РЕЗЮМЕ

ВЪПРОС Сега семействата на деца с епилепсия питат за кетогенната диета при посещения в клиника. Ефективно и безопасно ли е да се използва за лечение на епилепсия?

кетогенна

ОТГОВОР Кетогенната диета може да се разглежда като вариант за деца с неразрешима епилепсия, които използват множество антиепилептични лекарства. Това е лечение на избор при гърчове, свързани със синдром на дефицит на протеин на глюкозен транспортер (т.е. болест на De Vivo) и дефицит на пируват дехидрогеназен комплекс. Строгостта, непригодността за хранене и страничните ефекти на диетата ограничават употребата й, като влияят неблагоприятно на спазването и клиничната ефикасност на пациентите.

ПРОДЪЛЖИ

ВЪПРОС Les parent d’enfants souffrant d’épilepsie nous posent maintenant des questions au sujet des régimes cétogènes lors de leurs visites en clinique. Sont-ils efficaces et sûrs dans le traitement de l’épilepsie?

RÉPONSE Un régime cétogène peut être предвижда comme une option pour les enfants atteints d’épilepsie réfractaire qui utilisent de multiples médicaments contre l’épilepsie. C’est un traitement de première ambans dans les cas d’épisodes associés au синдром на дефицит на протеин за транспортиране на глюкоза (пр. Ex. Maladie de De Vivo) et au déficit en complexe pyruvate-déshydrogénase. Le caractère strikt de ce régime, son manque de saveur et ses effets secondaires en limitent l’utilisation, et nuisent à l’observance par les patients et à l’efficacité clinique.

Кетогенната диета, първоначално описана от Хю Конклин, педиатър от Мичиган, е диета с високо съдържание на мазнини, ниско съдържание на въглехидрати и нормални протеини, която се използва за лечение на резистентна по медицински показания детска епилепсия от 20-те години на миналия век. 1 Въпреки че употребата му стана по-рядка с въвеждането на антиконвулсанти, диетата възвърна признанието си през последните 15 до 20 години. Медицинските асоциации не са ентусиазирани да разработват насоки и да одобряват диетата. В резултат на това клиничните центрове следват различни протоколи, което затруднява сравненията и оценката на ефикасността на диетата.

Описание

Кетогенната диета включва 80% мазнини, 15% протеини и 5% въглехидрати; съотношението мазнини към въглехидрати плюс протеини варира от 2: 1 до 4: 1, като по-високите съотношения се разглеждат като по-рестриктивни, но по-ефективни. 2, 3 По-голямата част от мазнините в класическата, най-често използвана кетогенна диета се предлагат като дълговерижни триглицериди. Вариант на класическата кетогенна диета е средноверижната триглицеридна диета, която е въведена в опит да подобри вкусовите си качества, като позволява повече въглехидрати, като същевременно запазва кетозата. Въпреки че може да бъде по-кетогенен, той се използва по-рядко, тъй като често причинява стомашно-чревни странични ефекти. Предлагат се и няколко храни за кърмачета.

Кетогенната диета предразполага към хранителен дефицит на енергия, протеини, минерали и витамини и излишък в липиди, наситени мазнини и холестерол. Използването на такава небалансирана диета изисква специално внимание на прилагането и наблюдението, особено при децата. Необходимо е стриктно спазване на диетичния план и дори малки количества храна извън диетата или отклонение в приготвянето на храна може да доведе до значително намаляване на ефикасността на диетата.

Плановете за хранене са пригодени за пациента и могат да включват тежка сметана, бекон, яйца, риба тон, скариди, зеленчуци, майонеза, колбаси и други продукти с високо съдържание на мазнини и ниско съдържание на въглехидрати. Пациентите нямат право на нишестени плодове или зеленчуци; хляб, тестени изделия или зърнени храни; или източници на прости захари. Приготвянето на храна може да бъде обременително за родителите и пациентите, които трябва да обърнат голямо внимание на подбора, претеглянето и готвенето на всяко хранене или хранителен компонент. Докато са на диета, пациентите трябва също да получават препоръчителни ежедневни приема на витамини и минерали (в формулировки без захар), както и добавки с калций. Прецизните количества храни за диетата и плановете за хранене се получават, като се използват индивидуални данни за пациента (възраст, тегло и т.н.) в компютърни приложения като KetoCalculator. 5 Най-малко 1 g протеин на kg телесно тегло трябва да се доставят ежедневно на деца на възраст над 3 години (и повече на по-малки деца), за да се запази растежът.

Децата на диета трябва да се наблюдават ежемесечно от регистрирани диетолози, с корекции в диетата според нуждите на всяко дете, за да се даде възможност за нормален растеж и наддаване на тегло.

Механизъм на действие

Въпреки близо век употреба, механизмите, лежащи в основата на клиничната ефикасност на кетогенната диета, остават неизвестни. Предложени са няколко механистични теории за действието на хроничната кетоза, включително модификация на цикъла на трикарбоксилната киселина, за да се увеличи синтеза на у-аминомаслена киселина в мозъка, да се ограничи образуването на реактивни кислородни видове и да се увеличи производството на енергия в мозъчната тъкан. 6 В резултат на това се получава хиперполяризация на невроните, стабилизираща синаптичната функция и увеличаваща устойчивостта на гърчове в целия мозък.

Въз основа на механизма на трикарбоксилната киселина, кетогенната диета е подходяща терапия от първа линия за пациенти с припадъци, свързани с метаболитни нарушения, като дефицит на протеин на глюкозен транспортер (т.е. болест на De Vivo) и дефицит на пируват дехидрогеназен комплекс. 7 Друга индикация за кетогенната диета е неразрешимата детска епилепсия.

Клинични изпитвания

В неотдавнашен систематичен преглед на Cochrane на доказателствата относно ефектите от кетогенните диети, Леви и Купър не откриват рандомизирани контролирани проучвания (RCT). 8 Друг преглед на литературата на публикувани данни между 20-те и 2003 г. относно ефикасността на кетогенната диета, включително 20 ретроспективни и проспективни проучвания, стига до заключението, че диетата изглежда много ефективно лечение за епилепсия, особено в детска възраст. 9

Мета-анализ на ефикасността на кетогенната диета за епилепсия, който включва 19 наблюдателни проучвания с 1084 пациенти със средна (SD) възраст 5,8 (3,4) години, установява, че обобщеното съотношение на шансовете за успех на лечението, определено като по-голямо от 50 % намаляване на пристъпите, сред пациентите, които са на диета, спрямо тези, които са прекратили диетата, е 2,25 (95% доверителен интервал, 1,69 до 2,98). 10

Неотдавна публикуван RCT показа ефикасността на кетогенната диета при деца. 11 Neal et al демонстрира при РКТ на 145 деца на възраст от 2 до 16 години, които са имали поне ежедневни припадъци и не са успели да отговорят на поне 2 антиепилептични лекарства в продължение на 3 месеца, че средният процент на изходните пристъпи е значително по-нисък при диетичната група, отколкото в контролната група (62% срещу 137%, 75% намаление, P 11 Двадесет и осем деца (38%) в диетичната група са имали повече от 50% намаляване на пристъпите в сравнение с 4 (6%) контроли (P 12

Що се отнася до възрастните, проспективно проучване на 9 възрастни пациенти със средна (SD) възраст 28 (6) години демонстрира изключително ниско придържане; само 2 субекта приключиха проучването поради ранно средно отпадане (SD) на 8 (2) седмици. 13 Въпреки това, 2 пациенти, завършили 12-седмично лечение, са имали повече от 50% намаление в честотата на техните гърчове. 13

Ползи и странични ефекти

Пациентите на диета стават по-внимателни и показват значителни подобрения в вниманието, разбирането, нивата на активност и издръжливостта. 7 Повечето от страничните ефекти от кетогенната диета са свързани с недостиг на енергия и хранителни вещества. Липсата на протеини, въглехидрати и други хранителни вещества може да доведе до липса на наддаване на тегло и инхибиране на растежа, особено в млада възраст. Недостатъчният прием на калций може допълнително да наруши минерализацията на костите при деца, които вече са изложени на риск от остеопения поради антисептична терапия. Липсата на фибри в диетата причинява запек. Често се наблюдава и ацидоза. По-рядко се срещат камъни в бъбреците и хиперлипидемия. 14 При деца с високи липидни концентрации могат да се направят корекции в диетата (напр. Повишени протеини и полиненаситени мазнини). Сериозните нежелани събития включват кома и запушване. 7 Редките нежелани реакции включват кардиомиопатия, синдром на удължен QT интервал, недостиг на витамини и минерали, панкреатит, нараняване на базалните ганглии и натъртвания. 15 Дългосрочните резултати от тези нежелани реакции не са проучени адекватно.

Необходими са редовен прием и лесен достъп до подходящи доставчици на здравни услуги за проследяване и проследяване на страничните ефекти. Периодично се извършват лабораторни тестове за електролити, чернодробна функция, плазмен липиден профил, протеини и пълна кръвна картина. Антропометрията (тегло, височина, дебелина на кожните гънки) трябва да се оценява при всяко посещение и растежът трябва да се следи с помощта на диаграми за растеж. Необходими са рутинни изследвания на костна минерална плътност или костни ензими. Обикновено децата се държат на диета от 1 до 2 години, стига да е полезна и страничните ефекти да са поносими. Диетата се ограничава в продължение на няколко месеца чрез намаляване на съотношението мазнини към протеини плюс въглехидрати, след което бавно отпускане на ограниченията за претегляне на храни и измерване на приема на въглехидрати.

Противоречия

За кетогенната диета остават няколко противоречиви и до голяма степен без отговор въпроси като необходимостта от първоначално гладуване, продължителност на диетата, ограничаване на течностите, използването на триглицеридни мастнокисели храни със средна верига в диетата, необходимостта от добавки с карнитин и потенциални дългосрочни неблагоприятни ефекти от диетата и нейните взаимодействия с антисептични лекарства. Международна експертна група може да помогне за изясняването на тези опасения.

Друг въпрос е спазването на изискванията на пациентите. По-малко от половината от пациентите остават на диета повече от 1 година. 16 Причините за прекратяване на диетата включват липса или загуба на ефикасност (67%), нежелани събития (12%), проблеми на болногледачите и нежеланието на пациентите да продължат с диетата (25%). 17 Поглъщането на допълнителни „забранени храни“ е често срещана причина за недостатъчно ниво на кетоза.

Заключение

Кетогенната диета може да се разглежда като вариант за деца с нелечима епилепсия, които използват множество антиепилептични лекарства, и е лечение на избор при гърчове, свързани с дефицит на протеин на глюкозен транспортер (т.е. болест на De Vivo) и дефицит на пируват дехидрогеназен комплекс. Строгостта, непригодността за хранене и страничните ефекти на диетата ограничават употребата й и влияят неблагоприятно както на спазването от страна на пациентите, така и на клиничната ефикасност.