Резюме

Контекст: Детското и юношеско затлъстяване представляват значителна грижа за общественото здраве. Семейните здравни заведения с мултидисциплинарни екипи предоставят възможност за лечение на отслабване. Целта на това проучване е да се изследва ефектът от интензивното лечение, предназначено да намали теглото, като се използва интервенция за промяна на начина на живот родител-дете в семейна клиника за деца със затлъстяване и наднормено тегло, които не са успели в предишни опити за лечение.

интензивна

Методи: Това беше 6-месечна интервенция, базирана на практика, в Макаби Health Care Services, израелска организация за поддържане на здравето, състояща се от обучение на родители, индивидуална детска консултация и часове по физическа активност. В интервенцията включихме 100 деца със затлъстяване или с наднормено тегло на възраст от 5 до 14 години и техните родители и 943 деца за сравнение и техните родители. Бяха анализирани промените в z-резултатите на индекса на телесна маса, коригирани за социално-икономически статус, с проследяване на 14 месеца и забавено проследяване средно 46,7 месеца.

Резултати: Средният z-резултат след интервенцията е по-нисък в интервенционната група в сравнение с групата за сравнение (съответно 1,74 и 1,95; P = 0,019). Интервенционната група поддържа намаление на z-score след средно 46,7 месеца (P 1 Както наднорменото тегло, така и затлъстяването, които са главно причинени от лоша диета и начин на живот в обезогенна среда, 2,3 са показани като рискови фактори за хронична заболеваемост в детска и зряла възраст.4

Препоръките на Американския експертен комитет относно превенцията, оценката и лечението на наднормено тегло при деца и юноши, публикувани през 2007 г., 5 одобриха няколко практики за първична медицинска помощ, включително (1) документиране на индекса на телесна маса (ИТМ) от лекаря, с възможност за насочване семейството към по-здравословно поведение; (2) установяване на процедури за предоставяне на съобщения за превенция на затлъстяването на всички деца; и (3) участие и обучение на интердисциплинарни екипи, включително медицински сестри, лекари и служители.

Последните оценки сочат колко е важно да се подобри средата на децата и времето, което те прекарват, занимавайки се с физическа активност. 6 Основната грижа предоставя възможност за интервенции за намаляване на детското затлъстяване, като тези, за които успешно се съобщава в Обединеното кралство, САЩ и Сингапур. 7 ⇓ ⇓ –10 Има доказателства от умерена до висока сила, че интервенциите в диетата и/или физическата активност, приложени в училищни условия, помагат за предотвратяване на наддаване на тегло или за намаляване на разпространението на наднормено тегло и затлъстяване, както е отбелязано в доклад от Американската агенция за 2013 г. Здравни изследвания и качество. 11 Обобщаемостта на доказателствата за ефективността на интервенциите, прилагани предимно в други условия, е до голяма степен неизвестна. 11.

Ролята на родителите в създаването на здравословна домашна среда и надзора на хранителните навици и начин на живот на децата е от решаващо значение. Изследванията показват силна връзка между затлъстяването на родителите и децата, особено сред майките и техните деца. 12 ⇓ –14 Освен това има доказателства за силни връзки между родителските практики и хранителните навици на децата, физическата активност и състоянието на теглото, което предполага, че насърчаването на ефективно родителство е от решаващо значение за превенцията на затлъстяването. 15 ⇓ –17

Maccabi Health Care Services (MHS) е втората по големина организация за поддържане на здравето в Израел, предоставяща услуги за първична помощ на 2 милиона бенефициенти в цялата страна. Неотдавнашен вътрешен анализ на MHS разкри, че 11,4% от момчетата и 12,2% от момичетата на възраст между 2 и 18 години, лекувани от MHS, са с наднормено тегло, а 8,7% от момчетата и 7,4% от момичетата са с наднормено тегло според процентите на ИТМ. Тези открития са тласък за разработването на интензивна програма за намеса родител-дете.

Нашата хипотеза беше, че програмата за лечение на родител и дете в семейните здравни грижи би довела до значителна загуба на тегло на детето спрямо обичайното наддаване на тегло в детска възраст и че тази относителна загуба може да се задържи повече от 2 години. Тази статия представя ключовите елементи на интензивната програма за лечение на семейни грижи родители и деца и изследва въздействието на тази програма върху относителната загуба на тегло при деца със затлъстяване и наднормено тегло.

Методи

Настройка

Четири клиники за първична медицинска помощ (комбинирани семейни и педиатрични грижи) бяха избрани да приемат мултидисциплинарен екип, който включваше педиатър, диетолог, експерт по физическа активност и социален работник. Тези определени семейни клиники се експлоатираха отделно от обичайните рутинни грижи, със специално пространство за провеждане на срещи и физически дейности.

Уча дизайн

Това проучване беше проведено като практическа намеса на общността. Децата бяха наети за интервенция между януари 2006 г. и декември 2007 г. Програмата за интервенция се изпълняваше на 6-месечни цикли.

Критерии за включване

От избрани MHS ​​региони включихме деца на възраст от 5 до 14 години, които бяха определени като наднормено тегло (според кривите на ИТМ на Центровете за контрол и превенция на заболяванията за 85-ия до 94-ия персентил) или като затлъстели (според кривите на ИТМ на Центровете за контрол и превенция на заболяванията за 95-ия процентил и повече) 18 и които преди това са се провалили поне 2 други опита за отслабване (като частна консултация или самостоятелно усилие за промяна на начина на живот). Включването в проучването изисква сезиране на семеен лекар и желанието и ангажираността на децата и техните родители за дългосрочно участие в интервенционната програма. Както участниците, така и техните родители подписаха информирано съгласие и споразумение за участие в програмата; изследването е одобрено от местната комисия по етика. Децата бяха разделени на 2 интервенционни групи: тези от 5 до 8 години и тези от 9 до 14 години.

Групата за сравнение се състоеше от деца на възраст от 5 до 14 години, от същите MHS региони, които според техните компютъризирани записи са били с наднормено тегло или затлъстяване през същия период от време и са били съпоставени (с помощта на метод за съвпадение на честотата) с интервенционната група по изходен ИТМ z резултати. Данните за тези деца са събрани по електронен път.

Измервания на ИТМ

Интервенцията продължи 6 месеца и премина в кръгове. Децата от интервенционната група измерваха ръста и теглото си в 3 времеви точки: (1) при записване в програмата (измерване на базовата линия); (2) след интервенцията след средно 14,3 месеца (диапазон, 12–18 месеца) от измерването на изходното ниво (измерване след интервенция); и (3) допълнително измерване след средно 46,7 месеца (диапазон, 36-67 месеца) от измерването на изходното ниво (окончателно измерване). За групата за сравнение беше използвано окончателното измерване след изходното ниво (средно 14,7 месеца).

Източник на данни

Извлечени са данни за двете проучвателни групи от централната компютърна система MHS, в която се съхранява цялата медицинска информация, включително ИТМ.

Интервенцията

Разработена е интензивна мултидисциплинарна програма за намеса родител-дете според теориите на Голан и Кроу. 19,20 Програмата се състоеше от 3 елемента.

Групите за обучение на родителите за хранене и здравословно поведение се провеждаха с диетолог и социален работник на всеки 2 седмици в продължение на 6 месеца, общо 12 срещи. Тази част от интервенцията има за цел да предостави на родителите ефективни инструменти за промяна на начина на живот и семейната среда. Някои от тези групови сесии бяха проведени съвместно с децата, за да подобрят семейната комуникация. Дискутираните по време на тези групови сесии въпроси включват поведение при закупуване на храна, навици и стил на готвене, избор на храна, хранителни навици, физическа и емоционална заболеваемост, свързани с наднорменото тегло, родителски стил и умения, семейни стратегии за разрешаване на конфликти и образ на тялото, наред с други ( за по-конкретни подробности за програмата вижте таблица 1).

Детската индивидуална терапия се състоеше от 6 индивидуални срещи със семеен лекар, физиотерапевт, специализиран в физическата активност на децата, и диетолог. Тази част от интервенцията, насочена към промяна на храненето и начина на живот; физиотерапевтът помогна на децата да включат физическата активност в своята рутина. Сесиите бяха предвидени отделно за деца на възраст от 5 до 8 и от 9 до 14 години; те имаха същия дневен ред, но използваха подход, адаптиран към възрастта.

Групите за физическа активност за децата, с индивидуален мониторинг на физическата годност, се провеждаха два пъти седмично в продължение на 6 месеца. Тази програма включваше определяне на индивидуализирани и съобразени фитнес цели, аеробни дейности и съвместни физически дейности за забавление и свободно време за деца и родители.

Семейства плащат 1500 NIS (приблизително 450 щатски долара) на дете за 6-месечната програма. MHS предостави субсидии за деца от семейства с ниски доходи.

Ролята на всяка професия в интервенцията

Семейният лекар оценява способността на всяко дете за физическа активност, диагностицира заболяване, свързано със затлъстяването, и назначава кръвни изследвания при необходимост за откриване на други патологии. Лекарят също така предостави на децата и родителите обяснение за рисковете, свързани с наднорменото тегло. Диетологът интервюира родителите и децата при записване, оцени моделите на хранене на семейството и помогна на всяко семейство да изгради програма за по-здравословна домашна среда, съобразена с индивидуалните им нужди. Освен това диетологът наблюдавал ИТМ на всяко дете. Физиотерапевтът диагностицира мускулно-скелетните аномалии на децата, свързани със затлъстяването, и помага на всяко семейство да планира как да увеличи количеството физическа активност в седмичната си рутина. Треньорът по физическа активност организира и улеснява групите за физическа активност, често включващи дейности, съобразени с конкретни деца. Социалният работник, обучен в психосоциални консултации, интервюира родителите, за да диагностицира техния стил на възпитание и помогна на родителите в усилията им да насърчат по-здравословна семейна структура и да увеличат родителския авторитет, когато е необходимо.

Последващи действия

След интервенцията децата продължиха рутинно проследяване със своя семеен лекар. Рутинните проследявания включват измерване и записване на ИТМ. Децата от групата за сравнение са рутинно проследявани със своя семеен лекар и/или местен диетолог. Те може да са участвали в частни програми за контрол на теглото, които са били отворени за обществеността през същия период от време, но тяхното участие не е било проследено.

Статистически анализ

В анализа бяха включени само деца (и техните семейства) от интервенционната група, които са участвали в поне 85% от срещите, включително часовете за физическа активност. Резултатът от z (норми на популацията) по възраст и пол е изчислен за всяко измерване на ИТМ 21 с помощта на софтуера SPSS 19 (SPSS, Inc., Чикаго, Илинойс).

Използвани са едномерни техники за анализ, за ​​да се оценят разликите между групите за изходни и постинтервенционни BMI z резултати, възраст, пол, социално-икономически ранг (SER) и тегловна категория. Според естеството на променливите са използвани или t тест, или χ2 анализ. Както бе споменато по-горе, беше извършено допълнително измерване за интервенционната група след средно 46,7 месеца от изходното ниво (окончателно измерване). Само за тази група са използвани сдвоени t тестове, за да се анализират разликите в BMI z резултатите от изходното ниво до последното измерване.

Рейтингите на SER, записани в базата данни MHS, са използвани за всяко дете в съответствие с данните от преброяването на Израел, 22 които предоставят 20 категории, вариращи от 1 (много ниска) до 20 (много висока). 20-те категории бяха сведени в 4 класа (1–5, 6–10, 11–15 и 16–20). За многовариантния анализ бяха изчислени модели на линейна регресия за промяната в BMI z score (постинтервенция минус изходно ниво), която беше зависимата променлива. Независимите променливи, въведени в крайния модел, бяха група (намеса = 1; сравнение = 0) и SER.

Резултати

Блок-схема на изследваната популация.

Средното време между измерванията на изходното ниво и след интервенцията е 14,3 (стандартно отклонение [SD], ± 1,5) и 14,7 (SD, ± 1,7) месеца за групите за интервенция и сравнение, съответно (P = .038). Средното време от изходното ниво до последното измерване (само за интервенционна група) е 46,7 месеца (SD, ± 12,4 месеца). Средните z резултати на изходно ниво не се различават значително между двете групи (P Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

При набирането на персонал, процентите на наднормено тегло и затлъстяване бяха почти еднакви. Степента на затлъстяване обаче е намаляла с 55% в интервенционната група в сравнение с 11% в групата за сравнение (Таблица 3). Многовариантният анализ разкрива, че след контролиране на SER, намерено е, че интервенцията има положителен ефект върху промяната между изходните стойности и резултатите от BMI z след интервенция, с по-значителен ефект за деца със затлъстяване, отколкото за деца с наднормено тегло в началото (Таблица 4 ).

Дискусия

Резултатите от проучването предполагат, че интензивна програма за лечение на родители и деца, проведена в определени клиники за семейна грижа от мултидисциплинарен екип, е свързана с по-ниско нарастване на теглото на децата в сравнение с децата в сравнение и че тази разлика се запазва в продължение на повече от 2 години. Освен това връзката между интервенцията и намаляването на теглото е по-силна за деца със затлъстяване, отколкото тези с наднормено тегло в началото. Тези констатации са възможни, тъй като родителите на затлъстели деца вероятно са по-наясно със състоянието на детето си и че подценяването на състоянието на децата с наднормено тегло може да наруши мотивацията на родителите да приемат мерки за контрол на теглото. 23,24

Един от нашите важни резултати беше устойчивостта на въздействието на интервенцията. Само няколко проучвания 36 ⇓ ⇓ ⇓ –40 съобщават за последващи мерки след интервенция (от 5 до 12 месеца) с положителни резултати при поведенчески или антропометрични мерки.

Както беше публикувано наскоро, 33 родители и деца съобщиха за необходимостта от постоянна подкрепа за поддържане на поведенческите промени, направени по време на лечението. Следователно от самото начало беше разбрано, че намесата трябва да включва стратегии за по-здравословна домашна среда, които насърчават автономността и саморегулацията. Тези стратегии са от решаващо значение за изграждането на доверието на семейството в способността им да поддържат новопридобитото си здравословно поведение, независимо от подкрепата на здравните специалисти. Освен това решихме да провеждаме интервенционните дейности в продължение на 6 месеца, период, който беше счетен за достатъчен за осигуряване на трайни поведенчески промени. Резултатите потвърждават това предварително предположение и показват, че ефектът от интервенцията се е запазил почти 4 години.

Изследователи от Германия наскоро установиха, че определен набор от семейни характеристики могат да предскажат успеха на дългосрочна програма за намаляване на теглото, с необходимостта от съобразени интервенции. 41 По същия начин нашите участници бяха наети избирателно; стратегията беше да се наемат семейства, които бяха в състояние да се ангажират с 6-месечна програма на всеки две седмици и с последващи действия, предоставяни от рутинната педиатрична помощ след приключване на програмата. Смята се, че този елемент допълнително е допринесъл за успеха на интервенционната програма.

Групата за сравнение също демонстрира намаляване на ИТМ (z резултат), макар и по-малко от интервенционната група. Това може да се обясни с други външни фактори, като повишаване на обществената информираност за рисковете от детско затлъстяване, консултации, получени от лекари от първичната медицинска помощ, и участие в други частни програми без документация.

Проучване на ограничения

Едно ограничение на това проучване е липсата на рандомизация, която забранява представянето на причинно-следствени изводи. Децата и техните семейства бяха наети за интервенция въз основа на неуспеха им в рутинните и други лечения, ангажимента им за дългосрочно участие и желанието им да плащат за предоставените услуги. Групата за сравнение беше събрана от същите клиники. Нашият метод доведе до повече момичета и по-висок социално-икономически статус в лекуваната група, въпреки предоставянето на субсидии. И все пак за тези видове интервенции рандомизираното набиране често е трудно, както беше описано по-рано. 42,43 Освен това, въпреки че има потенциална пристрастност при подбора, нашите резултати подчертават потенциалните предимства на този вид интензивно лечение за намаляване на относителното тегло на децата и борба със затлъстяването.

Контролът върху готовността за промяна на поведението и навиците не беше осъществим; проучването обаче контролира възрастта и пола (чрез изчисляване на z резултати) и социално-икономическия статус при многофакторния анализ. Измерванията след интервенция бяха взети 14 месеца след започване и бяха планирани като такива да се появят, след като всички групи завършиха пълната програма. Това може да е ограничение, тъй като не знаем какво се е случило с теглото на децата веднага след интервенцията. 44 В базата данни липсваха измервания на процеса или информация за промените в обиколката на талията. Известно е обаче, че обиколката на талията на децата и ИТМ са добре свързани. 45

Друго ограничение на програмата беше нейната висока цена. Семействата плащат 1500 NIS (450 щатски долара), което може да се счита за доста скъпо за здравословно лечение, което обикновено е безплатно в Израел. Разходите обаче не трябва да се разглеждат като причина за пристрастия, тъй като MHS субсидира проучването за деца, чиито семейства не могат да си позволят разходите, свързани с интервенцията. Освен това контролирахме SER за многовариантното моделиране.

Ограничение по отношение на групата за сравнение беше липсата на конкретна информация за степента, до която те може да са участвали в други програми за контрол на теглото. Освен това няма информация за техния ИТМ след повече от 14 месеца.

Заключение

Интензивната мултидисциплинарна програма за лечение на родители и деца в определени семейни клиники за наднормено тегло и затлъстяване е свързана с относителна загуба на тегло сред децата (по BMI z score), която се поддържа за дълъг период от време. Препоръчва се по-нататъшно изследване с използване на рандомизирани техники и интервенционни и контролни групи.

Бележки

Тази статия е външно рецензирана.

Конфликт на интереси: не е деклариран.