чувствах се по-добре информиран за операцията и мотивиран да продължа това лечение.

Екипът за оценка на центъра за тегло го насочи към хирурга за хирургическа оценка. Хирургът се съгласи с препоръката за операция на RYGB и бяха назначени предхирургичните срещи и датата на операцията. Хирургът насърчи А.В. да се опитате да отслабнете преди операцията. 11.

Веднага след операцията. Операцията мина добре. Нивата на кръвната глюкоза на A.W. на постоперативния ден 2 са били 156 mg/dl в 9:15 часа. м. и 147 mg/dl в 11:15 часа. м. Той беше изписан от болницата на този ден без лекарства за диабет и беше насърчен да спазва бистра и пълнотечна диета от етап II (Таблица 1). 12

Диетични етапи след RYBG хирургия

На постоперативния ден 10 той се върна в центъра за тежести. Той съобщава, че консумира 16 унции мляко с лактаид, смесено с незабавна закуска от карамфил и 8 унции леко кисело мляко, разпределено в три до шест хранения на ден. Освен това той консумирал 24 унции на ден бистри течности, без съдържание на захар, калории или карбонизация. Диетата на A.W. беше разширена до етап III, който включваше меки храни, състоящи се предимно от протеинови източници (кубчета, смлени, влажни меса, риба или птици; боб; и/или млечни продукти) и добре сварени зеленчуци. Той също така посещава диетологична група на всеки 3 седмици, в която RD му помага за подобряване на диетата.

Два месеца след операцията. A.W. се възстановяваше добре; той отрече гадене, повръщане, диария или запек. Ядеше без затруднения и съобщи, че не чувства глад. Неговите нива на глюкоза на гладно и преди вечеря са били постоянно 2 и той продължава да отслабва със скорост от ∼ 2 фунта на месец. Диабетът му, сънната апнея и хиперхолестеролемията бяха разрешени и той успя да контролира кръвното си налягане с едно лекарство.

Клинични перли

Хората, които обмислят операция за отслабване, се нуждаят от строга хирургическа оценка, обучение и подготовка, както и изчерпателна дългосрочна следоперативна програма за хирургично, медицинско, хранително и психологическо проследяване.

Хората с диабет трябва да обмислят процедурата RYBP, тъй като данните за разрешаване или значително подобрение на диабета след тази процедура са много силни и такива подобрения настъпват незабавно. Разрешаването или подобряването на диабета с процедурата LAGB е по-вероятно да се случи само след загуба на наднормено тегло.

Хората с диабет, подложени на операция за отслабване, трябва да бъдат внимателно наблюдавани; трябва да бъде написан стационарен протокол относно инсулиновите режими и използването на инсулин с плъзгаща се скала, ако е необходимо. Пациентите трябва да бъдат обучени относно самоконтрол на кръвната глюкоза и признаците и симптомите на хипогликемия. Трябва да им се дадат указания за спиране или намаляване на лекарствата, тъй като нивата на кръвната захар се нормализират.

Пациентът, подложен на RYGB, трябва да има мултивитамини през целия си живот, включително витамини В1, В12 и D, биотин и желязо, както и добавка от калциев цитрат, съдържаща витамин D (1 000–1 500 mg калций на ден). Хранителните лабораторни измервания трябва да се извършват ежегодно и недостатъците да се запълват, както е посочено, за продължителността на живота на пациента.

Бележки под линия

Сю Къмингс, MS, RD, LDN, е координатор на клиничните програми в Центъра за тегло MGH в Бостън, Масачузетс.

  • Американска диабетна асоциация

    • хирургия