Резюме

Заден план

Преждевременните (2) се увеличават при жени в репродуктивна възраст. Затлъстяването на майката е свързано с неблагоприятни резултати от бременността, включително преждевременно и след раждане. Размерите на ефекта обаче варират според разглежданите подгрупи както на ИТМ на майката, така и на гестационната възраст. Целта на този ретроспективен анализ беше да се определи връзката между класовете на майчиното затлъстяване и гестационната възраст при раждането.

затлъстяване

Методи

Вторичен анализ на данни за 13 единици майчинство в Англия с информация за 479 864 еднородени живородени деца между 1990 и 2007 г. Категориите на ИТМ са: поднормено тегло (2), препоръчително тегло (18,5–24,9 kg/m 2), наднормено тегло (25,0–29,9 kg/m 2) и класове затлъстяване I (30,0–34,9 kg/m 2), II (35,0–39,9 kg/m 2), IIIa (40–49,9 kg/m 2) и IIIb (≥50 kg/m 2). Гестационната възраст при родовете е била: Гестационна възраст при раждане (седмици): екстремно недоносена (20–27), много преждевременна (28–31), умерено недоносена (32–36), ранен срок (37, 38), пълен срок ( 39–40), късносрочен (41) и следсрочен (≥42). Коригираните шансове за раждания във всяка гестационна възрастова категория (в сравнение с доносеното раждане), според категориите на ИТМ на майката са оценени с помощта на мултиномиална логистична регресия. Липсващите данни бяха изчислени с помощта на множество импутации с верижни уравнения.

Резултати

Налице е J-образна връзка между абсолютния риск от екстремно, много и умерено преждевременно раждане и категория ИТМ, с най-голям размер на ефекта за екстремно недоносено. Абсолютният риск от следродно раждане се увеличава монотонно с увеличаване на категорията на ИТМ. Най-големи размери на ефекта са наблюдавани при затлъстяване клас IIIb и екстремно преждевременно раждане (коригирано OR 2,80, 95% CI 1,31–5,98).

Заключение

Жените с клас IIIb затлъстяване имат най-голям риск за неадекватна гестационна възраст. Комбинирането на класове затлъстяване не представлява точно рискове за много жени, тъй като надценява риска от всички преждевременни и следсрочни категории за жени с клас I затлъстяване и подценява риска за жените от всички други класове затлъстяване.

Заден план

Преждевременното раждане (2) при жени в репродуктивна възраст се увеличава. Във Великобритания 21,3% от жените са имали ИТМ със затлъстяване в началото на бременността през 2016 г., а 28,4% са имали ИТМ с наднормено тегло (25,0–29,9 kg/m 2) [10]. В САЩ 31,8% от жените на възраст 20–39 години са имали затлъстяване през 2011–2012 г. [11]. СЗО разделя затлъстяването на подкласове, за да отрази риска от съпътстващи заболявания: I (ИТМ 30,0–34,9 kg/m 2), II (BMI 35,0–39,9 kg/m 2) и III (BMI ≥ 40 kg/m 2) . Често класовете за затлъстяване не се използват в насоките за бременност или клиничната практика. Съществуват обаче доказателства в подкрепа на тяхната употреба, например шансовете за жени, развиващи гестационен диабет, се увеличават от 3,01 (95% ДИ 2,34–3,87) за клас затлъстяване I до 5,55 (95% ДИ 4,27–7,21) за клас затлъстяване II/III [12]. Въпреки че затлъстяването от клас III е най-слабо разпространеният клас затлъстяване, то се увеличава с най-бързи темпове с течение на времето, според националните данни на Обединеното кралство [13], и изисква допълнителни разследвания. Налице е и интерес към екстремно затлъстяване на майките (ИТМ ≥ 50 kg/m 2) поради нарастването на рисковете сред тази популация [14, 15]. Това представлява аргумент за допълнително разделяне на майчиното затлъстяване от клас III на IIIa (40–49,9 kg/m 2) и IIIb (BMI ≥ 50 kg/m 2).

Систематичните прегледи и мета-анализите показват, че наднорменото тегло и затлъстяването на майката са свързани с преждевременно [16, 17] и след раждането [18]. Размерите на ефекта обаче варират според разглежданите подгрупи както на ИТМ на майката, така и на гестационната възраст. Например липсват съществуващи данни за гестационна възраст при раждане и екстремно затлъстяване, както и противоречиви определения за гестационните възрастови категории, използвани в публикувани изследвания [18], които не отразяват подкатегоризациите на термина раждане, одобрени от Американския колеж на Акушер-гинеколози, Дружеството за майчино-фетална медицина и Асоциацията на женските здравни, акушерски и неонатални медицински сестри [19].

В светлината на непоследователното използване на дефиниции както за гестационната възраст, така и за класовете затлъстяване и липсата на данни за екстремно затлъстяване, това проучване има за цел да определи връзките между гестационните възрастови категории и класовете затлъстяване на майките.

Методи

Това епидемиологично проучване представлява вторичен анализ на съществуващ анонимизиран национален набор от данни за рутинни данни за майчинството NHS Trusts в цяла Англия, Великобритания [13]. Придобиването на набора от данни е описано другаде [13, 20, 21] и включва данни за живородени деца от 37 майчинства (24 NHS Trusts) и н = 738 307 раждания между 1989 и 2007 г. Наборът от данни включва информация за резервиране (т.е. първи антенатален контакт при приблизително 12 гестационна седмица) за измерено тегло на майката, измерено майчино ръст, ИТМ, изчислено от измереното ръст и тегло, година, етап на бременността, възраст на майката, майчина етническа принадлежност, майчина заетост, паритет и индекс на множествена депривация (IMD) 2007 (мярка за социално-икономически лишения на ниво, изчислена от области като доходи, заетост и здраве [22, 23], получена от пощенския код на майката при резервация ). В рамките на набора от данни 13 NHS Trusts предоставиха гестационна възраст при данни за доставка и следователно тази подпроба от първоначалния набор от данни беше използвана в този вторичен анализ. Въпреки че този набор от данни съдържа информация за живородени деца, не се предоставя информация за жизнеспособността.

Резултатът беше гестационна възраст при раждането, която беше кодирана в седем категории: екстремно преждевременно (20–27 седмици), много преждевременно (28–31 седмици), умерено преждевременно (32–36 седмици), ранен срок (37–38 седмици), пълносрочен (39–40 седмици), късен срок (41 седмици) и следсрочен (≥42 седмици). (Срочните раждания са категоризирани според Американския колеж по акушерство и гинекология [24].) Под границата на жизнеспособност, 24 седмици [25], шансът за оцеляване на бебето е много нисък, но не и невъзможен [26]. Следователно включихме раждания> 20 гестационна възраст. За екстремно преждевременно раждане е извършен анализ на чувствителността, който се ограничава до раждания ≥24 седмици от бременността, за да се проучи решението за включване на раждането под обичайната граница на жизнеспособност (> 20 седмици).

Основната обяснителна променлива беше ИТМ на майката, който беше кодиран в седем категории: поднормено тегло (2), препоръчително тегло (18,5–24,9 kg/m 2), наднормено тегло (25,0–29,9 kg/m 2), клас затлъстяване I (BMI 30,0– 34,9 kg/m 2), клас II (BMI 35,0–39,9 kg/m 2), клас IIIa (40–49,9 kg/m 2) и клас IIIb (BMI ≥ 50 kg/m 2). Екстремното затлъстяване беше определено като ИТМ ≥ 50 kg/m 2, за да бъде в съответствие с предишни публикации [13, 14, 27]. ИТМ 2 и е прекодиран като липсващ, тъй като това е най-ниският ИТМ за оцеляване при жените [28] и поради това се приема, че всеки регистриран ИТМ под тази стойност е грешка при въвеждане на данни. ИТМ> 80 kg/m 2 е кодиран като липсващ съгласно използваните преди това граници [14, 29]. Бяха извършени допълнителни анализи, като бяха сведени четирите категории затлъстяване при майки в една категория затлъстяване (ИТМ ≥30,0 kg/m 2), за да се сравнят констатациите с анализите на класове затлъстяване при майки I, II, IIIa и IIIb.

В коригираните анализи бяха включени допълнителни социално-демографски обяснителни променливи; Предполага се, че избраните променливи са свързани както със затлъстяването на майката, така и с гестационната възраст при раждането. Тези променливи бяха: IMD (квинтили), етническа принадлежност (бяла, южноазиатска, чернокожа, китайска/друга, смесена етническа група), заетост (нает, без работа, домашен гледач, висше образование или образование и/или възраст

Резултати

Наборът от данни включва общо 479 864 раждания между 1990 и 2007 г., от които 2954 (0,6%) са с преждевременно преждевременно раждане, 3815 (0,8%) са с много преждевременно раждане, 26 254 (5,5%) са с умерено преждевременно раждане, 81 448 (17,0%) са с ранен срок, 238 847 (49,8%) са в пълен срок, 93 237 (19,4%) са в късен срок, 31 222 (6,5%) са в следсрочен срок и 2087 (0,4%) са липсвали гестационна възраст при раждането.

След многократна импутация, 4,4% от жените са имали ИТМ с поднормено тегло, 52,9% са имали препоръчителен ИТМ, 27,3% са имали ИТМ с наднормено тегло, 10,7% са имали затлъстяване от клас I, 3,4% са имали затлъстяване от клас II, 1,3% са имали затлъстяване от клас IIIa, 0,1% имал затлъстяване клас IIIb затлъстяване. В сравнение с първоначалния набор от данни, в вменените данни има по-голям дял на жените в категориите с поднормено тегло (4,4% срещу 3,3%), с наднормено тегло (27,3% срещу 26,2%) и със затлъстяване клас I (10,7% срещу 9,8%), и по-нисък дял на жените в категориите с препоръчително тегло (52,9% срещу 55,6%), затлъстяване клас II (3,4% срещу 3,6%) и затлъстяване клас IIIa (1,3% срещу 1,5%). Няма разлика при затлъстяване клас IIIb (0,1% за оригинални данни и приписани данни)). Демографска информация за IMD, заетост, етническа принадлежност, гестационна възраст при резервация, възраст на майката при раждане, паритет, година на раждане и регион са показани в Таблица 1. Имаше доста равномерно разпределение на жените в квинтилите на IMD, повечето жени бяха Уайт (84,9%), заети (65,0%), резервирани през първия триместър (59,4%), на възраст 25–29 (28,2%) или 30,34 (26,7%), имат паритет 0 (36,6%) или 1 (35,6 %). Въпреки че са налични данни от 1990 до 2007 г. и за осем региона в Англия, по-голямата част от включените данни са за раждания след 2002 г. (74,1%) и жените от Югоизточна Англия са представени повече от други региони (39,3%) (Таблица 1 ).

Преждевременно раждане

J-образна асоциация също се наблюдава между ИТМ на майката и много и умерено преждевременно раждане (Таблица 2). AOR за много недоносени са били значително увеличени за класове затлъстяване при майки I (1.21, 95% CI 1.07–1.37) и II (1.35, 95% CI 1.12–1.61), както и за майки с поднормено тегло; обаче няма значителна връзка с класове затлъстяване IIIa/b или с наднормено тегло при майката (Таблица 3). Шансовете за умерено преждевременно раждане бяха значително увеличени за всички класове затлъстяване с изключение на IIIa; най-големият размер на ефекта е за клас затлъстяване IIIb: (1,07, 95% CI 1,02-1,12; 1,13, 95% CI 1,05-1,22; и 2,18, 95% CI 1,58-2,99 за класове I, II и IIIb съответно). Имаше също така значително повишен AOR за майките с поднормено тегло, но не и за майките с наднормено тегло (Таблица 3). Когато се комбинират всички категории затлъстяване при майки, се наблюдава подобен модел както при много, така и при умерено преждевременно раждане с AOR за цялостно затлъстяване, попадащ между AOR за затлъстяване от клас I и II (Таблица 4); следователно надценяване на риска за жени със затлъстяване от клас I и подценяване за останалите класове затлъстяване (въпреки че не всички имат значителни връзки за тези два резултата).

Следсрочно раждане

Абсолютният риск от раждане след раждане се увеличава монотонно с увеличаване на категорията на ИТМ (4,9, 6,2, 6,9, 7,2, 8,1, 8,4 и 9,9% за поднормено тегло, препоръчителен клас, наднормено тегло и затлъстяване: съответно I, II, IIIa и IIIb, Таблица 2). В сравнение с жените в препоръчаната тегловна категория, AOR са значително увеличени за всички класове затлъстяване, като размерите на ефекта се увеличават почти линейно с увеличаване на категорията на ИТМ на майката, въпреки че има по-рязко увеличение на размера на ефекта при жени със затлъстяване клас IIIb (2.03, 95 % CI 1,48–2,77, таблица 3). Имаше също така значително повишен AOR за майките с наднормено тегло и значително намален AOR за майките с поднормено тегло (Таблица 3). Когато се разглеждат всички класове на затлъстяване, AOR отново показва подобен модел на анализите на преждевременно раждане. AOR е 1,34 (95% CI 1,30–1,39, таблица 4), което попада между I и II клас на затлъстяване (AOR 1,23 (95% CI 1,17–1,28) и AOR 1,44 (95% CI 1,35–1,53), Таблица 3 ).

Срок раждане

Има J-образна връзка между ИТМ на майката и абсолютния риск от ранно раждане (Таблица 2). Моделът на AORs отразява този, наблюдаван в категориите за преждевременно раждане със значително увеличена асоциация за всички класове затлъстяване, най-вече клас IIIb (1,74, 95% CI 1,38–2,20), но с по-малки размери на ефекта (Таблица 3). Имаше също така значително увеличен AOR за майките с поднормено тегло и гранично значение за категориите с наднормено тегло. Шансовете за раждане в късни срокове се увеличават монотонно с увеличаване на ИТМ на майката, отразявайки връзката, наблюдавана между следродилното раждане и ИТМ на майката, със значително намалена AOR за поднормено тегло при майката и линейно увеличение на AOR за наднормено тегло при майки до клас за затлъстяване IIIb (Таблица 3 ).

Дискусия

Това проучване има за цел да определи връзките между класовете на майчиното затлъстяване и категориите гестационна възраст при раждане. Доколкото ни е известно, това е първото проучване, което изследва връзката между категориите гестационна възраст при раждане; по-специално екстремно преждевременно раждане и екстремно затлъстяване при майките. С изключение на много преждевременно раждане, резултатите показват значително увеличена връзка с всички класове затлъстяване и гестационни възрастови категории. Съществува последователна J-образна асоциация за всички преждевременни и преждевременно родени категории, показващи повишен риск както за поднорменото тегло на майката, така и за затлъстяването, най-вече за майчиното затлъстяване клас IIIb. Съществува и линейна връзка с категориите след раждането и късното раждане със значително намалена асоциация за поднорменото тегло на майката и нарастваща връзка с класовете за затлъстяване; отново най-вече с клас за затлъстяване IIIb.

Нашето проучване не успя да направи разлика между спонтанни и медицински показани преждевременни раждания. Това е важно, тъй като жените със затлъстяване са по-склонни да развият съпътстващи заболявания като гестационен диабет или прееклампсия, което може да наложи ранно раждане [34]. Проучване в САЩ изследва риска от спонтанно раждане и показва преждевременно раждане при жени със затлъстяване от клас I и комбинирани класове II/III [35]. Авторите от американското проучване идентифицират значително увеличени относителни рискове (RR) и за двата класа (клас на затлъстяване I и комбинирани класове II/III), както спонтанно, така и индикирано екстремно преждевременно раждане (определено като 23–27 седмици) в сравнение със срочното раждане ( определено като ≥37 седмици). Те съобщават за значително увеличен RR и за двата класа затлъстяване и показват умерено/късно преждевременно раждане (32–36 седмици), а също и за клас II/III затлъстяване и показват много преждевременно раждане (28–31 седмици). Те обаче не откриха значително повишен риск за нито един от класовете затлъстяване и спонтанно много или умерено/късно преждевременно раждане, нито за индикирано много преждевременно раждане за затлъстяване клас II/III. Нашето проучване добавя към това доказателство, като изследва както подкласовете затлъстяване, така и подкатегориите на термина раждане.

Силни страни и ограничения

Това проучване използва национални данни за Англия и включва голяма извадка от 479 864 живородени от осем региона, които имат 99,6% пълни данни за гестационната възраст. Големият размер на извадката означава, че имаме силата да изследваме важни подкласове както на майчиното затлъстяване, включително екстремно затлъстяване, така и на гестационната възраст, включително екстремно преждевременно раждане. Въпреки че не направихме никакво изчисление на мощността за анализа, предишни проучвания, изследващи екстремно затлъстяване при майки, използваха проби от 665 и 370 жени с екстремно затлъстяване. Найт и др. Установяват, че в извадка от 764 387 жени във Великобритания 665 са имали екстремно затлъстяване (изчислено е разпространение от 8,7 на случаи на екстремно затлъстяване на 10 000 бременни жени) [14]. Sullivan et al са идентифицирали 370 жени с екстремно затлъстяване в Австралия (от приблизително 171 289 раждащи жени) [36]. С тези размери на пробите и двете проучвания успяха да разгледат връзката между резултатите от бременността и екстремното затлъстяване. Въз основа на оценката на разпространението на популация в Обединеното кралство от Knight et al., [14] в нашата извадка бихме очаквали 418 случая на екстремно затлъстяване (реалният брой на случаите в нашето проучване надвишава това: н = 508 жени).

Доколкото ни е известно, това е първото изследване от този вид. Успяхме да покажем, че рискът от преждевременно и следсрочно раждане не е еднакъв при майките с ИТМ ≥ 30 kgm 2, а се увеличава с увеличаване на класовете за затлъстяване. От решаващо значение бяхме в състояние да анализираме връзката между майчиното затлъстяване клас IIIb и екстремното преждевременно раждане; това е ново откритие и важно за услугите на майките, предвид бързото нарастване на разпространението на затлъстяването от клас III с течение на времето [13] и големия ефект, който се наблюдава. Размерът на извадката също беше достатъчен, за да се приложат препоръчителните подкатегории на термина за раждане, област на недостатъчно изследване в контекста на майчиното затлъстяване и показа разнообразна връзка. Нашите резултати показват, че въпреки че може да има малко клинично значение при разделянето на срочно раждане за жени с наднормено тегло и затлъстяване, това може да бъде полезен подход за жени с поднормено тегло ИТМ, тъй като е имало по-висок дял на жените в тази група с ИТМ, които са доставили ранен срок.

Заключение

Съществува J-образна връзка между ИТМ на майката и крайно недоносено, много преждевременно, умерено преждевременно и ранно раждане, както и линейна асоциация с раждане в късен срок и след раждането. Макар че малко проучвания са изследвали затлъстяване клас IIIb, ние открихме, че тази популация има най-големи шансове за преждевременно и следсрочно раждане, особено за екстремно преждевременно раждане, което води до най-големи рискове за оцеляването на потомството и здравето през целия живот. Предвид силната връзка със затлъстяването и лишенията от клас IIIb, тези жени и техните деца са изложени на особен риск от неравенства в здравето и трябва да бъдат приоритет за бъдещи изследвания, обществено здраве и клинични насоки.

Добавихме доказателства за необходимостта от изследвания и практики, свързани с бременността, за да се разгледат отделно всички класове затлъстяване; затлъстяването е разнородна популация, тъй като не всички класове затлъстяване имат еднакво ниво на риск или изисквания за грижи. Освен това, ние показахме, че ранните, пълните и късните раждания имат много различни връзки с ИТМ на майката, където ранният срок отразява моделите, наблюдавани при преждевременно раждане, а късният срок отразява моделите, наблюдавани при раждането след раждането. Следователно подкатегориите за срочно раждане трябва да се разглеждат отделно в съответствие с препоръките от насоките от 2013 г., когато се оценява рискът от гестационна възраст като резултат, а също и въз основа на доказателства, че новородените резултати не са еднакви след 37 седмици [19].

Наличност на данни и материали

Понастоящем данните, използвани в това проучване, не са публично достъпни. Исканията за достъп до набора от данни трябва да се отправят до съответния автор и ще изискват всички необходими етични одобрения и споразумения за споделяне на данни да бъдат налице.