Клонорхиаза, причинена от ориенталския чернодробен метил Clonorchis sinensis е един от основните паразитни зоонози и 12,5–15 милиона души се оценяват на заразени в Китай, а южната провинция Гуангдонг има най-голям брой заразени хора (близо 5,5 милиона).

преглед

Свързани термини:

  • Шистозомоза
  • Жлъчен канал
  • Еозинофилия
  • Празиквантел
  • Холангиокарцином
  • Описторхоза
  • Парагонимиаза
  • Трематодиаза
  • Фасциолиаза

Изтеглете като PDF

За тази страница

История, наука и методи

Паразит

Клонорхиазата все още е широко разпространена сред жителите в крайречните райони на Южна Корея. Изследване в села по четирите големи реки, банда Накдонг, банда Сеомджин, банда Янгсан и банда Гуем в южна Корея, от януари до декември 2006 г., с общо 24 075 проби на изпражненията установи 2661 заразени хора (11,1 %) за Clonorchis sinensis, 431 (1,8%) за хетерофииди, 226 (0,9%) за Entamoeba spp., 57 (0,2%), за Giardia lamblia, 30 (0,1%) за Trichuris trichiura и 18 (0,07%) за ехиностоми.

Общо 700 000 инфекции на Clonorchis sinensis, 300 000 инфекции на M. yokogawai, 1000 инфекции на Paragonimus spp. И 257 инфекции на други видове чревна инфекция, причинена от храната на трематоди, бяха представени на семинара на СЗО/ФАО в Ханой през 2002 г.

Инфекции на черния дроб, червата и белия дроб

Патобиология и клинични прояви

Клонорхиазата като остра инфекция, причинена от C. sinensis, обикновено е безсимптомна, но някои пациенти могат да имат висока температура, обрив, неразположение и дискомфорт в корема в горния квадрант. Хроничните инфекции могат да се проявят като повтарящи се пиогенен холангит, холецистит, обструктивна жълтеница, хепатомегалия, холецистит, множество чернодробни тумори, холелитиаза, панкреатит и холангиокарцином.

Описторхозата като остра инфекция, причинена от O. viverrini, може да причини коремна болка в десния горен квадрант, метеоризъм, умора и усещане за горещо над корема. В хроничната фаза се наблюдава лека хепатомегалия, главно при по-силно заразени пациенти (брой на яйцата> 10 000 на грам). Не се наблюдават жълтеница и спленомегалия. Камъните в интрахепаталния канал и повтарящи се гнойни холангити са чести прояви на описторхоза. Когато се открие жълтеница и възходящ холангит, трябва да се подозира холангиокарцином, свързан с метил.

При описторхоза, причинена от O. felineus, заразяването обикновено следва консумация на сурова, леко осолена и замразена риба („строганина“), а остри симптоми се появяват 2 до 4 седмици по-късно, включително висока степен на треска, гадене, повръщане, коремна болка, неразположение, артралгии, лимфаденопатия и обрив. Периферната еозинофилия е често срещана находка, особено през първите 2 до 6 седмици от инфекцията, заедно с повишени нива на чернодробните ензими. При хронична инфекция еозинофилията обикновено е по-лека. Пациентите могат да имат гноен холангит и чернодробни абсцеси поради жлъчна обструкция. Ултрасонографията или КТ демонстрират патологичните промени в черния дроб, включително интрахепатална дилатация на канал и перидуктални промени.

Патологичните и клиничните последици от тези метили са свързани с интензивността и продължителността на кумулативните инвазии. Като цяло те причиняват възпаление около билиарното дърво, тежка хиперплазия на епителните клетки, метаплазия на клетки, произвеждащи муцин в лигавицата, и прогресивна перидуктална фиброза. Съществуват ясни връзки между инфекцията с O. viverrini и холангиокарцинома. Няколко N-нитрозо съединения и техните предшественици се срещат при ниски нива във ферментиралата храна, като консервирана кална рибна паста (pla ra), подправка, която е повсеместен компонент в кухнята на североизточния Тайланд и Лаос.

Инфекции на чернодробна метил

124.1 Описторхоза и клонорхоза

Въведение

Описторхозата и клонорхозата се причиняват от чернодробни метили в рода Opisthorchiadae и Clonorchiadae. Трите най-често срещани вида, причиняващи заболявания при хората, са Opisthorchis viverrini, O. felineus и Clonorchis sinensis.

Епидемиология

Opisthorchis viverrini е ендемит в Югоизточна Азия - главно Тайланд, Лаосската народнодемократична република, южната част на Виетнам и Камбоджа. Разпространението в североизточния Тайланд е било 90% през 80-те години и остава около 20%, въпреки мерките за контрол. Opisthorchis felineus е ендемичен в Русия и Източна Европа, а C. sinensis е често срещан в Корея, Китай и Северен Виетнам. В ендемични райони деца на възраст до 1 година са заразени с O. viverrini.

Естествена история, патогенеза и патология

Хората са случайни гостоприемници на O. viverrini, O. felineus и Clonorchis sinensis. Консумацията на сурова или недостатъчно сварена риба ципринид (напр. Шаран), съдържаща метацеркария - инфекциозният стадий на тези метили - води до инфекция. Метацеркарията, освободена в червата, преминава през ампулата на Ватер в общия жлъчен канал към жлъчния мехур и периферните жлъчни пътища в черния дроб и се развива в възрастни червеи (фиг. 124.1). Възрастните червеи отделят яйца, които се предават във фекалиите. Веднъж попаднали в сладка вода, яйцата се излюпват и освобождават мирацидии, поети от охлюви, при които се случва усилване на паразити. Cercariae се появяват от охлюви и заразяват чувствителни сладководни риби, енцистирайки като metacercariae.

Наличието на възрастни червеи в жлъчния канал причинява хронично дразнене; червеите също отделят токсични метаболитни вещества. Имунният отговор води до инфилтрация с еозинофили и мононуклеарни клетки в перидуктални области; могат да възникнат вторични бактериални инфекции. Има десквамация на епителните клетки на жлъчните пътища, хиперплазия на епителните клетки и пролиферация на жлезите (фиг. 124.2). Интрахепаталните жлъчни пътища се разширяват с дистални клубове и кистозни промени. Жлъчният мехур може да бъде разширен и да съдържа белезникава жлъчка [1], а стената му може да демонстрира хипертрофични епителни клетки. Тежестта на патологията зависи както от интензивността, така и от продължителността на инфекцията. Хроничните промени, съчетани с ендогенни и екзогенни канцерогени, по-специално нитрозамини, предизвикват мутагенни промени в епитела на жлъчните пътища и могат да доведат до холангиокарцином.

Клинични характеристики

Острите симптоми са по-чести при C. sinensis и O. felineus инфекция и са редки при O. viverrini. Висока температура, артралгия, миалгия, увеличаване на лимфните възли, еозинофилия и понякога оток на лицето могат да се появят след 2-3 седмици на инфекция по време на миграция и развитие на червеи [2]. Тъй като червеите все още не са узрели, на този етап в изпражненията няма да бъдат открити яйцеклетки. Болестта обикновено продължава 1-2 седмици. Понякога се наблюдава алергичен хепатит, особено при тежки случаи.

Хроничните инфекции обикновено протичат безсимптомно. Повечето инфекции се откриват чрез рутинно изследване на изпражненията. В симптоматични случаи неспецифични симптоми, като отпадналост, анорексия, метеоризъм, дискомфорт в корема, лош апетит и случайни разхлабени изпражнения са оплаквания. Особено горещо усещане над дясната горна част на корема е характерен симптом, открит при инфекция с O. viverrini. При изследване може да се установи нискостепенна треска и хепатомегалия [3] .

Усложнения като рецидивиращ холангит или абсцес, причинени от вторични бактериални инфекции, са често срещани при напреднала инфекция. Пациентите са с висока температура, жълтеница и коремна болка с хепатомегалия и увеличен жлъчен мехур. Холангиокарциномът е силно свързан с инфекция с описторхис и клонорхис [4], особено когато се комбинира с консумация на диета с високо съдържание на нитрозамини. Проучванията при животни са документирали, че хамстерите, заразени с O. viverrini, са развили холангиокарцином, когато се хранят с диета с високо съдържание на нитрозамин [5] .

Оценка на пациента и диференциална диагноза

Тъй като пациентите с ранна или лека инфекция могат да бъдат асимптоматични, диагнозата обикновено разчита на рутинно изследване на изпражненията. Хората в ендемични райони, които ядат сурова риба и имат неспецифични коремни симптоми, трябва да правят ежегодни изследвания на изпражненията за Opisthorchis или Clornorchis ova. Тези яйцеклетки обаче могат да бъдат трудни за разграничаване от метили, налични в тънките черва [6]. Пациентите с чревна инфекция с метил обикновено имат хронична водниста диария.

Острата описторхоза или клонорхозата се разграничават от остра фасциолиаза, остра шистозомоза и други тъканни паразити по история на експозиция и епидемиология.

В късен стадий на заболяването пациентите могат да имат обструктивна жълтеница, холангит или холангиокарцином; трябва да се изследват други причини за обструктивна жълтеница, като камъни в жлъчните пътища.

Диагноза

Изследването на изпражненията за Opisthorchis или Clonorchis ova е стандартът за диагностика. Други проби, които могат да се използват за откриване на яйцеклетки, са дуоденална течност или жлъчка, събрани чрез ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) или по време на операция.

Серологията може да се използва за диагностика на остра инфекция, но не е полезна при хронична инфекция или реинфекция в ендемични области, тъй като положителното антитяло ще продължи да съществува след лечението. Откриването на ко-проантиген може да се използва като „тест за излекуване“ след лечението.

PCR може да открие ДНК на описторхис във фекални проби и да я разграничи от чревни метили с висока чувствителност и специфичност. Също така е полезен за епидемиологични проучвания [7] .

Ултрасонографията на черния дроб и жлъчния мехур при ранни инфекции обикновено показва увеличен нефункциониращ жлъчен мехур с утайки. По-късният стадий на инфекции може да покаже дилатация на интрахепаталните жлъчни пътища или маса. Чернодробна маса с интралезионална дилатация на жлъчните пътища предполага намерение за холангиокарцином. Холангиографията се извършва преди наличието на компютърна томография (CT) или ядрено-магнитен резонанс (MRI). Могат да се визуализират разширени интрахепатални жлъчни пътища с дистално клабиране (фиг. 124.3), както и случайни дефекти на пълнене поради наличието на възрастни метили (фиг. 124.4). КТ или ЯМР са полезни за постановка на холангиокарцином.

Лечение

Opisthorchis viverrini

Празиквантел е лекарството по избор. При доза от 25 mg/kg телесно тегло през устата три пъти в продължение на 1-2 дни, степента на излекуване е 100% [8]. Еднократна доза от 40 mg/kg преди лягане дава 91–95% излекуване, докато доза от 50 mg/kg дава 97% степен на излекуване, но с по-висока честота на нежелани събития [9, 10]. Следователно, празиквантел, 40 mg/kg, се препоръчва за масово лечение.

Албендазол при 400 mg два пъти дневно в продължение на 3–7 дни дава само 40–63% степен на излекуване [11] .

Clonorchis sinensis

Празиквантел е ефективен при клонорхоза. Двадесет и пет mg/kg, три пъти на ден в продължение на 1 ден, дава 85% степен на излекуване, докато същата доза, давана за 2 дни, лекува до 100%. Единична доза от 40 mg/kg дава само 25% степен на излекуване [12] .

Пациентите с вторичен холангит трябва да бъдат лекувани с антимикробни средства. Холангиокарциномът, ако бъде открит по-рано, може да бъде резециран. Ако обаче бъде открито късно, палиативното лечение чрез дрениране на жлъчката може да помогне за облекчаване на симптомите на обструктивна жълтеница. Прогнозата е лоша за тези пациенти, тъй като химиотерапията или лъчетерапията обикновено не са ефективни за холангиокарцином.

Профилактика и контрол

Внимателното готвене на риба е най-добрият начин за предотвратяване на инфекция. Това трябва да се засили чрез непрекъснато здравно образование в ендемични райони. Мерките за контрол чрез програми за масово лечение и подобряване на санитарните условия могат да намалят разпространението.

Невирусни инфекции на черния дроб

Д-р Венансио Аванчини Ферейра Алвес, д-р Edson Abdalla, по практическа чернодробна патология: диагностичен подход (второ издание), 2018 г.

Клинични проявления

Повечето пациенти с клонорхоза или описторхоза са асимптоматични. По-малко от 10% от тези пациенти, които са силно заразени (> 1000 метила) обикновено имат остра, периодична болка в корема в десния горен квадрант, нежна хепатомегалия, анорексия и загуба на тегло. Може да има и треска и обрив. Лабораторните находки включват еозинофилия и тестове за повишена чернодробна функция. 73

Хроничното заразяване с клонорхоза или описторхоза понякога се усложнява от холелитиаза, холецистит, абсцеси в черния дроб и жлъчните пътища или дори панкреатит, поради жлъчна обструкция, причинена от наличието на муцин, паразити и яйца, които служат като нидус за допълнителни или интрахепатални пигментирани камъни, богати на билирубин карбонат. Вторичната инфекция от грам-отрицателни чревни бактерии, особено Е. coli, може да доведе до повтарящ се пиогенен холангит, основно усложнение. Тази клинична обстановка е известна още като ориенталски холангиохепатит 127 и може клинично и рентгенологично да наподобява първичен склерозиращ холангит (eSlide 18.8). Клонорхиазата и описторхозата водят до постепенно изтъняване на периферните чернодробни канали, докато повтарящият се пиогенен холангит показва намалено разклоняване и рязко свиване на периферните чернодробни канали от стеноза. Първичният склерозиращ холангит води до стеноза и натрупване на интрахепатални канали, с повече нередности, отколкото при клонорхиаза. 71

Холангиокарцином, периферен тип, е свързан с тези инвазии и обикновено се проявява с осезаема чернодробна маса, която е по-честа в десния лоб. Въпреки че това е необичайно новообразувание на Запад, което представлява само 7,7% от злокачествените чернодробни тумори в Съединените щати, то е много по-разпространено в части от Югоизточна Азия, като е по-често от хепатоцелуларния карцином в някои области като Тайланд. Географското разпределение на периферния холангиокарцином в световен мащаб съвпада с ендемичните области на чернодробните метили, O. viverrini и C. sinensis. 128 Голямо контролно проучване от Корея 129 установи, че инфекцията с C. sinensis (съотношение на шансовете, 13,6), хепатолитиазата (съотношението на шансовете, 50,0) и холедохалните кисти (съотношението на шансовете, 10,7) са значително свързани с интрахепаталния холангиокарцином. Други значими рискови фактори за интрахепатален холангиокарцином в Корея са чернодробна цироза (съотношение на шансовете, 13,6), тежка консумация на алкохол (съотношение на шансовете, 6,6), диабет (съотношение на шансовете, 3,2) и инфекция с вируса на хепатит В (коефициент на шансовете, 2,3) (не инфекция с вируса на хепатит С).

Инфекции на чернодробна метил

Clonorchis sinensis

Празиквантел е ефективен при клонорхоза. Доза от 25 mg/kg три пъти дневно в продължение на 1 ден дава 85% степен на излекуване, докато същата доза, давана за 2 дни, лекува до 100%. Единична доза от 40 mg/kg дава само 25% степен на излекуване. 14.

Пациентите с вторичен холангит трябва да бъдат лекувани с антимикробни средства. Холангиокарциномът, ако бъде открит по-рано, може да бъде резециран. Ако обаче се открие късно, палиативното лечение чрез оттичане на жлъчката може да помогне за облекчаване на симптомите на обструктивна жълтеница. Прогнозата е лоша за тези пациенти, тъй като химиотерапията или лъчетерапията обикновено не са ефективни.

Важни хелминтни инфекции в Югоизточна Азия: разнообразие и потенциал за контрол и елиминиране, част А

Банчоб Шрипа,. Пол Дж. Бриндли, в „Напредък в паразитологията“, 2010

11.2.5 Диагностика

Чревни паразити

Жизнен цикъл:

За разлика от другите чернодробни чернодробни метили, Clonorchis и Opisthorchis, инфекцията с F. hepatica и F. gigantica е резултат от яденето на заразена сурова водна растителност, особено кресон (‘berro’) и, в Азия, сутрешна слава (фиг. 20.14). Високите нива на заразяване в боливийските планински райони произтичат от това, че децата ядат кьоско, сурова салата от водно растение, докато са на влажни пасища с пашащи животни. 36 Свободно плуващите церкарии, които излизат от междинния гостоприемник на охлюви върху растителността и енцистират в метацеркарии. След поглъщане личинката metacercariae excyst, прониква в дванадесетопръстника и мигрира през чернодробния паренхим в продължение на няколко седмици, преди да навлезе в жлъчните пътища и да узрее при възрастни. 36