Дейвид С. Лудвиг, Кетогенната диета: доказателства за оптимизъм, но са необходими висококачествени изследвания, The Journal of Nutrition, том 150, брой 6, юни 2020 г., страници 1354–1359, https://doi.org/10.1093/jn/nxz308

доказателства

РЕЗЮМЕ

Ограничаването на въглехидратите е по-ефективно от ограничаването на мазнините за лечение на затлъстяване

В продължение на десетилетия хранителните мазнини се считаха за уникално угояващи поради високата си енергийна плътност и вкусови качества, което води до „пасивно свръхконсумация“ спрямо всички въглехидрати (4). Последните изследвания обаче подчертават биологичната основа за контрол на телесното тегло, чрез която метаболитните ефекти на храната, повече от съдържанието на калории в определени храни или хранителни вещества, определят телесното тегло в дългосрочен план. Според въглехидратно-инсулиновия модел на затлъстяването (5, 6) преработените въглехидрати (напр. Повечето хлябове, ориз, картофени продукти и добавена захар), които заместват диетичните мазнини по време на диетата с ниско съдържание на мазнини, насърчават съхранението на мазнини, увеличават глада, и по-нисък разход на енергия, предразполагащ към затлъстяване и диабет при податливи индивиди.

Повечето клинични изпитвания, сравняващи диетите с различна макронутриентна активност, са използвали интервенции с ниска интензивност, недостатъчни, за да доведат до значителна дългосрочна диетична промяна. Ето защо не е изненадващо, че мета-анализите на тези проучвания биха показали малка дългосрочна загуба на тегло и малка разлика между диетичните групи. Въпреки това метаанализите установиха, че конвенционалните диети с ниско съдържание на мазнини отстъпват на всички сравнения с по-високо съдържание на мазнини, включително кетогенни диети (7–10).

Анекдотични доклади от много години предполагат, че диетите с ниско съдържание на въглехидрати потискат глада в по-голяма степен от конвенционалните подходи, като се вземе предвид скоростта на отслабване. Например, в малко клинично изпитване от 50-те години на миналия век, студентките с високо телесно тегло са получавали диети с ограничено съдържание на калории, вариращи в съотношението въглехидрати и мазнини. Студентите на диета с ниско съдържание на мазнини съобщават за „липса на„ пеп “през по-голямата част от проучването ... [и се чувстват обезсърчени, защото винаги са съзнавали, че са гладни.“ За разлика от тях, тези, които са на много нисковъглехидратна диета, съобщават за „удовлетворение“ и че „[часът] между храненията не е проблем“, въпреки че са загубили повече тегло (11). В по-скорошно кръстосано проучване, 17 мъже със затлъстяване консумират ad libitum за 4 седмици диети с много ниско съдържание на въглехидрати (4%) или умерено въглехидрати (35%), контролирани за протеини. Участниците консумират по-малко диетична енергия, отслабват и отчитат по-малко глад при диетата с много ниско съдържание на въглехидрати (12). Този ефект може да бъде свързан с подобрената концентрация на циркулиращо метаболитно гориво, наблюдавано в късния постпрандиален период при диета с ниско гликемично натоварване, както и с благоприятни промени в метаболитните хормони (напр. По-нисък грелин) (13, 14).

Ограничаването на въглехидратите също може да увеличи енергийните разходи, основна цел на изследванията на затлъстяването, които обикновено се търсят с лекарства и упражнения (15). В 20-седмично проучване за поддържане на загуба на тегло с 164 участници, тези, които са назначени на ниско- (20%) в сравнение с високо- (60%) въглехидратна диета, имат по-високи енергийни разходи (∼200–250 kcal/d), с доказателства за промяна на ефекта чрез секреция на инсулин, както е предсказано от модела въглехидрати-инсулин (13, 16). Въпреки че мета-анализ (17) не предполага полза от нисковъглехидратни диети в сравнение с диети с ниско съдържание на мазнини за разход на енергия, повечето от включените проучвания са твърде кратки (средна продължителност 5, 18). Ще бъдат необходими поведенчески проучвания с по-мощни интервенции с продължителност ≥1–2 години и проучвания за хранене с ≥4 седмици, за да се тества истинската ефикасност на ограничаването на въглехидратите и да се изяснят механизмите.

Диетите с ниско съдържание на въглехидрати показват обещание за лечение на диабет

Американският NIH спонсорира няколко големи многоцентрови проучвания на диети с ниско съдържание на мазнини, като например изпитание за диетична модификация на инициативата за здравето на жените (превенция на диабета като вторичен резултат) (19) и поглед напред [превенция на сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) при хора с диабет като първичен резултат] (20). И в двата случая диетата с ниско съдържание на мазнини не показа полза, въпреки че на групите за сравнение бяха дадени интервенции с по-нисък интензитет. Програмата за профилактика на диабета интензивна интервенция в начина на живот намалява честотата на диабет тип 2 сред високорисковите участници (21), но многокомпонентният характер на интервенцията (включително ограничаване на калориите, ограничаване на мазнините, упражнения и модификация на поведението) прави въздействието на ниските -мастната диета проблематична. За съжаление не са провеждани сравними проучвания на диети с много ниско съдържание на въглехидрати, но по-малки проучвания и наблюдателни проучвания предполагат обещание.

Доклад за консенсус през 2019 г. от Американската диабетна асоциация заключава, че диетите с ниско съдържание на въглехидрати (включително тези, които имат за цел хранителна кетоза) „са сред най-изследваните модели на хранене при диабет тип 2“ и че тези „режими на хранене, особено с много ниско съдържание на въглехидрати ... е доказано, че намаляват [Hb] A1C [гликиран хемоглобин] и нуждата от антихипергликемични лекарства “(22). В прагматично проучване, включващо 262 възрастни с диабет тип 2, назначени на диета с много ниско съдържание на въглехидрати, средната загуба на тегло е 11,9 kg, а HbA1c намалява с 1,0%, дори при значително намаляване на употребата на хипогликемични лекарства, различни от метформин (23) . Малко клинични проучвания са изследвали въглехидратни ограничения при диабет тип 1, вероятно отчасти поради притеснения относно хипогликемия и кетоацидоза. В проучване сред 316 деца и възрастни, спазващи диета с много ниско съдържание на въглехидрати за диабет тип 1, изключителен гликемичен контрол (среден HbA1c = 5,7%), ниски нива на хипогликемия и кетоацидоза, общ здравословен профил на риска от ССЗ и висока удовлетвореност от управлението на диабета е документирано (24).

Диетите с ниско съдържание на въглехидрати могат да намалят риска от ССЗ въпреки високото съдържание на наситени мазнини

Въпреки че LDL холестеролът - установен рисков фактор за ССЗ - може да се увеличи при диети с ниско съдържание на въглехидрати (25), отчасти поради високо съдържание на наситени мазнини, разпределението на размера на липопротеините може да показва относително по-нисък риск, характеризиращ се с по-големи, по-плаващи частици (26) . В съответствие с тази възможност, хората с изолиран повишен LDL холестерол, в сравнение с тези, които също имат високи триглицериди и нисък HDL холестерол, са били с по-нисък риск от коронарни събития и са се възползвали по-малко от статините в скандинавското проучване за оцеляване на симвастатин (27). Всъщност има прецедент за намален сърдечно-съдов риск в контекста на по-висок LDL холестерол: лечение с инхибитори на натрий-глюкоза котранспортер 2 (28). Механизмите, предизвикани от този клас лекарства, споделят сходство на физиологичното, ако не и молекулярно ниво, с кетогенна диета. И двете променят използването на субстрата от въглехидрати към липиди, причиняват кетоза, намаляват гликемичните екскурзии, понижават концентрациите на инсулин, предизвикват загуба на тегло, насърчават натриурезата и понижават кръвното налягане - действия, които могат да компенсират или да намалят неблагоприятните сърдечно-съдови ефекти на повишения LDL холестерол.

Ограничаването на въглехидратите е от полза за множество компоненти на метаболитния синдром, основен рисков фактор за ССЗ. Диетата с ниско съдържание на въглехидрати подобрява хипергликемията, триглицеридите, HDL холестерола, малкия плътен фенотип на подклас LDL, окислените плазмени липиди и чернодробната стеатоза, докато диетата с ниско съдържание на мазнини може да повлияе неблагоприятно на някои от тези компоненти (26, 29–34).

Връзката между хранителните мазнини и смъртността в наблюдателните изследвания е противоречива поради методологични предизвикателства, включващи объркване, обратна причинно-следствена връзка и модификация на ефекта (напр. Цялостно качество на диетата, ниво на физическа активност). При висококачествено 2-кохортно проучване високият прием на мазнини като дял от общата енергия е свързан с намален риск от преждевременна смърт, въпреки че видът на хранителните мазнини е значително променен риск: намален с ненаситени мазнини и увеличен с наситени мазнини ( 35). Въпреки това, връзката между наситените мазнини и смъртността, наблюдавана в общата популация, може да не се отнася за тези, които консумират кетогенна диета поради изключително високи нива на окисление на наситени мазнини и ниски нива на de novo липогенеза (36). Демонстрирайки тази точка, наситените мазнини в серума не се увеличават чрез широк спектър от приема на наситени мазнини за интервали от 3 седмици в проучване на 16 възрастни с метаболитен синдром (37).

Хроничната кетоза може да осигури уникални метаболитни ползи

Кетозата, еволюционно древен метаболитен път, може да даде допълнителни ползи, освен тези на преобладаващите диети с високо съдържание на мазнини, чрез модулация на възпалителното, окислително увреждане, ацетилиране на хистон, митофагия, клетъчно редокс състояние и други механизми (38, 39). Кетоните са наречени „супер гориво“ за мозъка (39), от което бебетата могат да бъдат особено зависими (40). Въз основа на тези плейотропни действия се разглежда кетогенна диета за широк спектър от здравословни състояния. Понастоящем уебсайтът Clinicaltrials.com изброява 85 планирани или активни проучвания на кетогенна или нисковъглехидратна диета за заболявания на многобройни органи, включително сърдечно-съдови, ендокринни, стомашно-чревни, неврологични и психиатрични (вж. Таблица 1). Допълнителни изпитания са завършени, но все още не са публикувани.

Изследвани състояния с кетогенна или нисковъглехидратна диета 1