Специализираната роля на медицинските сестри в грижите и образованието на хората с диабет съществува вече повече от 30 години. Обучението по диабет, проведено от медицински сестри, се е преместило отвъд болничното легло в различни здравни заведения. Сред дисциплините, свързани с обучението по диабет, сестринството е изиграло ключова роля в концепцията за управление на екипа по диабет. Това беше добре илюстрирано в Проучването за контрол на диабета и усложненията (DCCT) от ефективността на мениджърите в координирането и предоставянето на обучение за самоуправление на диабета. Тези управители на медицински сестри не само изпълняваха административни задачи, които са от решаващо значение за резултатите от DCCT, но също така участваха пряко в грижите за пациентите

Появата и последващият растеж на напредналите практики в сестринството през последните 20 години разшириха компонента на директните грижи, като включиха аспекти както на сестринските, така и на медицинските грижи, като същевременно запазиха ролята на преподавател и съветник. Както моделът на клиничната медицинска сестра (ЦНС), така и на практикуващата медицинска сестра (НП), когато се прилагат за управление на хронични заболявания, създават засилени взаимоотношения между пациент и доставчик, в които се предлага обучение и консултиране за самообслужване в контекста на управление на състоянието на заболяването. Clement2 коментира в преглед на образователните въпроси за самоуправление на диабета, че освен ако текущото управление не е част от образователна програма, знанията могат да се увеличат, но повечето клинични резултати само минимално се подобряват. Поради естеството на техния обхват медицинските медицински сестри съчетават ефективно както образованието, така и управлението в предоставянето на грижи.

Работейки извън ролята на възпитател, медицинските сестри за напреднали цялостно оценяват нуждите на пациентите с разбирането на основната роля на пациентите за подобряване и поддържане на собственото им здраве и благосъстояние. При извършване на оценки медицинските сестри с напреднала практика внимателно изследват медицинската история на пациентите и извършват фокусирани физически прегледи. След приключване на оценките, медицинските сестри за напреднали, заедно с пациентите, идентифицират целите на управлението и определят подходящи планове за грижи. Прегледът на уменията за управление на самообслужването на пациентите и прилагането/адаптацията към начина на живот е включен в първоначалните истории, физически прегледи и планове за грижи.

Много медицински сестри от напреднала практика (НП, ЦНС, акушерки и медицински сестри анестезиолози) могат да предписват и коригират лекарствата чрез предписателни правомощия, дадени им от държавния регулаторен орган за медицински сестри. Понастоящем всички 50 държави имат някаква форма на предписания за медицинските сестри от напреднала практика.3 Способността да предписват и коригират лекарствата е ценен актив в грижите за хората с диабет. Той е ключов компонент в грижите за хора с диабет тип 1 и става все по-важен при грижите за пациенти с диабет тип 2, които имат съзвездие от съпътстващи заболявания, като всички те трябва да бъдат управлявани за успешни резултати от заболяването.

Много проучвания са документирали ефективността на медицинските сестри от напреднали практики при управлението на общи проблеми на първичното здравеопазване.4 Грижите за НП са свързани с високо ниво на удовлетвореност сред потребителите на здравни услуги. При диабета ролята на медицинските сестри за напреднали е допринесла значително за подобряване на резултатите при управлението на диабет тип 2, 5 в специализираните програми за грижа за диабет за крака, 6 при лечението на диабет по време на бременност, 7 и в грижите за педиатричния диабет тип 1 Освен това НП са ефективни доставчици на грижи за диабета сред афро-американски пациенти в неравностойно положение.10 Основното управление на тези пациенти от НП води до подобрен метаболитен контрол, независимо дали е постигната загуба на тегло.

Следващото изследване на случая илюстрира клиничната роля на медицинските сестри от напреднали в управлението на пациент с диабет тип 2.

Представяне на казус

А.Б. е пенсиониран 69-годишен мъж с 5-годишна история на диабет тип 2. Въпреки че е бил диагностициран през 1997 г., той е имал симптоми, показващи хипергликемия в продължение на 2 години преди поставяне на диагнозата. Той имаше записи на кръвната захар на гладно, показващи стойности от 118–127 mg/dl, които му бяха описани като показателни за „граничен диабет“. Той също така си спомни минали епизоди на ноктурия, свързани с големи тестени ястия и италиански сладкиши. По време на първоначалната диагноза той е бил посъветван да отслабне („най-малко 10 фунта“), но не са предприети допълнителни действия.

Препоръчан от неговия семеен лекар в специалната клиника за диабет, А.Б. се представя със скорошно наддаване на тегло, неоптимален контрол на диабета и болки в краката. През последните 6 месеца той се опитва да отслабне и да увеличи упражненията си без успех. Той е започнал да приема глибурид (Diabeta), 2,5 mg всяка сутрин, но е спрял да го приема поради световъртеж, често придружен от изпотяване и чувство на лека възбуда, в късния следобед.

А.Б. приема също аторвастатин (Lipitor), 10 mg дневно, за хиперхолестеролемия (повишен LDL холестерол, нисък HDL холестерол и повишени триглицериди). Той понася това лекарство и се придържа към дневния график. През последните 6 месеца той също е приемал хром пиколинат, гинема силвестр и „панкреасен еликсир“ в опит да подобри контрола си върху диабета. Той спря тези добавки, когато не видя никакви положителни резултати.

Той не тества нивата на кръвната си глюкоза у дома и изразява съмнение, че тази процедура би му помогнала да подобри контрола си върху диабета. „Какво би направило знанието за числата за мен?“, Пита той. „Лекарят вече знае, че захарите са високи.“

А.Б. заявява, че „никога не е боледувал нито ден в живота ми“. Наскоро той продаде бизнеса си и стана много активен в различни доброволчески организации. Живее със съпругата си на 48 години и има две омъжени деца. Въпреки че и майка му, и баща му са имали диабет тип 2, А.Б. има ограничени познания относно управлението на самообслужването на диабета и заявява, че не разбира защо има диабет, тъй като никога не яде захар. В миналото съпругата му го е насърчавала да лекува диабета си с билкови лекарства и добавки за отслабване и често сканира интернет за най-новите лекарства за диабет.

През изминалата година А.Б. е качил 22 lb.Откакто се пенсионира, той е по-физически активен, играе голф веднъж седмично и градинарства, но не успява да загуби повече от 2-3 lb. Никога не е виждал диетолог и не е бил инструктиран самостоятелно -мониторинг на кръвната глюкоза (SMBG).

Историята на диетата на A.B. разкрива прекомерен прием на въглехидрати под формата на хляб и тестени изделия. Обичайните му вечери се състоят от 2 чаши варени макарони с домашен сос и три до четири филийки италиански хляб. През деня той често има „парче или две“ хляб с масло или зехтин. Той също така яде осем до десет парчета пресни плодове на ден по време на хранене и като закуски. Предпочита пиле и риба, но обикновено се сервира с доматен или сметанов сос, придружен от паста. Съпругата му е предложила да му направи обикновени меса на скара, но той ги намира „безвкусни“. Той пие 8 унции. червено вино с вечеря всяка вечер. Той е спрял да пуши преди повече от 10 години, съобщава той, „когато цената на цигарите достигна петдесет долара“.

Медицинските документи, които А.Б. довежда до това назначение показва, че неговият хемоглобин А1с (А1С) никога не е бил 2

Капилярна глюкоза на гладно: 166 mg/dl

Кръвно налягане: легнало, дясна ръка 154/96 mmHg; седнал, дясна ръка 140/90 mmHg

Импулс: 88 удара в минута; дишане 20 в минута

Очи: коригиращи лещи, зеници, равни и реагиращи на светлина и акомодация, Fundi-clear, без артериоловенозно никиране, без ретинопатия

Бели дробове: ясно до аускултация

Сърце: Честотата и ритъмът са редовни, без шумове и галоп

Съдова оценка: няма каротидни наранявания; феморална, подколенна и гръбначна импулси импулси 2+ двустранно

Неврологична оценка: намалено вибрационно усещане на предната част на крака, отсъстващи рефлекси на глезена, монофиламент (5.07 Semmes-Weinstein) се усеща само над глезена

Лабораторни резултати

Резултатите от лабораторни изследвания (изготвени 5 дни преди посещението в офиса) са както следва:

Глюкоза (на гладно): 178 mg/dl (нормален диапазон: 65–109 mg/dl)

Креатинин: 1,0 mg/dl (нормален диапазон: 0,5–1,4 mg/dl)

Азот в уреята в кръвта: 18 mg/dl (нормален диапазон: 7–30 mg/dl)

Натрий: 141 mg/dl (нормален диапазон: 135–146 mg/dl)

Калий: 4,3 mg/dl (нормален диапазон: 3,5–5,3 mg/dl)

• Общ холестерол: 162 mg/dl (норма: 7%)

Затлъстяване (ИТМ 32,4 kg/m 2)

Хиперлипидемия (контролирана с аторвастатин)

Периферна невропатия (дистална и симетрична при изпит)

Хипертония (по предходни графични данни и изпит)

Повишено ниво на микроалбумин в урината

Управление на самообслужването/дефицити в начина на живот

• Голям прием на въглехидрати

• Няма програма SMBG

Лошото разбиране на диабета

Дискусия

А.Б. представени с неконтролиран диабет тип 2 и сложен набор от съпътстващи заболявания, всички от които се нуждаят от лечение. Първата задача на НП, който е осигурил грижите му, е да подбере най-належащите проблеми със здравеопазването и да даде приоритет на медицинското си обслужване, за да ги адресира. Въпреки че А.Б. заяви, че нуждата му да отслабне е основната му причина да търси специални грижи за диабета, повишените нива на глюкоза и хипертонията също трябва да бъдат разгледани при първоначалното посещение.

Пациентът и съпругата му се съгласиха, че насочването към диетолог е първият им приоритет. А.Б. призна, че има малко информация за диетата, която да му помогне да постигне загуба на тегло и че сегашното му тегло е нездравословно и „смущаващо“. Той осъзна, че контролът върху глюкозата му е повлиян от големи порции хляб и тестени изделия и се съгласи да започне да подобрява диетичния контрол, като намали размера на порцията му с една трета през седмицата преди диетичната консултация. Загубата на тегло също би била важна първа стъпка за намаляване на кръвното му налягане.

НП се свърза по телефона с регистрирания диетолог и насочи пациента към медицинска оценка на хранителната терапия с акцент върху загубата на тегло и подобрения контрол на диабета. Назначаването на А.Б. беше насрочено за следващата седмица. RD поиска през следващата седмица пациентът да води дневник за храна, в който да записва приема на храна по време на хранене и закуски. Тя помоли пациентът също да се опита да определи размера на порциите.

Въпреки че физическата му активност се е увеличила след пенсионирането му, тя е била доста спорадична и зависима от времето. След по-нататъшно обсъждане той осъзна, че често минава седмица или повече без някаква значима форма на упражнения и че по-голямата част от упражненията му са сезонни. Каквото и тегло да е загубил през лятото, е било възстановено през зимата, когато той отново е бил доста заседнал.

Съпругата на А. Б. предположи, че двамата могат да ходят всяка сутрин след закуска. Тя също смяташе, че бягащата пътека у дома ще бъде най-доброто решение за достатъчно упражнения в лошо време. След кратка дискусия за положителното въздействие на упражнението върху контрола на глюкозата, пациентът и съпругата му се споразумяха да ходят 15-20 минути всеки ден между 9:00 и 10:00 ч.

След преглед на тези възможности и обсъждане на необходимостта от подобрен гликемичен контрол, NP предписва метформин, 500 mg два пъти дневно. Възможните нежелани реакции от страна на стомашно-чревния тракт и необходимостта от избягване на алкохол са били притеснителни за A.B., но той се съгласява, че е необходимо лекарство и че метформинът е най-добрият му вариант. НП го посъветва да приема лекарствата с храна, за да намали страничните ефекти на стомашно-чревния тракт.

NP също обсъжда с пациента схема на титриране, която увеличава дозата до 1000 mg два пъти дневно за период от 4 седмици. Тя написа този план, включително дата и час за телефонни контакти и оценка на лекарствата, и го даде на пациента.

По време на посещението А.Б. и съпругата му се научиха да използват глюкомер, който се отличава с проста процедура от две стъпки. Пациентът се съгласи да използва глюкомера два пъти дневно, по време на закуска и вечеря, докато дозата на метформин се титрира. Той разбра необходимостта от отчитане на глюкозата, за да насочи избора на лекарства и да оцени ефектите от диетичните му промени, но смяташе, че това няма да бъде „вечно нещо“.

NP прегледа гликемичните цели с пациента и съпругата му и им помогна при вземането на решение за първоначалните краткосрочни цели за отслабване, упражнения и лекарства. Мониторингът на глюкозата ще служи като ориентир и ще помогне на пациента да промени начина си на живот.

А.Б. очерта линията при започване на антихипертензивно лекарство - инхибиторът на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) еналаприл (Vasotec), 5 mg дневно. Той заяви, че едно ново лекарство в даден момент е достатъчно и че „твърде много лекарства биха направили болен човек от мен“. Неговото възприятие за състоянието на здравето му като представено от броя на лекарствата, предписани за него, даде на медицинската сестра за напреднала важна представа за системата на здравните убеждения на пациента. Съпругата на пациента също вярва, че „естественият разтвор“ е по-добър от лекарствата за лечение на кръвното налягане.

Въпреки че употребата на АСЕ инхибитор е показана както от нивото на хипертония, така и от наличието на микроалбуминурия, решението да се изчака следващото посещение в офиса, за да се оцени допълнително необходимостта от антихипертензивни лекарства, дава на пациента и съпругата му време да обмислят важността за добавяне на тази фармакотерапия. Те бяха доста готови да прочетат всякакви материали, насочени към превенцията на усложненията на диабета. И пациентът, и съпругата му изразиха силно желание да насочат енергията си към промени в храната и физическата активност. НП изрази подкрепа за тяхното решение. Защото А.Б. е бил със затлъстяване, загубата на тегло би била от полза за много от здравословните му проблеми.

Тъй като той има заседнал начин на живот, е на възраст над 35 години, има хипертония и периферна невропатия и се лекува от хиперхолестролемия, NP направи електрокардиограма в кабинета и насочи пациента към тест за толерантност към упражнения. NP призна и уважи взаимно поставените цели, но също така осигури подходящ скрининг преди упражнения за защита и безопасност на пациента.

В ролята си на педагог по диабет, НП преподава на А.Б. и съпругата му важността на грижата за краката, демонстрирайки на пациента неспособността му да усеща лекото докосване на монофиламента. Тя обясни, че загубата на защитно усещане от периферната невропатия означава, че той ще трябва да бъде по-бдителен при проверка на краката за кожни лезии, причинени от лошо прилепнали обувки, носени по време на тренировка.

В края на посещението НП увери А.Б. че тя ще сподели плана за грижи, който те са разработили, с неговия лекар за първична помощ, като си сътрудничи с него и обсъжда резултатите от диагностични тестове и процедури. Тя също така ще работи в партньорство с RD, за да засили терапиите с медицинско хранене и да подобри контрола му върху глюкозата. По този начин НП ще улесни приемствеността на грижите и ще запази жизнените пътища на комуникация отворени.

Обобщение

Сестрите с напреднала практика са идеално пригодени да играят неразделна роля в образованието и медицинското управление на хора с диабет.15 Комбинацията от клинични умения и опит в преподаването и консултирането подобрява предоставянето на грижи по начин, който едновременно намалява разходите и е ефективен . Ролята на напредналите медицински сестри е присъща на разбирането за споделена отговорност за резултатите от здравеопазването. Това партньорство на медицинска сестра с пациент не само подобрява грижите, но и засилва ролята на пациента като самоуправляващ се.

Бележки под линия

Джералин Сполет, MSN, C-ANP, CDE, е асоцииран директор и възрастна медицинска сестра в Центъра за диабет в Йейл, Департамент по ендокринология и метаболизъм, в Йейлския университет в Ню Хейвън, Коннектикут. Тя е асоцииран редактор на Diabetes Spectrum.

Бележка за разкриване: Г-жа Сполет получава награди за ангажименти за изказване от Novo Nordisk Pharmaceuticals, Inc. и Aventis и е платен консултант на Aventis. И двете компании произвеждат продукти и устройства за лечение на диабет.

  • Американска диабетна асоциация
  • казус