Сувасини Шарма

Катедра по педиатрия, Отдел по детска неврология, Медицински колеж „Лейди Хардинг“ и асоциирана детска болница „Калавати Саран“, Ню Делхи, Индия

Puneet Jain

1 консултант, Катедра по педиатрия, Отдел по детска неврология, BLK Super Specialty Hospital, Pusa Road, Ню Делхи, Индия

Резюме

Кетогенната диета е диета с високо съдържание на мазнини, ниско съдържание на въглехидрати и с ограничен протеин, която е полезна при пациенти с рефрактерна епилепсия. Ефикасността на кетогенната диета е по-добра от повечето нови антиепилептични лекарства. Полезни са и други модификации на диетата, като модифицираната диета на Аткинс и лечението с нисък гликемичен индекс. Липсва информираност за кетогенната диета като начин за лечение на епилепсия сред педиатрите и невролозите. В този преглед се обсъжда използването на кетогенна диета и други диетични лечения при рефрактерна епилепсия. Индийският опит с използването на тези диетични лечения също е прегледан накратко.

Въведение

Кетогенната диета (KD) е диета с високо съдържание на мазнини, ниско съдържание на въглехидрати и ограничен протеин, която първоначално е създадена през 20-те години на миналия век като лечение на рефрактерна епилепсия. С откриването на фенитоин и натриев валпроат, употребата на KD значително намаля, тъй като се смяташе за трудна и неприятна. През последните 15 години обаче се наблюдава възраждане при използването на KD при рефрактерна детска епилепсия, като през последните 15 години са публикувани над 700 рецензирани публикации. Използват се и други модификации на диетата, като модифицираната диета на Аткинс и лечението с нисък гликемичен индекс. Тези диетични лечения сега се обмислят и за неврологични разстройства, различни от епилепсия, като мозъчни тумори, паркинсонизъм, болест на Алцхаймер и амиотрофна странична склероза. [1]

Липсва информираност и приемливост на KD като начин за лечение на епилепсия сред педиатрите и невролозите. Възприеманите трудности включват съмнителна приемливост при преобладаващо вегетарианско население, липса на етикетирани храни и непознаване на диетолозите с KD. [2] В този преглед се обсъжда използването на KD и други диетични лечения при рефрактерна епилепсия. Индийският опит с използването на тези диетични лечения също е прегледан накратко.

Състав на KD

Класическият KD се състои от съотношение 4: 1 от грама мазнини към грамове протеин плюс въглехидрати, взети заедно; 90% от калориите в диетата идват от мазнини. По-ниски съотношения като 3: 1 могат да се използват при по-малки деца. Калориите първоначално могат да бъдат ограничени до 80% -90% от дневните препоръки за възрастта, но се коригират с течение на времето, за да осигурят растеж. [3] Ограничаването на течностите вече не се счита за необходимо и адекватният прием на течности е важен за предотвратяване на дехидратация (особено в горещо време), запек и камъни в бъбреците, последните две могат да се появят при KD.

KD трябва да се изчислява индивидуално за всеки пациент и изисква стриктно претегляне на храните. Консултирането на родителите, което може да отнеме много часове, също е много важно за успеха на диетата. Следователно, обучен диетолог, който има време и интерес за това лечение, е съществена предпоставка за започване на KD. Класическият KD е доста рестриктивен, особено за индийски пациенти, тъй като няма обхват за житни скоби като шапатис и ориз.

Ефикасност на KD

В допълнение към контрола на гърчовете, се наблюдава подобряване на познанието и бдителността поради KD. Дали това се дължи на подобряване на контрола на гърчовете, намалено антиепилептично лекарство или неспецифичен ефект от диетата (или комбинация от всички) не е сигурно. Коефициентите за развитие, внимание и социална функция също бяха отбелязани за подобряване в едно проспективно проучване. [9]

Механизми на действие

Действителният механизъм, чрез който KD помага за потискане на епилепсията, остава неясен въпреки десетилетия изследвания. Разглеждането на спектъра на активност на диетата при модели на остри припадъци при животни предполага, че диетата действа по механично различен начин от клинично използваните антиепилептични лекарства. [10,11] И двата ацетона и ацетоацетата имат антиконвулсивни свойства при животински модели. Доказано е, че пациентите с епилепсия, които реагират добре на KD, имат повишени нива на ацетон в мозъка чрез магнитно-резонансна спектроскопия. [12]

Последните изследвания са фокусирани върху ролята на полиненаситените мастни киселини (PUFAs). След лечение с KD, е установено, че специфични PUFAs, включително арахидонова киселина и докозахексенова киселина, са повишени както в серума, така и в мозъка. [13] PUFAs индуцират експресията на митохондриални разединяващи протеини. [11] Активирането на митохондриалните разединяващи протеини води до намаляване на протонния градиент през вътрешната митохондриална мембрана, което намалява производството на реактивни кислородни видове. Съществуват нови данни, че припадъците могат да се утаят от оксидативен стрес и че намаляването на образуването на свободни радикали може да предотврати припадъчната активност. [14]

Подобрената мозъчна енергия също е постулирана като механизъм. Devivo et al. предложи KD да доведе до засилен енергиен резерв в мозъка, който осигурява повишена устойчивост на гърчове. [15] Тази хипотеза за увеличаване на енергийните промени е подкрепена от скорошни експерименти при пациенти със синдром на Lennox Gastaut. Използвайки 31P спектроскопско изображение, беше показано, че кетогенната диета е свързана с подобряване на енергийния метаболизъм. [16] Различни предложени механизми са обобщени в таблица 1 .

маса 1

Постулирани механизми на действие на кетогенната диета

кетогенната

Избор на пациент за диетата

KD трябва да се има предвид при пациенти с рефрактерна епилепсия, след неуспех на две или три подходящи антиепилептични лекарства. Някои синдроми на епилепсия, като детски спазми, миоклонична астатична епилепсия и синдром на Dravet, реагират особено добре на KD [Таблица 2]. [17] В някои центрове KD се използва дори като лечение от първа линия за деца с инфантилни спазми. [18] KD е добър вариант и за синдрома на Lennox Gastatut. [19]

Таблица 2

Избор на пациент за кетогенна диета

KD е избраното лечение при дефект на глюкозен транспортер-1 и дефицит на пируват дехидрогеназа. Други състояния, които могат потенциално да се възползват от KD, включват синдром на Rett, туберкулозен склерозен комплекс и болест на тялото на Лафора. [17] Установено е също, че KD е от полза в интензивното отделение за рефрактерен епилептичен статус [20] и при наскоро описания синдром на епилепсия, свързан с фебрилна инфекция (FIRES). [21]

KD е противопоказан при дефекти на окисляване на мастни киселини, дефицит на пируват карбоксилаза, дефицит на първичен карнитин, порфирия и няколко митохондриални нарушения. [17] Децата с частични припадъци са по-малко склонни да реагират на KD. Това е особено вярно, ако детето е кандидат за операция на епилепсия. [22] Въпреки това, докато пациентът очаква подготовка за операция по епилепсия (което може да отнеме много месеци при нашия сценарий), може да се опита KD, особено ако има увеличение на честотата на пристъпите. [23]

Подготовка преди диета

След като бъде установена кандидатурата на пациента за диетично лечение, семейството се нуждае от консултации и предварителна диета. Трябва да се изследват вродени грешки в метаболизма, особено при пациенти с неизвестна етиология на епилепсията. Трябва да се потърси фамилна анамнеза за бъбречни камъни, тъй като това е важно усложнение на KD. Родителите трябва да бъдат посъветвани, че диетата изисква значителен ангажимент и всички членове на семейството, особено братя и сестри и баби и дядовци, трябва да разбират и да си сътрудничат с пациента.

Трябва да се преразгледат растежът и хранителните параметри на пациента. Диетологът трябва да изчисли калоричните нужди и дневния прием на пациента. Децата с тежки неврологични увреждания трябва да бъдат оценени по отношение на способността да дъвчат и преглъщат и всякакви доказателства за гастроезофагеален рефлукс. [3] Предпочитанията за хранене на семейството и културните табута, като вегетарианството, трябва да бъдат проучени, а диетичните рецепти трябва да бъдат подготвени, за да бъдат подобни на обичайната диета на семейството, за да се постигне максимално съответствие. За вегетарианците соевите продукти са полезни, тъй като съдържат висококачествен протеин с минимални въглехидрати. Съдържанието на въглехидрати в лекарствата на детето трябва да бъде прегледано и променено на препарати без въглехидрати. Не трябва да се използват сиропи и диспергиращи се таблетки. Кортикостероидите и ACTH трябва да бъдат спрени поне една седмица преди започване на диетата.

Изходните изследвания трябва да включват хемограма, серумни електролити, калций, фосфат, тестове за чернодробна и бъбречна функция, липиден профил на гладно и съотношение на калций и креатинин в урината [Таблица 3]. [17] Родителите трябва да бъдат научени как да измерват кетоните в урината и да документират, както и да поддържат дневници за гърчове.

Таблица 3

Лабораторно наблюдение на KD на изходно ниво и проследяване

Иницииране на диета

Поставяне на гладно

В оригиналния протокол, който все още се спазва в много центрове, диетата се инициира с гладуване. [24] Пациентите се приемат за започване на KD и гладуват (разрешена е вода) с проверка на кръвната захар на всеки шест часа. Нивата на глюкоза до 25-40 mg/dl не се нуждаят от лечение, освен ако пациентът не стане симптоматичен (напр. Екстремна летаргия, тежко повръщане). Пациентите се гладуват 36 часа или докато кетоните в урината станат положителни. На първия ден от храненето на пациента се дава 1/3 от планирания калориен прием; на втория ден се прилагат 2/3 от общите калории, а на третия ден се приема пълният калориен прием. Пациентът се изписва до петия ден.

Предимствата на гладуването включват по-кратко време до настъпване на кетоза, подобрен скрининг за основните метаболитни нарушения и необходимост от период на прием в болница, което позволява да се научи семейството за приготвяне на ястия и мониторинг на кетозата. [11] Някои пациенти също изпитват бързо намаляване на гърчовете след гладуване, подобно на „натоварваща доза“ от интравенозно антиконвулсантно лекарство. [25] Недостатъците на гладуването включват психологически стрес, риск от хипогликемия и дехидратация, разходи и неудобства от хоспитализацията и многократни кръвни изследвания. Наскоро режим на „интермитентно гладуване“ в комбинация с KD беше използван при малка педиатрична популация, която не успя да постигне целта за контрол на пристъпите на KD. [26]

Поставяне без гладуване

Установено е, че започването на гладно е еднакво ефективно. Bergqvist и сътр. проведе проспективно рандомизирано клинично проучване, сравняващо гладуване с постепенно започване на KD. [27] Протоколът за постепенно започване започва със съотношение 1: 1 (мазнини: въглехидрати + протеини) по тегло, пълнокалорични ястия и след това ежедневно напредва до 2: 1, 3: 1 и накрая до съотношение 4: 1. Няма разлика в ефикасността на 3 месеца между групите на гладно и на гладно; децата от групата, които не са гладували, са по-малко склонни да отслабнат, да станат хипогликемични, да се нуждаят от лечение за ацидоза или да се дехидратират. Установено е, че този протокол е безопасен и се понася добре и при индийски пациенти. [2]

Nathan et al. са описали друг подход за иницииране на гладно; диетата за измиване на въглехидратите. [28] При това пациентите получават минимална (почти нулева) въглехидратна диета в продължение на няколко дни, докато развият кетоза, след което започват лечение с KD.

Предимствата на започването на гладно са, че диетата може да се започне дори в амбулаторни условия. Хоспитализацията обаче има предимствата, че пациентът може да бъде наблюдаван за всяко влошаване (поради разкриване на неоткрита вродена грешка в метаболизма) и осигурява достатъчно време и възможности за консултиране на родителите.

Добавки, които да се дават с KD

Всички деца с KD трябва да получават добавки с мултивитамини с минерали (включително микроелементи) и препарати, съдържащи калций с витамин D. Допълнителните добавки включват орални цитрати (за предотвратяване на камъни в бъбреците, вижте по-долу) и карнитин. [17]

Неблагоприятни ефекти

Както при всички други лечения за епилепсия, KD има определен профил на нежелани събития, състоящ се от възможни усложнения, наблюдавани по време на започване или поддържане. По време на фазата на започване може да настъпи дехидратация. Течностите не трябва да бъдат ограничавани. Нивата на кръвната захар могат да спаднат по време на гладуване, но най-вече децата са безсимптомни. Ако детето е симптоматично, трябва да се дадат 30 ml портокалов сок и да се провери отново кръвната захар. Повръщането също е често срещан страничен ефект по време на фазата на започване.

Запекът е един от най-честите нежелани реакции във фазата на поддържане. [2] Това може да се управлява чрез увеличаване на приема на диетични фибри и чрез използване на лактулоза. Диетата има недостиг на витамини и минерали. Следователно се препоръчва добавяне с магнезий, цинк, селен и витамини D и витамини от комплексния комплекс, за да се избегнат състояния, свързани с дефицит. Високото съдържание на мазнини и ниско съдържание на груби фуражи могат да допринесат за обостряне на съществуваща гастроезофагеална рефлуксна болест.

Съобщава се за проблеми с растежа при KD. Съобщава се за значително намаляване както на ръста, така и на наддаването на тегло при деца с епилепсия след продължително KD. След прекратяване на диетата се наблюдава значителен ръст на наваксване. [29] Неотдавнашно проучване препоръчва съотношението протеин към енергия от 1,5 g протеин/100 kcal за деца на KD, за да се предотврати забавяне на растежа. [30]

Камъните в бъбреците се срещат в 3% -10% и могат да бъдат сведени до минимум, като се позволи адекватна хидратация и избягване на лекарства (т.е. топирамат, зонизамид и ацетазоламид), които увеличават риска. [31] Бъбречна сонография трябва да се извърши, ако има хематурия, болка или кристалурия. Периодичните съотношения на калций към петна в урината също могат да помогнат за скрининг на това състояние. Наскоро проучване оценява превантивната употреба на калиев цитрат при деца на KD. [32] Резултатите демонстрират, че употребата на орален калиев цитрат значително намалява разпространението на камъни (3,2% срещу 10%, P = 0,049).

Нивата на серумен холестерол и триглицериди могат да се повишат, особено през първите шест месеца, и са склонни да достигнат плато след шест месеца; те трябва да бъдат наблюдавани. [33] Kwiterivoch et al. извърши проучване за определяне на ефекта на KD върху липидния профил. [34] На шест месеца KD значително повишава средните плазмени нива на общия холестерол (58 mg/dl), LDL (50 mg/dl), VLDL (8 mg/dl) и триглицеридите (58 mg/dl) [P 50% реакция на припадък, KD трябва да продължи най-малко две години. KD може да бъде отбит незабавно в случай на спешност или по-бавно в продължение на седмици/месеци чрез постепенно намаляване на съотношението при тези, които са били лекувани в продължение на години. [3] Рецидив на припадъците може да се случи след спиране на диетата и може да се управлява чрез повторно започване на диета или антиконвулсанти. [38] Някои деца може да се нуждаят от дългосрочно управление на диетата. Плановете за преход към неврологични грижи за възрастни трябва да бъдат въведени, когато се управляват юноши с епилепсия на диетични терапии. [39]

Модификации на KD

Диетата със средноверижни триглицериди (MCT)

Доказано е, че MCT диетата има подобна ефикасност и поносимост като класическите KD. [40] Осигурява се по-голямо количество въглехидрати и протеини и 10% -20% по-малко калории от мазнини, тъй като средноверижните триглицериди са по-кетогенни в сравнение с дълговерижните триглицериди. [3] Нежеланите ефекти като бъбречни камъни, ацидоза, хипогликемия, запек и забавяне на растежа са по-редки. Маслото MCT обаче е скъпо.

Диети с по-ниско кетогенно съотношение

По-ниските съотношения като 2: 1 и 2,5: 1 позволяват по-голям прием на въглехидрати и сближаване с традиционните индийски диети. Две проучвания от Индия показват ефективността на диетите с по-ниско съотношение при деца с рефрактерна епилепсия. Nathan et al. съобщава за използването на кетогенни съотношения, вариращи от 2: 1 до 4: 1 на 105 деца с рефрактерна епилепсия. Въпреки че не сравняват съотношенията, те съобщават за обща ефикасност на свободата на гърчовете при 37% и намаляване с повече от 50% при 81% от пациентите. [28] Raju и сътр. проведе рандомизирано отворено проучване, сравняващо употребата на 2,5: 1 спрямо класическите диети с кетогенно съотношение 4: 1 при малки деца с рефрактерна епилепсия. [41] Те откриха сравнима ефикасност и поносимост на двете диети.

Модифицираната диета на Аткинс

Модифицираната диета на Аткинс се препоръчва като по-малко ограничителна алтернатива на KD. [42] При тази диета въглехидратите са ограничени до 10-20 g/ден. Мазнините се насърчават активно и протеините могат да се дават неограничено. Редица неконтролирани проучвания през последните пет години показват подобна ефективност като кетогенната диета. [43,44,45] Приблизително половината от пациентите показват повече от 50% подобрение на гърчовете с тази диета.

Тази диета има предимствата от започването на гладно. Също така, той може да се използва в настройките за ограничаване на ресурсите с ограничена поддръжка на диетолог, тъй като не изисква досадни изчисления. [46] Времето за консултиране се намалява на 30-60 минути. На Запад тази диета се препоръчва предимно за юноши и възрастни. В Индия обаче тази диета се оказа полезна и при малки деца. В проучване на 15 деца, на възраст от 6 месеца до 3 години, с инфантилни спазми, рефрактерни на хормонална терапия и/или вигабатрин, е установено, че модифицираната диета на Аткинс прави шест деца (40%) без спазъм с ЕЕГ разделителна способност на хипсаритмия при 3 месеци. [47] Диетата се понася добре при тези малки деца.

Заключение

KD е ефективно и добре поносимо лечение за рефрактерна детска епилепсия, особено при деца, които не са кандидати за операция на епилепсия. Той е ефективен при различни видове припадъци и много синдроми на епилепсия. Необходимо е да се повиши осведомеността за KD сред лекарите и диетолозите. Модифицираната диета на Аткинс е добър вариант в настройките за ограничаване на ресурсите с ограничена подкрепа на диетолога.

Бележки под линия

Източник на подкрепа: Нил

Конфликт на интереси: Никой не е деклариран