Неотдавнашна публикация на тема затлъстяване с нормално тегло [1] получи медийно внимание. Изследователите са използвали базата данни на National Health and Nutrition Examination Survey, съдържаща информация за индекса на телесна маса (ИТМ), процента телесни мазнини и метаболитни проблеми, свързани със затлъстяването, от над 13 000 възрастни на възраст 20-80 години. Използвайки традиционните гранични стойности на ИТМ от ≤25 kg/m 2 за нормално тегло, 25-29,9 kg/m 2 за наднормено тегло и> 30 kg/m 2 за затлъстяване, те оцениха разпространението на „затлъстяването“ във всяка категория. Препоръчаната от Световната здравна организация (СЗО) дефиниция за затлъстяване е 25% телесни мазнини при мъжете и 35% телесни мазнини при жените. Авторите заключават, че по настоящите критерии за ИТМ липсва повече от половината хора, които биха били категоризирани като „затлъстели“, използвайки критерии на СЗО, особено при възрастни хора.

нормално тегло

Бях изненадан от шума около "затлъстяването с нормално тегло". Много ендокринолози може би са питали „Къде е говеждото?“ тъй като преди почти 30 години ендокринолог, д-р Нийл Рудърмен, въведе термина „метаболитно затлъстело нормално тегло“ [2], за да опише мъже и жени с наднормено тегло с хипертриглицеридемия, диабет тип 2 или хипертония. Той спекулира с редица възможни обяснения за това явление [2], много от които са потвърдени през следващите години. Съвсем наскоро д-р Рудърман и колеги публикуваха актуализация по тази тема [3], предоставяща по-задълбочени предположения относно потенциалните механизми и обяснения за феномена на нормалното тегло при възрастни с метаболитно затлъстяване.

Функции на мастните тъкани

Дефиницията на СЗО за затлъстяване се основава само на процента телесни мазнини, което ни принуждава да разгледаме ролята (ите) на телесните мазнини и дали количеството, което е нездравословно, може да бъде толкова конкретно определено. Мастната тъкан изпълнява изненадващ брой функции (Таблица 1) и въпреки че американците са склонни да имат възможно най-малко телесни мазнини, това не винаги е идеално за здравето. Най-очевидно мастната тъкан служи като резервоар за енергия. Мастната тъкан е основното средство за съхранение на циркулиращите триглицериди по време на "пиршество" и предоставянето на тези триглицериди на разположение на други тъкани под формата на свободни мастни киселини (FFA) по време на глад (Фигура 1). Тъй като триглицеридните мастни киселини се съхраняват по относително безводен начин (за разлика от глюкозата и протеините), относително малки количества мастна тъкан съхраняват големи количества енергия. Един килограм мазнини

7000 ккал, достатъчно, за да осигури пълните енергийни нужди на една средностатистическа жена за 3 дни. По този начин, жена с нормално тегло 60 кг с 30% телесни мазнини (18 кг) има еквивалент на 2 месеца енергия, съхранявана в мастната тъкан! Това прилича на носенето на хранителни стоки на стойност около 2 месеца в нормално, здравословно количество телесни мазнини.

Ендокринолозите вероятно ще твърдят, че ендокринните функции на мастната тъкан са от второ значение по важност - лептинът и адипонектинът са може би двата най-известни хормона, произвеждани почти само от мастната тъкан. Мастната тъкан също произвежда редица други цитокини/пептиди (Таблица 2), но е трудно да се знае относителният принос на мастната и неадипозната тъкан към циркулиращите концентрации на тези молекули. Друга важна функция на мастната тъкан е имунната защита. Не само че преадипоцитите и имунните клетки (макрофаги) споделят общ произход [4], високите локални концентрации на мастни киселини в мастната тъкан са силно токсични за бактерии и гъбички, осигурявайки отлична защита. Предполага се, че подкожната мастна тъкан играе ключова роля в защитата ни от инфекции след рани по кожата или повърхностни инфекции. По същия начин интраабдоминалните (висцерални) мазнини отдавна са признати като бариера, макар и несъвършена, за перитонеални катастрофи като перфориран вискус. Другите функции, като механична защита (мислите, че падате или седите на твърда повърхност), изолация и козметика, рядко се обмислят, докато човек не срещне изключително загубени пациенти с почти никакви телесни мазнини.

Използване на ИТМ в клиничната практика - Сравнение с измерванията на телесните мазнини

Използването на термина „затлъстяване с нормално тегло“ също повдига въпроса как ИТМ е създаден за използване в епидемиологични проучвания и клинична практика и дали някога е имал за цел да прогнозира процента телесни мазнини. ИТМ изисква само измерване на височината и теглото в клиниката и води до разумна характеристика дали хората са изложени на по-нисък или по-висок риск от усложнения, свързани с теглото [5]. Въпреки наличието на много усъвършенствани образни техники за измерване на процента мазнини, регионално разпределение на мазнините, постна тъкан и т.н., се оказва, че ИТМ, когато се комбинира с проста мярка за разпределение на мазнини, като обиколката на талията, осигурява като добра или по-добра прогнозна стойност за метаболитни аномалии, отколкото процентът телесни мазнини [6]. ИТМ е сравнен с процента телесни мазнини като начин за определяне на риска от метаболитни аномалии и като цяло ИТМ се представя както и процент мазнини [7]. За съжаление нито ИТМ, нито процента телесни мазнини са изключително добри предсказващи метаболитните последици от затлъстяването за повечето възрастни в категориите ИТМ по-долу

30 kg/m 2 [8]. По този начин, докато ИТМ и процента телесни мазнини са в корелация [7] и едновременно донякъде предсказват здравните последици, свързани със затлъстяването, нито едното, нито другото не е перфектно.

Определения на затлъстяването

Това ни води до въпроса за намирането на приемливо, полезно от медицинска гледна точка определение на затлъстяването. Моето твърдение е, че затлъстяването не може разумно да се определи от някакъв фиксиран процент телесни мазнини, независимо колко добре е измерен. Предлагам следното медицинско определение от две части за затлъстяване: 1) достатъчно телесни мазнини, които да доведат до дисметаболитен отговор и/или механични усложнения; И 2) дългосрочното намаляване на телесните мазнини води до дългосрочни подобрения в здравето. Имайте предвид, че тази дефиниция може да включва индивиди с нормално тегло с хипертония, дислипидемия и др., При условие, че само намаляването на телесните мазнини (не увеличеното физическо натоварване, което може да има ефекти, независими от телесните мазнини) подобрява или разрешава проблема. По това определение, жена с ИТМ от 32 kg/m 2 без метаболитни (Таблица 3) или механични аномалии, свързани със затлъстяването (Таблица 4), няма да се счита за затлъстяване. Тъй като много от метаболитните аномалии при затлъстяването са свързани с анормален метаболизъм на липидното гориво от мастната тъкан, нормалната регулация ще бъде прегледана накратко.

Регулиране на мастната тъкан
Съхранение/освобождаване на гориво

Съхранение на мастни киселини

Адипоцитите поемат циркулиращата мазнина по два пътя. Основният и най-добре разбран път на усвояване на мастните киселини зависи от липопротеиновата липаза (LPL), а другият, по-малко оценен механизъм е директното поемане и съхранение на циркулиращите FFA. LPL е отговорен за хидролизата на получените от брашно триглицериди в хиломикроните и VLDL триглицеридите в капилярния ендотел. Като се има предвид, че приемът на хранителни мазнини и по този начин доставянето на хиломикрон триглицериди до кръвообращението, обикновено е ≤100 g/ден, а секрецията на VLDL триглицериди (до голяма степен получена от циркулиращата FFA) е

15-25 g/ден, лесно е да се разбере защо вариациите в активността на LPL биха се разглеждали като важен проблем за съхранението на мастни киселини.

При мъже и жени с нормално тегло съхранението на хранителни мастни киселини в подкожната мастна тъкан в горната и долната част на тялото е силно корелирано с LPL след хранене, но не и след абсорбция на мастна тъкан [9]. По неизвестни причини подобна връзка между LPL активността на мастната тъкан и съхранението на мастни киселини в храната изглежда не е вярна за жени с наднормено тегло и затлъстяване [10]. Последиците от съхранението за проблеми, свързани със затлъстяването, се въртят около ограниченото изчистване на триглицеридите от циркулацията. Ниската LPL активност ще ограничи клирънса на триглицеридите на VLDL и по този начин за всяка дадена степен на производство на триглицериди на VLDL, плазмените концентрации ще бъдат по-високи. В допълнение, клирънсът на триглицеридите е наситен, което означава, че след като се достигне определена плазмена концентрация на триглицериди, се използва цялата налична LPL активност. Всеки допълнителен приток на триглицериди, включително от хиломикрони, ще има драстични ефекти върху увеличаването на плазмените концентрации на триглицериди.

Подкожните адипоцити също директно поемат и съхраняват циркулиращите FFA, независимо от пътя на триглицеридите на VLDL, отчитайки относително малък път на съхранение след бързо нощуване (

9% при мъже с нормално тегло и жени съответно) [11].

Освобождаване на мастна мастна киселина

Регулирането на освобождаването на FFA на адипоцитите е много добре проучено и модулаторите на липолизата са достатъчно добре дефинирани (Фигура 2). Факторите, за които е доказано, че играят важна роля в регулирането на освобождаването на FFA in vivo при хората, са сравнително добре проучени [12-17] (Таблица 5).

От особен интерес, затлъстелите индивиди с разпределение на мазнини в горната част на тялото/интраабдоминална мазнина имат повишени концентрации на FFA поради повишена липолиза както при постабсорбционни, така и при постпрандиални условия [18, 19], докато еднакво затлъстели лица с по-ниско разпределение на мазнини в тялото имат нормални концентрации на FFA/метаболизъм. Това вероятно допринася за множество метаболитни усложнения, свързани с коремното затлъстяване, което сега е добре признато като много важен предиктор за неблагоприятни последици за здравето.

Етиология на метаболитните усложнения на затлъстяването

Има голям брой метаболитни усложнения, които могат да се отдадат на излишните телесни мазнини (Таблица 3), както и редица механични усложнения, пряко свързани с излишните телесни мазнини (Таблица 4). Въпреки че е сравнително лесно да се разбере как механичните усложнения могат да възникнат от излишните телесни мазнини, разбирането на етиологията на метаболитните усложнения при затлъстяването е доста по-сложно. За да се разбере как телесните мазнини могат да доведат до метаболитни отклонения, е важно да се помисли за регулиране на функцията на мастната тъкан по отношение на съхранението на гориво.

Ефектът на FFA върху метаболизма на глюкозата при хора е проучен задълбочено; добре е установено, че затлъстяването и повишените плазмени концентрации на FFA са рискови фактори за развитието на диабет тип 2 [20, 21]. Способността да се манипулират концентрациите на FFA показва, че асоциациите на FFA/метаболитната функция не са просто свързани аномалии, а причина и следствие. Проучвания, използващи аципимокс, инхибитор на липолизата, за понижаване на инфузиите на FFA или липидната емулсия за повишаване на FFA са помогнали да се определи приноса на FFA към действието на инсулина по отношение на глюкозата, липопротеините и съдовата регулация. Повишената плазмена FFA повишава производството на глюкоза и нарушава усвояването, окисляването и съхранението на глюкоза в мускулите [22, 23], може би чрез генериране на излишни вътреклетъчни керамиди, диацилглицерол или други липидни сигнални молекули. FFA също влияят върху секрецията на инсулин [21] като вътреклетъчни метаболити на мастни киселини, като дълговерижен ацил CoA и диацилглицерол, предизвикват освобождаване на инсулин [24, 25], както и клетъчна дисфункция [26]. Нарушенията в метаболизма на глюкозата и секрецията на инсулин, които отразяват повишената системна FFA, са замесени в етиологията на диабет тип 2.

В допълнение към ефекта им върху метаболизма на глюкозата и риска от диабет, повишените концентрации на FFA са показани като рискови маркери за исхемична болест на сърцето [27], може би индиректно чрез участие в развитието на хипертония [28, 29] или директно чрез индукция на съдово увреждане на ендотел [30].

Примери за изключения от телесни мазнини/здравни резултати

Пациентите с липодистрофия не могат да съхраняват мастни киселини като триглицериди в адипоцитите, но въпреки това имат силен глад поради ниско ниво на лептин (лептинът се произвежда от адипоцити в нарастващи количества с увеличаване на мазнините). По този начин, когато липодистрофичните пациенти консумират мазнини, но не могат да ги окислят, триглицеридите се съхраняват в черния дроб, мускулите и други извънматочни депа. Тъй като няма мастна тъкан, която да съхранява хи-ломикрон триглицериди, често се наблюдава тежка постпрандиална хипертриглицеридемия. Тези пациенти развиват безалкохолно мастно чернодробно заболяване/неалкохолен стеатохепатит (NAFLD/NASH), диабет и екстремна хиперлипидемия въпреки незначителните телесни мазнини. За щастие, заместване на лептин, което намалява глада и намалява приема на храна с

40%, също значително подобрява метаболитния профил на тези пациенти [31]. Подобни благоприятни ефекти са наблюдавани при екстремни упражнения, които позволяват окисляване на хранителните мазнини, а не съхранение в извънматочните места.

Много от нашите пациенти вече са по-възрастни и имат ИТМ, което би се считало за „по-висок риск“ при младите и на средна възраст. Огромни доказателства сочат, че най-ниските нива на смъртност при възрастните хора (вариращо дефинирани като> 60 до> 70 години) са при ИТМ от 27-29 kg/m 2, с малко значително увеличение при ИТМ 30-35 kg/m 2 [32]. Тези пациенти вероятно също са тези, които са „свръхмазнини“, както се характеризира с мерки за телесен състав [1]. Парадоксът на по-ниската смъртност с по-голяма телесна мазнина може да се свърже със способността да оцелеят по-добре при остри заболявания благодарение на по-големите резерви или някои други фактори, свързани с имунната функция. По този начин би било грешка да се препоръчва универсално отслабване за възрастни хора с ИТМ над нормалния диапазон на теглото, без да се отчита дали има спешни медицински причини за това.