Yanmei Sun

1 болница Renmin на Университет Ухан, Университет Ухан, Ухан, 430060, Китай

клиничен

Вентилатор на Cuifang

1 болница Renmin на Университет Ухан, Университет Ухан, Ухан, 430060, Китай

Suqing Wang

2 Училище за обществено здраве, Университет Ухан, Ухан, 430071, Китай

Резюме

Въведение

Остър панкреатит (AP) е рядко, но сериозно усложнение на бременността. Хиперлипидемичният панкреатит е по-опасен от жлъчния панкреатит. Основните причини включват жлъчни заболявания, хиперлипидемия и вродена малформация на панкреатикобилиарната връзка [1-3]. Повечето случаи на тежък остър панкреатит (SAP) по време на бременност се появяват през третия триместър и могат да бъдат свързани с прееклампсия и синдром на HELLP [4,5]. AP по време на бременност е животозастрашаваща за майката и плода. Навременната диагностика и лечение могат да намалят майчината и феталната заболеваемост и смъртност [2]. Затова направихме ретроспективен анализ на клиничните характеристики, лабораторните находки и резултатите на 16 пациенти с АП през третия триместър на бременността, за да проучим възможните причини и терапевтични стратегии.

Материали и методи

Критерии за включване

Диагнозата на AP е поставена според критериите на Китайската медицинска асоциация (Панела на панкреаса) и стандартите на Китайската медицинска асоциация (Палата за гастроентерология) [6]. В 9 от 16 случая AP е класифициран като лек, а останалите 7 случая като тежък AP според гореспоменатите критерии, диагнозата хиперлипидемичен панкреатит може да бъде поставена чрез ниво на триглицериди в кръвта по-голямо от 11,3 mmol/L паралелно с клинични прояви, или ниво на триглицериди в кръвта от 5.56-11.30 mmol/L, когато се потвърди хилозен излив с изключване на други заболявания [7].

Клинични данни

Всички данни са изразени като средно ± стандартно отклонение. Средната възраст на пациентите е 31,50 ± 4,00 (диапазон, 25-37 години) години, средната продължителност на болничния престой е 11,13 ± 10,00 дни, а средната гестационна възраст е 36,44 ± 3,00 седмици. Има 11 случая на жлъчен панкреатит, 4 случая на хиперлипидемичен панкреатит и 1 случай с неочаквана причина по етиология. От 16 случая 6 пациенти са яли храни с високо съдържание на мазнини преди появата на клиничните симптоми, а 9 пациенти са имали анамнеза за холелитиаза и холецистит. Основни клинични прояви включват болка в горната част на корема при 12 пациенти, гадене и повръщане при 8, болка вляво в гърба при 5 и коремно разтягане при 6.

Изпити

Лабораторни данни (Таблица 2) разкриват средна амилаза в кръвта от 433.60 ± 444.05 U/L, амилаза в урината от 5145 ± 6276.17 U/L и липаза в кръвта от 1974.31 ± 2321.59 U/L. Двама пациенти са имали хипергликемия с максимална кръвна глюкоза от 8,0 mmol/L. При 4 пациенти с хиперлипидемичен панкреатит средното ниво на триглицеридите е 4,69 ± 6,29 mmol/L, общият холестерол е 5,97 ± 5,10 mmol/L и амилазата в кръвта е 461,45 ± 488,12 U/L. Всички 16 пациенти са имали левкоцитоза със среден брой левкоцити 14,81 ± 4,61 × 10 9/L и среден процент на неутрофилите 87,03 ± 3,37%.

Таблица 2

Биологични параметри по категории с остър панкреатит

КАРТА (n = 9) SAP (n = 7)
Серумна амилаза (U/L, 0-100)143,42 ± 79,81723,76 ± 543,05
Амилаза в урината (U/L, 32-640)1173,75 ± 406,769116,25 ± 7925,91
Серумна липаза (U/L, 23-300)636,93 ± 411,933311,70 ± 3071.40
Серумен триглицерид (mM/L, 0,4-1,53)1,71 ± 0,217,67 ± 9,03
Серумен холестерол (mM/L, 2.53-5.4)3,67 ± 0,738,27 ± 7,40
Бели кръвни клетки (10 9/L, 0,4-1,0)16,12 ± 4,9113,50 ± 5,28
Неутрофил (%, 40-75)86,96 ± 1,6587,08 ± 5,86

КАРТА: Лек остър панкреатит, SAP: Тежък остър панкреатит.

B-ултразвукът разкрива разширяване на панкреаса с намаляване на ехото в 14 случая, а в 4 случая е открита перипанкреатична и перитонеална анехогенна област. Осем случая са имали камъни в жлъчката, а 1 - холедохолитиаза. Компютърната томография (КТ) показа, че един пациент е имал панкреатична некроза с неясна граница, в която перипанкреатичната мастна тъкан е изчезнала, а 4 пациенти със SAP са имали едновременно асцит. Респираторна алкалоза и метаболитна ацидоза са отбелязани в 2 случая.

Терапевтични стратегии и резултати от бременността (Таблица 1)

маса 1

Обобщение на случаите на SAP

Диагноза Случаи (n) Лечение Гестационна възраст (седмици) Изход на майката Изход на плода
SAP2CM, CSFTDОцелялОцелял
Билиарни SAP1СМ35Умира от полиорганна недостатъчност преди ражданетоУмира от фетален дистрес
SAP с остър белодробен оток1CM, CS36ОцелялОцелял
SAP1VD28ОцелялМъртъв преди индукция на раждането
SAP с хиперлипидемия1CM, CS34 + 2Умира от полиорганна недостатъчностБлизнаците оцеляха
Билиарни SAP с прееклампсия1VD32ОцелялМъртъв преди индукция на раждането

SAP: Тежък остър панкреатит, CS: цезарово сечение, CM: управление на консервацията, VD: вагинално раждане, FTD: пълносрочно раждане.

Всички 9 пациенти с лек остър панкреатит са били билиарни панкреатити и са били подложени на консервативно лечение, което включва гладуване, стомашна декомпресия, мониториране на ЕКГ, потискане на киселината (омепразол), инхибиране на протеазната секреция (октреотид и соматостатин), антибиотично лечение (цефалоспорини), рехидратация, спазмолиза, намаляване на липидите в кръвта и засилено наблюдение на плода. Междувременно бяха извършени фетално сърдечно наблюдение и ултрасонография за проследяване на феталния статус. На двама пациенти е прилаган магнезиев сулфат до раждането. Във всичките 9 случая плодовете оцеляха и майките и бебетата бяха изписани със задоволство.

Дискусия

Причини за остър панкреатит при бременност

За определяне на етиологията на острия панкреатит е от решаващо значение за лечението на това потенциално животозастрашаващо състояние по време на бременност. Въпреки че е предложено голямо разнообразие от етиологии, точните причини все още остават противоречиви и връзката между бременността и панкреатита все още не е ясно изяснена. Наличните данни показват, че зад патогенезата на AP има два основни механизма. Холелитиазата, най-честият сценарий на симптоми на панкреатит по време на бременност, се счита за най-вероятната предразполагаща причина [8]. Предишни проучвания показват, че AP по време на бременност е рядко заболяване, с честота на 1 от 1000 до 4000 бременности [9], докато честотата на заболяванията на жлъчния мехур по време на бременност е приблизително 0,05-0,3% [10], а асимптоматичните камъни в жлъчката се срещат при 10% от всички бременности [11].

Вторият механизъм, лежащ в основата на АП при бременност, е панкреатитът, индуциран от хипертриглицериди [12]. Съществува значително повишен риск от развитие на АП при лица със силно повишено ниво на триглицериди в плазмата [13] и 1,7-6% от случаите на АП се дължат на хипертриглицерид по време на бременност [14]. Въпреки това, бременността също е добре известна причина за вторичния хипертриглицерид, като холестеролът понякога се увеличава съответно с 25-50%, а триглицеридите - с 200-300% [15]. Данните сочат, че независимо от причината, повече от 50% от всички случаи на AP при бременност са настъпили през последния триместър [8]. Въпреки че връзката между плазмения триглицерид и AP по време на бременност е интензивно изследвана, точният механизъм зад него все още е илюзивен. По време на бременността плацентарният лактоген, секретиран от клетките на трофобластите, може да стимулира липолизата на мастната тъкан и да повиши нивото на свободните мастни киселини в серума [16]. Тези фактори водят до повишено образуване на мастна емболия и последващи микроциркулаторни нарушения и хиперлипидемия, които водят до AP [17,18]. В нашето проучване 6-те случая на AP са предизвикани от храна с високо съдържание на мазнини и причинителният фактор в останалите 8 случая, AP е приписан на анамнеза за холелитиаза, което е в съответствие с предишни изследвания.

Диагноза

Медицинското изобразяване може да бъде ценно за диагностика на AP. Сканирането с компютърна томография (КТ) и ултрасонографията са две от най-широко използваните медицински техники за образна диагностика. КТ е по-точно, но плодът трябва да бъде изложен на рентгеново лъчение. Следователно, ултрасонографията е за предпочитане пред CT и 70% от бременните жени с AP имат анормални ехографски находки, които включват разширяване на панкреаса и намаляване на ехото. Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) също има определена диагностична стойност.

Терапевтични режими

Принципът на терапевтичните режими за AP при бременни жени е в съответствие с този при небременни жени. Консервативната терапия за AP, която включва стомашна декомпресия, приложение на апротинин, октреотид, спазмолитични лекарства и антибиотици, е първият избор, въпреки че няма данни от клинични проучвания с голяма проба [22]. Ефикасността на хирургичното лечение е противоречива. Обаче хирургично лечение може да се обмисли при определени обстоятелства, като разширяване на панкреаса и некроза, перфорация на стомашно-чревния тракт или липса на подобрение след 2-3 дни консервативно лечение [20]. Подобрението на 2 пациенти със SAP в нашето проучване чрез прекъсване на бременността и консервативно лечение потвърди ефикасността на консервативните режими. За SAP с хипертриглицеридемия интервенциите, включващи диета с ниско съдържание на мазнини, добавки към хранителни вещества, традиционни китайски лекарства през устата и плазмено заместване [23] биха могли да бъдат ефективни. Altun et al [24] съобщават за 2 случая на гестационна хиперлипидемия, които са успешно лекувани чрез плазмено заместване. В нашето проучване 1 пациент с хиперлипидемичен панкреатит е починал поради забавено прилагане на плазмено заместване.

Напоследък се наблюдава голям пробив в медицинското лечение на жлъчния панкреатит и сега се счита, че отстраняването на камъни от жлъчните пътища чрез ендоскопска сфинктеротомия (трансендоскопски жлъчен дренаж) е по-ефективно от консервативното лечение. Въпреки това, неговата ефективност за бременни жени с жлъчен панкреатит все още се обсъжда [25]. ERCP е относително безопасен, но не може да се извърши по време на бременност [26]. За разлика от ERCP, магнитно-резонансната холангиопанкреатография (MRCP) има по-ниски рискове за майката и плода в сравнение с други методи по отношение на облъчването. MRCP обаче може да се използва само за диагностика, но не и за лечение. Като цяло многобройният дисциплинарен подход, който включва акушер-гинеколози, хирурзи и гастроентеролози, е от ключово значение за вземането на най-добрия избор за управление на SAP.

Акушерско управление

Времето за прекратяване на бременността при пациенти със SAP отдавна е проблем за акушер-гинеколозите. Показанията за прекъсване на бременността включват доносена бременност, влошено състояние след 24-48 часа лечение, липса на подобрение на паралитичен илеус, мъртво раждане, фетална малформация и тежък панкреатит. За по-голямата част от пациентите само AP не е индикация за прекъсване на бременността. Политиката за едно дете обаче има значително въздействие върху всяко семейство в Китай и повече внимание се фокусира върху плода по време на бременност. Когато бременна жена изпитва SAP, пациентът и членовете на нейното семейство могат да изберат да прекъснат бременността в случаите, когато се прилагат лекарства или се извършва КТ изследване.

Предотвратяване

Ранното диагностициране и класифициране на тежестта на AP при представянето е съществена стъпка за успешно лечение при пациенти, страдащи от остра коремна болка по време на бременност. Нивата на липидите в майчината кръв трябва да се наблюдават, за да се предотврати появата на SAP. За бременни жени с хиперлипидемия диетата трябва да се коригира и пациентът да се следи внимателно. Трябва да се контролират плазмените нива на триглицеридите и да се прилага хемофилтрация или плазмафереза, ако е необходимо, за да се предпази от панкреатит.

Благодарности

Искрено благодарим на д-р Cara J Westmark (Университет на Уисконсин в Мадисън) за корекцията и предложенията.