Няма намерени резултати.

Съдържанието продължава след реклама

Амониев уратен уролитиаза

Грегъри Ф. Грауер, DVM, MS, DACVIM, Канзаски държавен университет

Урология и нефрология

клиник

Това е попълнено съобщение за грешка

Влизане в акаунт.

За достъп до пълните статии на www.clinicianbrief.com, моля, влезте по-долу.

Създайте си акаунт безплатно

Искате безплатен достъп до публикация №1 за диагностична и лечебна информация? Създайте безплатен акаунт, за да четете пълни статии и да осъществявате достъп до изключително уеб съдържание на www.clinicianbrief.com.

Как да управлявам амониево-уратната уролитиаза?

Експертът казва ...

Образуването на уратни уролити (напр. Амониев урат [AU], пикочна киселина, калциев урат, натриев урат) се получава от пренасищане на урина с пуринови метаболити. Пикочната киселина произтича от метаболитното разграждане на ендогенните пуринови рибонуклеозиди и диетичните нуклеинови киселини (Фигура 1) и обикновено се превръща от уриказа в хепатоцитите в алантоин. В сравнение с пикочната киселина и ксантин, алантоинът е относително разтворим в урината.

Фигура 1. Метаболизъм на AU уролити. Снимката е предоставена от Mal Rooks, CMI

Намалената проксимална тубулна реабсорбция на пикочна киселина увеличава концентрацията на пикочна киселина и натриев урат в урината. Хиперурикозурията е рисков фактор за, но не единствената причина за образуването на уротен уролит; окончателният (те) механизъм (и) остава да бъде определен.

Уратните уролити най-често се образуват при по-млади кучета (средна възраст, 3-4 години) и обикновено са малки, гладки, кръгли или яйцевидни и зелени или кафяви (Фигура 2). Те са относително радиопрозрачни и може да се наложи да се наблюдава ултрасонография или контрастна радиография (Фигури 3–6). Инфекциите на пикочните пътища (UTI), особено тези с бактерии, произвеждащи уреаза, могат да улеснят кристализацията на урат на амониева киселина. ИПП може също да възникне вторично вследствие на индуцирано от уролит увреждане на лигавицата и променени механизми на защитата на локалния гостоприемник. Високият хранителен протеин обикновено увеличава отделянето с урината на UA и амониеви йони при засегнатите кучета. Амонякът, произведен от бъбречни тубуларни клетки от глутамин, се дифузира в тръбния лумен и служи като буфер за секретираните водородни йони, като по този начин образува амониеви йони. Амониевите йони са относително неразтворими в липиди и попадат в тръбната течност. Киселата урина намалява разтворимостта на пикочната киселина. Кристалите на AU обикновено са жълто-кафяви и сферични с множество неправилни издатини и често се наричат ​​кристали от ябълкови тръни (Фигури 7 & 8).

Фигура 2.

Типичен външен вид на кучешки AU уролити (скала, 1 деление = 1 mm).

Фигура 3.

Ултразвуково изображение на пикочния мехур на 1-годишен стерилизиран миниатюрен шнауцер, демонстриращ самотен AU уролит. Това куче също имаше PSS.

Фигура 4.

100% амониева киселина уратен уролит от кучето през Фигура 3 (скала, 1 деление = 1 мм).

Фигура 5.

Странична рентгенография на 7-годишна стерилизирана домашна дългокосместа котка с нормална чернодробна функция и единичен AU цистоуролит. Обърнете внимание на относителната радиопрозрачност на уролита (стрелка).

Фигура 6.

100% амониева киселина урат уроцистолит от котката в Фигура 5 (скала, 1 деление = 1 мм).

Фигура 7.

Кристали AU в оцветена утайка от урина.

Фигура 8.

Художник, изобразяващ микроскопичната структура на кристалите на AU. Снимката е предоставена от Mal Rooks, CMI

Фигура 9.

Структурата на алопуринол е подобна на тази на хипоксантин. Снимката е предоставена от Mal Rooks, CMI

Фигура 2.

Типичен външен вид на кучешки AU уролити (скала, 1 деление = 1 mm).

Фигура 3.

Ултразвуково изображение на пикочния мехур на 1-годишен стерилизиран миниатюрен шнауцер, демонстриращ самотен AU уролит. Това куче също имаше PSS.

Фигура 4.

100% амониева киселина уратен уролит от кучето през Фигура 3 (скала, 1 деление = 1 мм).

Фигура 5.

Странична рентгенография на 7-годишна стерилизирана домашна дългокосместа котка с нормална чернодробна функция и единичен AU цистоуролит. Обърнете внимание на относителната радиопрозрачност на уролита (стрелка).

Фигура 6.

100% амониева киселина урат уроцистолит от котката в Фигура 5 (скала, 1 деление = 1 мм).

Фигура 7.

Кристали AU в оцветена утайка от урина.

Фигура 8.

Художник, изобразяващ микроскопичната структура на кристалите на AU. Снимката е предоставена от Mal Rooks, CMI

Фигура 9.

Структурата на алопуринол е подобна на тази на хипоксантин. Снимката е предоставена от Mal Rooks, CMI

Уратните уролити могат да се образуват при кучета с чернодробна недостатъчност (напр. Чернодробна цироза, микроваскуларна дисплазия, портосистемен шънт [PSS]) в резултат на повишена бъбречна екскреция на AU. 5 PSS са често срещани в миниатюрния шнауцер, йоркширския териер, уест хайлендския бял териер и пекинезите, което прави амониевите уратни уролити по-често срещани при тези породи. 6,7 мъжки и женски кучета са еднакво засегнати и уролитите обикновено се образуват преди 3-годишна възраст. 4 Уратните уролити при кучета без известно генетично предразположение трябва да предизвикат оценка на чернодробната функция със серумни жлъчни киселини.

Уратните уролити представляват 3% до 10% от котешките уролити, 8,9, но патогенезата не е напълно разбрана. Уратните уролити могат да се образуват при котки с PSS. В допълнение, генетиката може да бъде включена, тъй като породите сиамски, египетски мау и бирман изглежда са предразположени. 8,9 Котките с PSS са склонни да образуват уратни уролити в по-млада възраст от котките с нормална чернодробна функция (2 срещу 7 години). 8 Уратните уролити при котките са относително радиопрозрачни и уратната кристалурия е необичайна.

Уратните уролити могат да се образуват при кучета с чернодробна недостатъчност в резултат на повишена бъбречна екскреция на AU.

Ксантиновите уролити могат да възникнат спонтанно (най-често срещаният механизъм при котките) или във връзка с употребата на алопуринол (напр. За разтваряне/профилактика на уратни уролити, лечение на лайшманиоза [най-често срещаният механизъм при кучета]). Ксантинурия и ксантинови уролити са наблюдавани при кавалер Кинг Чарлз шпаньол независимо от лечението с алопуринол. 10

Управление при кучета

Уратните уролити при кучета могат да бъдат отстранени механично (напр. Отпадане на хидропропулсията, извличане на катетър, операция) или разтваряне по медицински причини. Малки, множествени, относително радиопрозрачни уратни уролити, които често се повтарят, могат да бъдат трудни за визуализация, което прави рентгенографското наблюдение и хирургичното управление предизвикателство. Медицинското разтваряне на уратни уролити, които не са свързани с PSS, трябва да включва диета с ниско съдържание на протеини и нуклеинови киселини, алкализиране на урината, инхибиране на ксантиноксидазата и елиминиране на UTI. 11 Hill’s Diet Diet u/d Canine Non-Struvite Urinary Tract Health е намалил съдържанието на протеини и пурини и произвежда алкална урина; поради това се препоръчва за разтваряне и профилактика на уратни уролити. 11 Намаленото съдържание на протеин намалява чернодробното образуване на карбамид и следователно намалява бъбречната медуларна хипертоничност и способността за концентрация на урина.

Медицинското разтваряне на уратни уролити, които не са свързани с PSS, трябва да включва диета с ниско съдържание на протеини и нуклеинови киселини, алкализиране на урината, инхибиране на ксантиноксидазата и елиминиране на UTI.

В допълнение, алопуринол, конкурентен инхибитор на ензима ксантиноксидаза (Фигура 9, вижте галерията), който превръща хипоксантин в ксантин и ксантин в пикочна киселина (Фигура 1, вижте галерията), трябва да се прилага при кучета в доза 10 mg/kg PO q8h. Ако е необходимо, трябва да се прилага и калиев цитрат, за да се поддържа рН на урината от 7,0 до 7,5; дозата трябва да бъде индивидуализирана, като дозите започват от 40 до 75 mg/kg PO q12h. ИПП трябва да се лекува по подходящ начин, тъй като организмите, произвеждащи уреаза, увеличават концентрацията на амониеви йони в урината и потенцират производството на кристали на AU.

Страничните ефекти на алопуринол при хора включват повръщане, обрив, левкопения, тромбоцитопения, васкулит и хепатит; тези събития са докладвани само рядко при кучета. 3 Алопуринолът се екскретира през бъбреците и поради това трябва да се използва внимателно при азотемични кучета. Ксантиновите уролити могат да се образуват при кучета, лекувани с алопуринол, особено ако приемът на диетични протеини и пурини не е намален.

Процентът на рецидиви за уратни уролити във всички породи кучета е висок (33% –50%) и уролитите обикновено се повтарят в рамките на 1 година от първоначалната диагноза и лечение. 12 Профилактичната диетична терапия е първата линия на защита. Диетите, препоръчани за предотвратяване на рецидиви при кучета, включват Royal Canin Veterinary Diets Canine Uin UC Low Purine, Purina Veterinary Diets HA Hypoallergenic Canine Formula и Hill’s Diet Diet u/d Canine Non-Struvite Urinary Tract Health. Ако уратната кристалурия продължава въпреки доброто спазване на диетата, трябва да се следи рН на урината, за да се осигури подходящо алкализиране и калиев цитрат, ако е необходимо. Ако е необходимо (т.е. ксантинови кристали, открити в утайката на урината), могат да се използват по-ниски дози алопуринол (10–15 mg/kg q24h). 3 Рискът от индуциране на ксантинови уролити се увеличава с по-високи дози алопуринол, както и с по-високи хранителни протеини и пурин, и е необходимо повишено внимание при продължителна употреба на високи дози (15 mg/kg PO q12h) алопуринол.

При кучета с уротна уролитиаза, вторична на тежка чернодробна недостатъчност, основното заболяване трябва да бъде коригирано, ако е възможно. Ако чернодробната функция може да се подобри (например хирургично или медицинско лечение на PSS) и урината стане ненаситена с амониеви и уратни йони, уролитите могат да се разтворят спонтанно; въпреки това обикновено се препоръчва отстраняване на уролит чрез цистотомия при корекция на PSS или свързано с медицинско лечение, особено при мъжки кучета, за да се намали вероятността от уретрална обструкция. При кучета с неоперабилен PSS или микроваскуларна дисплазия може да се използва медицинско управление, включително диета, антибиотици и лактулоза, за да се намали насищането на урината с AU и да се намалят признаците на чернодробна енцефалопатия.

Управление при котки

Управлението на уратни уролити при котки е подобно на това при кучета, въпреки че протоколите за разтваряне все още не са разработени. При котки с PSS корекцията и/или медицинското управление на шунта трябва да бъде първи приоритет. След хирургично отстраняване на уратни уролити се препоръчват диети с по-ниско съдържание на протеин и пурин, които поддържат рН на урината най-малко 6,6. Консервираните храни се препоръчват за намаляване на концентрацията на урина в калкулогенни вещества. Калиев цитрат (25–75 mg/kg PO q12–24h) трябва да се прилага, ако рН на урината е постоянно под 6,6. Въпреки че алопуринолът е бил използван заедно с диетата в Университета в Минесота за медицинско разтваряне на котешки уротитни уролити, употребата му при котки за разтваряне или предотвратяване на уротни уролити не може да бъде препоръчана рутинно, докато не са налични резултатите от по-нататъшни проучвания. 3 диети, препоръчани за предотвратяване на рецидиви на котешки уратни уролити, включват Purina Veterinary Diets NF бъбречна функция Feline Formula, Iams Veterinary Formula Renal Multi-Stage Renal/Feline, Royal Canin Veterinary Diet Feline Modified Renal LP, Hill's Prescription Diet k/d Feline Renal Health, и Hill's Diet Diet l/d Feline Hepatic Health.

Мониторингът на кучета с риск от рецидив на уролит на AU трябва да включва внимателно наблюдение за признаци на възпаление на долните пикочни пътища или обструкция на уретрата, както и периодична оценка на рН на урината и утайка на урината за кристалурия. Всички UTIs трябва да се лекуват въз основа на култура на урина и тестове за чувствителност. Повтарянето на AU уролити може да бъде потвърдено с образна диагностика, която може да изисква ултрасонография или контрастна рентгенография.

В далматина дефект на транспортера на пикочна киселина SLC2A9 променя чернодробния и бъбречния транспорт на пикочна киселина, 1 което води до необичайно високи серумни и уринови концентрации на пикочна киселина 2; далматинът обикновено има серумна концентрация на пикочна киселина 2–4 пъти по-висока, отколкото при други породи. 3 Английският булдог, териерът Парсън Ръсел и черният руски териер също могат да имат дефект на транспортера. Мутацията е проста автозомно-рецесивна черта, за която засегнатите индивиди са хомозиготни. Наличен е ДНК тест за потвърждение на дефекта: vgl.ucdavis.edu/services/Hyperuricosuria.php.

Въпреки че отделянето на пикочна киселина с урината е приблизително 10 пъти по-високо при далматинците, отколкото при други кучета, уратовите уролити се образуват само в малък процент (приблизително 5%) от далматинците. 4 Приблизително 60% от уратовите уролити се срещат при далматините, и обратно, приблизително 90% от уролитите при далматините са урати. 3 Съотношението мъже: жени за образуване на уратен уролит в далматина е приблизително 13:14; за всички породи повече от 9 от 10 уротни уролити, подадени в уролитния център в Минесота, са от мъжки кучета. 3

AU = амониев урат, PSS = портосистемен шънт, UTI = инфекция на пикочните пътища

GREGORY F. GRAUER, DVM, MS, DACVIM, е професор и председател на Джарвис по вътрешни болести за малки животни в Департамента по клинични науки в Колежа по ветеринарна медицина в Канзаския държавен университет. Неговото обучение, изследвания и клинични интереси включват отделителната система на малките животни.

Уратна уролитиаза при кучета и котки. Westropp JL. UC-Davis Veterinary Medicine, G.V. Лаборатория за анализ на пикочни камъни Ling; www.vetmed.ucdavis.edu/usal/local-assets/pdfs/urate.pdf; достъп до октомври 2014 г.

Изключване на уратната оксидаза като кандидат ген за хиперурикозурия при далматинското куче, използвайки кръстосване на кръстосване. Safra N, Ling GV, Schaible RH, Bannasch. J Hered 96: 750-754, 2005.

Кучешки пуринови уролитиази: Причини, откриване, управление и профилактика. Osborne CA, Bartges JW, Lulich JP, Albasan H, et al. In Hand MS, CD на Thatcher, Remillard RL, et al (eds): Клинично хранене за дребни животни, 5-то издание - Topeka: Институт Марк Морис, 2010, стр. 833-853.

Оценка на връзката между пола и риска от образуване на уратни уролити при далматинците. Albasan H, Lulich JP, Osborne CA, Lekcharoensuk C. JAVMA 227: 565-569, 2005.

Калци в урината, свързани с портосистемни шунтове при шест кучета. Marretta SM, Pask AJ, Greene RW, Liu S. JAVMA 178: 133-137, 1981.

Дългосрочно оцеляване и качество на живот при кучета с клинични признаци, свързани с вроден портосистемен шънт след хирургично или медицинско лечение. Greenhalgh SN, Reeve JA, Johnstone T, Goodfellow MR, et al. JAVMA 245: 527-533, 2014.

Анализ на връзката на извънхепаталната морфология на портосистемния шънт с клиничните променливи при кучета: 53 случая (2009-2012). Kraun MB, Nelson LL, Hauptman JG, Nelson NC. JAVMA 245: 540-549, 2014.

Уролитиаза на котешки урат: Ретроспективно проучване на 159 случая. Уважаеми JD, Shiraki R, Ruby AL, Westropp JL. J Feline Med Surg 13: 725-732, 2011.

Котешка уратна уролитиаза. Appel SL, Houston DM, Moore AEP, Weese JS. Can Vet J 51: 493-496, 2010.

Ксантинурия в семейство на кавалер Кинг Чарлз шпаньоли. ван Zuilen CD, Nickel RF, van Dijk TH, Reijngoud DJ. Vet Q 19: 172-174, 1997.

Влияние на алопуринол и две диети върху денонощните екскреции на пикочна киселина, ксантин и амоняк с урината от здрави кучета. Bartges JW, Osborne CA, Felice LJ, Unger LK, et al. Am J Vet Res 56: 595-599, 1995.

Рецидив на кучешка уролитиаза. Кафяв NO, Parks JL, Greene RW. JAVMA 170: 419-422, 1977.

  1. Кучешка и котешка уролитиаза: Диагностика, лечение и профилактика. Lulich JP, Osborne CA, Albasan H. In Bartges J, Polzin DJ (eds): Нефрология и урология на дребни животни - Западен Съсекс: Wiley-Blackwell, 2011, стр. 687-706.
  2. Кучешки уролити: Често задавани въпроси и техните отговори. Koehler LA, Osborne CA, Buettner MT, Lulich JP, et al. Vet Clin North Am: Small Anim Pract 39: 161-181, 2009
  3. Честота и честота на рецидиви на уролити след първоначален амониев урат, калциев оксалат или струвит уролит при котки. Albasan H, Osborne CA, Lulich JP, Lekcharoensuk C, et al. JAVMA 235: 1450-1455, 2009.