Резюме

Болестта с минимални промени (MCD) е най-честата причина за нефротичния синдром (NS) при деца. Той представлява 70 до 90% от НС при деца на възраст под 10 години и 50% при по-големи деца. Също така е важна причина за първична НС при възрастни от всички възрасти, като представлява 10 до 15% от случаите (1,2). Въпреки че има много данни относно хода, отговора на лечението и резултатите при педиатрични пациенти, само няколко серии са изследвали тези проблеми при възрастни (3–8). Относително по-малко се знае за представянето на MCD при възрастни пациенти, отговора на агенти, различни от стероиди, риска от остра бъбречна недостатъчност (ARF) и дългосрочния резултат. Освен това повечето поредици от възрастни с MCD не са били в популации в САЩ и не е известно дали характеристиките и хода на заболяването са еднакви в различните части на света.

резултати

Следователно направихме ретроспективен преглед на 95 пациенти, които са имали първично MCD с възрастни и са били лекувани в един център за третична помощ през последните 15 години. Много от пациентите бяха насочени от външни нефролози за становища относно лечението. Този преглед е направен, за да се характеризира тази възрастна MCD популация по отношение на клинични прояви, отговор на ежедневни спрямо алтернативни дневни стероиди, модели на рецидив и отговор на терапевтични агенти и резултати от втора линия. Ние също така изследваме клинични и хистологични характеристики и резултати при възрастни пациенти с MCD, които са преживели епизод на ARF. Освен това се оценяват усложненията, свързани с болестта и леченията.

Материали и методи

Дизайн на изследването и подбор на пациента

Клиничните записи на възрастни, които са имали доказана биопсия MCD и са били проследявани в Медицинския център на Колумбийския университет от 1990 до 2005 г., са прегледани ретроспективно. Бъбречните биопсии се обработват за светлинна микроскопия, имунофлуоресценция и електронна микроскопия. Хистологичните критерии за MCD включват дифузно ефациране на процесите на подоцитните стъпала при електронна микроскопия, отсъствие на електронно-плътни отлагания или удебеляване на гломерулни базални мембрани, отрицателно имунофлуоресцентно оцветяване и липса на сегментарна склероза. Пациентите са изключени, когато са били по-млади от 18 години по време на биопсията или са били подложени на биопсия или са започнали лечение преди 1990 г. Демографски данни, представящи характеристики, отговор на медицински лечения, честота и време на рецидиви, усложнения, наличие на ARF, свързани хистологични характеристики върху бъбречна биопсия, записани са данни за резултатите и лабораторни параметри, включително серумен креатинин (SCr), екскреция на протеини в урината, серумен албумин и холестерол.

Клинични изследвания и лабораторна оценка

Статистически анализи

Статистическият анализ беше извършен с използване на непараметрични точни статистически методи, според случая (точен тест на Фишер за категорични променливи, U-тест на Ман-Уитни за непрекъснати променливи между две групи и тест на Крускал-Уолис за непрекъснати променливи между три или повече групи). Анализът на времето до ремисия и времето до рецидив е направен чрез анализ на таблицата на живота, използвайки метода на Каплан и Майер. Статистическото сравнение беше направено чрез log rank тест. Стойностите на непрекъснатите променливи се отчитат като средно ± SD, където е подходящо. Предполага се статистическа значимост при Р2, средният серумен албумин е 2,21 ± 0,08 g/dl, холестеролът е 420,8 ± 16,0 mg/dl, а екскрецията на протеин в урината е 9,93 ± 0,71 g/d. ARF усложни НС при представяне при 17 (17,8%) пациенти. Средната продължителност на проследяването за кохортата като цяло е 132,1 седмици (медиана 139; диапазон 119 до 420). Проследяването е по-дълго при подгрупата от пациенти, които са били чести рецидиви (средно 184,2 седмици) и тези с ARF (средно 223,1 седмици).

Характеристики на пациентите при представяне a

Лечение на първи епизод и резултат

По-голямата част (92%) от пациентите са получавали перорални кортикостероиди като първоначално лечение (Таблица 2); 65 пациенти са получавали ежедневно стероиди, а 23 са получавали стероиди от алтернативен ден. Няма разлики в демографските характеристики, изходната бъбречна функция или екскрецията на протеини между лекуваните групи, въпреки че нивата на серумен албумин са склонни да бъдат по-ниски при тези, които са били лекувани със стероиди от алтернативен ден в сравнение с тези, които са били лекувани с ежедневни стероиди (1,91 ± 0,14 срещу 2,31 ± 0,10 g/dl съответно; P = 0,055) при представяне. Средната начална доза на стероиди за дневната група на лечение е 64,9 ± 1,5 mg/d (приблизително 1 mg/kg), постепенно намаляваща за 26,2 ± 3,6 седмици. Средната първоначална доза на стероиди в групата за лечение на алтернативен ден е 121 ± 2,8 mg, намалена за 29,1 ± 4,7 седмици (приблизително 2 mg/kg през ден в продължение на 6 до 8 седмици, след което намалява с 20 mg на интервали от 2 седмици до 40 mg през ден, последвано от по-бавен спад, основан на клинично подобрение). Средната продължителност на лечението е била малко по-дълга в групата на алтернативния ден в сравнение с групата на дневно лечение, но това не е статистически значимо (P = 0,15). Средното кумулативно излагане на стероиди (за лечението на първия епизод) също не е статистически значимо между лекуваните групи (P = 0,10).

Ремисия и рецидив на възрастни пациенти с MCD на базата на първоначален стероиден режим a

Няма значителни разлики в процентите на CR и частични ремисии между пациенти, лекувани ежедневно и алтернативно на ден (Таблица 2). Ремисия е постигната при 75,8% и 73,9% от тези, които са били лекувани съответно с ежедневни и алтернативни дневни стероиди. Също така няма разлика във времето до ремисия между лекуваните групи (Фигура 1).

Сравнение на времето до първата ремисия с дневни спрямо алтернативни дневни стероиди.

Двадесет и четири (27%) пациенти са били резистентни към първоначално проучване на стероиди. Средната продължителност на лечението със стероиди при тези пациенти е 23,42 ± 2,35 седмици. По време на презентацията нямаше функции, които да предсказват отговор (или липса на такъв) на стероиди. Респондентите са имали тенденция да имат малко по-нисък серумен креатинин при представяне в сравнение с неотговарящите, но това не е било значително (съответно 1,30 ± 0,14 срещу 1,61 ± 0,30 mg/dl; P = 0,066).

Много пациенти са получавали неспецифична терапия в допълнение към имуносупресията; 63% са лекувани с блокери на ренин-ангиотензиновата система (38% с инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, 25% с блокери на ангиотензиновите рецептори), а 56,8% са получили терапия със статини за лечение на хиперлипидемия.

Рецидив

Рецидив на НС се наблюдава при 73,1% от първоначално отговорилите (Таблица 2). Няма значителни разлики в процента на рецидиви (75 срещу 62,5%; P = 0,77) или средното време за рецидив (19,4 срещу 25,8 седмици; P = 0,42) между дневните и алтернативните дневни групи, съответно (Фигура 2). Приблизително 76% от пациентите са били лекувани с поне един допълнителен курс на стероиди и 91.70% са постигнали ремисия (CR 84,40%).

Сравнение на времето до първия рецидив с дневни спрямо алтернативни дневни стероиди.

Четиридесет и двама (44%) пациенти са имали повече от един рецидив. Средният брой рецидиви е 2,9 ± 0,3 по време на периода на проследяване. Двадесет и седем (28,6%) пациенти отговарят на критериите за чести рецидиви със средно 4,1 ± 0,5 рецидиви на пациент годишно. Честите рецидиви обикновено са по-млади от тези, които не рецидивират често (38,6 ± 3,4 срещу 46,7 ± 1,8 години, съответно; P = 0,043).

Използване на алтернативни имуносупресивни агенти

Средства от втора линия, включително циклоспорин, циклофосфамид, микофенолат мофетил (MMF) и такролимус са предписани за индикации, които включват стероидна резистентност или зависимост, частичен отговор на стероиди, чести рецидиви и токсичност или противопоказания за стероиди. Някои са получавали повече от един агент (обикновено последователно), когато не са успели да отговорят, рецидивират или са имали неблагоприятни ефекти от други агенти. Таблица 3 обобщава отговора на тези агенти от втора линия. Той също така сравнява отговора при стероид-зависими спрямо стероид-резистентни пациенти.

Сравнение на отговора с агентите от втора линия на базата на стероидна реакция

Двадесет пациенти са получили циклофосфамид. За по-голямата част (90%) това е първият от алтернативните агенти, опитани. Средната орална доза е 123,6 mg/ден, а средната продължителност на терапията е 11,5 ± 7,9 седмици. Петима пациенти едновременно са получили съкратен курс на стероиди при започване на циклофосфамид. Ремисия е постигната при 11 (55%) пациенти. Средното време до ремисия е 6,4 седмици (диапазон от 5 до 12 седмици). Стероидно-зависимите пациенти имат по-добри проценти на отговор в сравнение със стероид-резистентните пациенти (съответно 80 срещу 50%), но това не е статистически значимо. Рецидив се наблюдава при седем пациенти (двама стероидно резистентни, един стероидно зависим, два чести рецидиви и двама, които никога не са получавали стероиди). Средното време за рецидив е 18 месеца (диапазон 6 до 42 месеца).

Тридесет и девет пациенти са лекувани с циклоспорин при средна дневна доза от 220 mg, дадена на разделени дози (целевата най-ниска концентрация 150 до 200 ng/ml) за средна продължителност от 49,5 ± 14,8 седмици. Дванадесет пациенти са получавали едновременно кортикостероиди с ниски дози (5 mg/ден или 10 mg през ден) за средно 8 седмици. Ремисия е постигната при 24 (61%) пациенти. Средното време до ремисия е 5 седмици (диапазон 2 до 9 седмици). Както при циклофосфамид, има и повече общи ремисии и CR при стероид-зависимите пациенти в сравнение със стероид-резистентните пациенти, въпреки че разликата в степента на отговор не е статистически значима. Десет (41%) пациенти рецидивират след прекратяване на лечението и стават зависими от циклоспорин. Петима от тези пациенти преди това са били зависими от стероиди.

Четирима пациенти са лекувани с такролимус (доза 2 до 4 mg два пъти дневно; най-ниски концентрации 5 до 10 ng/ml). Двама пациенти са получавали едновременно кортикостероиди с ниски дози (10 mg през ден). Имаше три ремисии (една CR).

Четиринадесет пациенти са лекувани с MMF. Десет преди това са получавали циклофосфамид и/или циклоспорин и са се провалили в терапията, рецидивирали, са станали зависими или са имали неблагоприятни ефекти. Дозировката на MMF е 2 g/d, с изключение на трима пациенти, които са получили 1 g/d. Средната продължителност на терапията е 36,1 ± 7,9 седмици. Десет пациенти са получавали едновременно кортикостероиди с ниски дози (5 mg/ден или 10 mg през ден). Девет (64%) пациенти са отговорили на MMF: шест (от седем) стероид-зависими пациенти, двама (от трима) бивши частично стероидни отговори и един (от четири) стероид-резистентни пациенти. Средното време до ремисия е 20 ± 2,7 седмици.

Нито един агент не се оказа по-добър в постигането на ремисия. Когато обаче се комбинират процентите на отговор за всички агенти, има значително повече ремисии при стероидно-зависими пациенти в сравнение със стероидно-резистентни пациенти (82 срещу 43%, съответно; P = 0,01).

ARF, усложняващ MCD

ARF, свързан с НС, се наблюдава при 24 пациенти. При 17 пациенти това е било едновременно с първоначалното представяне на MCD, а при седем - по време на рецидив. Таблица 4 сравнява клиничните характеристики на пациенти с и без епизод на ARF. Пациентите с ARF са по-склонни да бъдат мъже, по-възрастни и хипертоници с по-нисък серумен албумин и по-голяма екскреция на протеини от тези без ARF. Няма разлики в употребата на лекарства, включително диуретици, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, блокери на ангиотензиновите рецептори и нестероидни противовъзпалителни средства между пациенти с или без ARF. Средното време за възстановяване на бъбречната функция е 6,4 ± 2,0 седмици. Четирима пациенти се нуждаят от временна хемодиализа, която варира от 5 до 24 седмици. Не беше възможно да се определят лечения, които най-добре корелират с възстановяване на бъбречната функция.

Характеристики и резултат на пациенти със и без ARF

Разкриване

Благодарности

Това проучване беше подкрепено отчасти от Гломеруларния център в Колумбийския университет и Фонда за живот на Zo's.