Има ли смисъл от медицинска или етична гледна точка, когато клиниките по фертилитет отказват да лекуват бъдещи майки, които считат за твърде големи?

когато

Джина Балзано и нейният син в Уолтъм, Масачузетс Кредит. Елинор Каручи за The New York Times

От Вирджиния Соле-Смит

Първият път, когато лекар каза на Джина Балзано, че е твърде дебела, за да има бебе, беше през 2013 г. Тя беше на 32, тежеше 317 килограма и се опитваше да забременее скоро след като тя и съпругът й Ник се ожениха през 2010 г. Балзано - когото познавам от гимназията - живее в Уолтъм, Масачузетс и работи в специалното образование. Тя е човекът, при когото другите често ходят с проблемите си, но собственото ѝ затруднение, след три години отрицателни тестове за бременност, я беше накарало да се почувства съкрушен. „Винаги съм имала ужасни, тежки, болезнени периоди, така че мислех, че нещо не е наред“, казва тя. "Но не знаех достатъчно, за да знам за какво да се тревожа." Тя си каза, че е време да разбере.

Двойката се подготви да чуе някои болезнени истини за лечението на плодовитостта. Средно един цикъл на ин витро оплождане струва между 10 000 и 15 000 долара - и това не включва лекарства, последващи посещения или разходи за пренатални грижи и раждане. Само 10 държави имат закон, който изисква застрахователните компании да плащат за IVF и това покритие варира. Двойката също знаеше, че опитът от лечението на плодовитостта ще бъде изтощително емоционално. И Балцано очакваше да чуе за нейния размер. Тя не е имала нито едно здравословно състояние, често свързано с високо телесно тегло; кръвното й налягане и нивата на холестерола са били в норма и тя не е имала диабет или други хронични заболявания. Въпреки това рядък лекар не повдигна темата. „Когато си дебел, свикваш с хората, които предполагат, че загубата на тегло ще оправи всичко погрешно в живота ти“, казва Балцано.

Зачеването изисква четири събития, които да се развият перфектно: Яйчникът трябва да освободи яйцеклетка; спермата трябва да достигне и оплоди тази яйцеклетка; след това оплодената яйцеклетка трябва да премине през маточната тръба на жената и в матката; и накрая, той трябва да остане в матката, закотвен на място, тъй като расте в здрав плод. Безплодието се получава, когато нещо се обърка по време на някоя от тези стъпки. Репродуктивните ендокринолози - акушери, преминали обучение по диагностика и лечение на безплодие - могат да улеснят процеса, като стимулират овулацията с лекарства. Ако това не помогне, те могат изкуствено да оплодят пациентите или да премахнат спермата и яйцеклетката, да произведат ембрион в лаборатория („ин витро“ частта на IVF) и да го имплантират обратно в матката на жената.

По време на първата им среща в голяма клиника по плодовитост в Бостън, казва Балзано, репродуктивният ендокринолог беше студен и неуверен, докато преглеждаше медицинската история на двойката. Първият й въпрос беше дали Балзано има овулация. Нередовната овулация - когато яйчниците на жената не успеят да освободят яйцеклетки по време на подходящата фаза на менструалния цикъл - е една от най-честите причини за безплодие. Балцано не беше сигурен; беше трудно да се проследят нестабилните й цикли у дома. Специалистът не зададе последващи въпроси. „Това е твоето тегло“, каза тя.

Докторът, убеден беше Балзано, я беше намалил до една характеристика. „Бях като„ Чакай, чакай, чакай, може да има нещо друго нередно “, спомня си тя. „Майка ми не е болна от затлъстяване, но е имала само една бременност и никога не е била на контрол на раждаемостта. Не може ли да се случи нещо друго тук? " Ник беше побеснял. „Познавам много по-големи жени, които са били бременни без никакви проблеми“, казва той. „Това нямаше никакъв смисъл.“ Но и двамата казват, че лекарят, който отказа молбата ми за интервю въз основа на поверителност на пациентите, беше категоричен. „Никога не бих ви дал I.V.F.“, спомнят си тя. „Прекалено си дебела. Правете повече секс и отслабвайте. "

[Темите, за които говорят новите родители. Насоки, основани на доказателства. Лични истории, които имат значение. Посетете NYT Parenting за нужната информация за плодовитостта и още.]

Когато познавах Балзано още в гимназията, тя беше странно, покрито с блясък театрално дете, което пишеше пиеси за приказки. Загубихме връзка години наред след дипломирането, до началото на 30-те години, когато започнахме да се сблъскваме веднъж годишно на Нюйоркския фестивал на овцете и вълната. Първите няколко пъти, когато я видях, беше тежка, точно както беше, когато бяхме деца. След това изведнъж, през 2016 г., тя беше много по-малко. Няколко седмици по-късно научих защо. „Отрязах 70 процента от стомаха си, за да имам шанса да се лекувам от безплодие“, написа тя в имейл.

На фестивала Балцано се запаси с прежди, за да направи малки пуловери и шапки за бебета на приятели. По време на нашите интервюта ние често се отклонявахме от курса, докато тя сортираше борбите ми с дресинг или управление на истериката. Въпреки че вече бях майка, а тя не, Балцано имаше повече опит в навигацията в такива важни събития в работата си като специален учител. По толкова много начини Балзано е бил по майчина линия, откакто я познавам. Но майчинството е едновременно емоционално и въплътено състояние и един лекар беше казал, че тялото на Балцано не е подходящо за тази работа. В това отношение B.M.I. прекъсванията стават повече от инструменти за насърчаване на здравето на пациентите. Те също се превръщат в начин, по който лекарите може да решат въпроса: Кои женски тела са достойни да носят дете?

През 1952г, двойка бостънски лекари публикува проучване в The New England Journal of Medicine, озаглавено „Връзката на затлъстяването с менструалните смущения“. Авторите са изследвали 100 жени на възраст между 16 и 40 години, които са били диагностицирани с менструални нарушения и са сравнявали теглото си с контролна група без проблеми с репродуктивното здраве. Четиридесет и три процента от пациентите с менструални нарушения тежат 20 процента или повече от „идеалното тегло“, в сравнение със само 13 процента от контролните субекти. Изводите им, заключават авторите, дават „фактическо доказателство за клиничното впечатление за връзката на затлъстяването и менструалните смущения“.

Оттогава идеята, че високата телесна маса допринася за безплодието, е приета предпоставка. „Няма спор - той е валидиран в редица проучвания“, казва Алън Пензиас, бивш хирургически директор на Бостън IVF, национална верига от клиники за плодовитост и доцент по репродуктивна биология в Харвардското медицинско училище. През 2007 г. изследователите прегледаха данните, събрани за 7 327 бременности от 1959 до 1965 г. и установиха, че на по-тежките жени им е необходима медиана от един до два месеца по-дълго, за да забременеят, в сравнение с жените с BMI в диапазона на „нормалното тегло“. Проучване от 2015 г. на 1 602 италиански жени, подложени на I.V.F. установи, че по-големите жени имат също толкова голяма вероятност да забременеят, но е по-вероятно да абортират. Като цяло, изследването показва корелиращ спад в процента на успешна бременност, тъй като B.M.I. се издига.

Клиниката на Penzias използва многостепенна система за изключване и започва да консултира пациентите за важността на загубата на тегло, когато техният B.M.I. е 30, въпреки че все пак ще лекува жени, чийто ИТМ са по-високи, до 45. Лекарите казват, че предписването на диета и упражнения изглежда логично да започнете, преди да преминете нагоре по стълбата за лечение към скъпи лекарства, кръвни изследвания, образни тестове и, ако случаят на пациента изисква IVF, поне една малка операция. И каквото и да задържа овулацията, загубата на тегло често изглежда рестартира. Това е документирано от проучване от 1995 г., публикувано в списание Human Reproduction, в което 13 жени с наднормено тегло, които не са в овулация, са били назначени на програма за отслабване. Шест месеца по-късно те бяха загубили средно 13,8 килограма и всички с изключение на един бяха възобновили овулацията. Единадесет забременя.

На критиците на B.M.I. изключенията, потенциалните ползи от загуба на тегло се изпреварват от това колко трудно е да се поддържа от пациентите. Проучванията върху диетите показват, че хората в най-добрия случай губят от 5 до 10 процента от телесното си тегло и повечето ще си го възвърнат в рамките на пет години. „Ако пациентът започне с B.M.I. от 50 и сега е на 45, има ли това голямо значение? " - пита Легро. Междувременно, посочва той, пациентът е загубил решаващо време. През 2017 г., когато шведски изследователи поставиха 160 жени с високо тегло на течна диета в продължение на 12 седмици, преди да започнат IVF, което доведе до средна загуба от 20 килограма, те не бяха по-склонни да забременеят от контролна група.

Някои аспекти на лечението на плодовитостта могат да бъдат по-сложни за по-големите пациенти. Извличане на яйца за I.V.F. изисква пациентът да бъде седатиран, докато лекарят използва ултразвукова сонда за идентифициране и извличане на яйца. „При пациент със затлъстяване понякога ми се налага да влизам през корема й, вместо през вагината й, и може да не успея да извлека толкова много яйцеклетки“, казва Рейчъл Ашби, репродуктивен ендокринолог от Brigham and Women’s Hospital в Бостън. Това намалява шансовете за успех на пациента.

Но за Линда Бейкън, асоцииран диетолог от Калифорнийския университет в Дейвис и автор на книгата „Здраве във всеки размер“, опитът да се прецени шансовете е извън смисъла, тъй като работата на лекарите е да лекуват пациента пред тях. „Дори и да е причинител (и може да бъде), хората все пак заслужават правото на добро здравеопазване“, тя ми изпрати имейл, за да каже. „Здравните грижи трябва да се грижат за нашите живи тела, независимо от размера.“

Балзано вярва, че тя би било раздразнено, но далеч по-малко опустошено, ако лекарят, когото видя, беше обяснил, че клиниката им не е създадена, за да се справи с нейния случай. „Това щеше да се почувства по-любезно и по-етично, но намекът беше:„ Безотговорно от твоя страна е да искаш да имаш бебе с такъв размер “, казва тя. Jen McLellan, активистка и педагог по раждане, която пише блог, наречен Plus Size Birth, получава подобни истории от своите 172 000 последователи във Facebook: „Чувала съм от жени с големи размери, на които е било казано да абортират бебетата си.“

Тук се обръща разговорът за риска и отговорността. Вече не става въпрос за това, което една жена е готова да си наложи на себе си - а за това дали може да застраши своето още не заченато потомство. „Ние контролираме жените заради тяхната годност да станат майка“, казва DeJoy. „„ Пиете ли, пушите ли, имате ли достатъчно пари и партньор? “И ако сте по-голяма жена, това е:„ Не знаете как да се храните и да спортувате. Ще отгледаш това дете, за да е дебело. “

И така, колко опасно е за по-голяма жена да има бебе? „По-голямата част от акушер-гинеколозите, с които работим, са казали:„ Подкрепяме ви да се изправите срещу това “, казва д-р Бил Майер, основател на Carolina Conceptions, клиника за плодовитост в Роли, Северна Каролина. Неговата клиника не извършва I.V.F. върху пациенти с B.M.I.s над 37,5 и не предписва лекарства, стимулиращи плодовитостта, на пациенти над 40. Той посочва как честотата на пренатални състояния като гестационен диабет и прееклампсия, както и спонтанни аборти и мъртвородени деца, се увеличава с нарастване на B.M.I. изкачвания. По-големите пациенти са изложени на по-голям риск от запушване на дихателните пътища и по-често се нуждаят от интубация. „Това няма нищо общо с плодородието“, казва Пензиас. „Ако развият усложнение под упойка, ще трябва да ги транспортираме в болница.“ Като цяло големите жени, подложени на ин витро оплождане, са с 10 процента по-малко склонни да носят бременност до края на бременността, отколкото жените с по-нисък индекс на интензивност, според анализ на 27 проучвания от 2012 г.

„Можете да се опитате да обясните колкото е възможно повече на пациентите“, казва Майер. „Но понякога казвате:„ Това е най-доброто, което мога да направя с информирано съгласие и просто ще трябва да оставя крака си. “

„Информирано съгласие“ е процес, който лекарите използват, за да обучават своите пациенти за потенциалните рискове и ползи от лечението, така че пациентите да могат да вземат обосновани решения относно грижите си. Предполага се, че ще насърчава партньорството между пациент и лекар, въпреки че лекарите имат право да започват лечение без информирано съгласие при спешни случаи, съгласно етичния кодекс на Американската медицинска асоциация. Кодексът също така гласи, че задължението на лекаря да зачита автономията на пациента „не означава, че пациентите трябва да получават специфични интервенции, просто защото те (или техните заместители) ги изискват“. A.M.A. след това изброява ситуации, при които на лекар е позволено да откаже лечението, включително когато лекарят „няма средства, за да осигури безопасна, компетентна или уважителна грижа за индивида“. Но кодексът също така отбелязва, че лекарите нямат право да отказват пациентите „въз основа на раса, пол, сексуална ориентация или полова идентичност или други лични или социални характеристики, които не са клинично значими за грижите на индивида“.

Всичко, което може да се каже с каквато и да е увереност, според Легро, Пен Щат, е, че „няма B.M.I. пределна точка, над която е абсолютно несигурно да има бременност. " А отслабването не гарантира по-безопасна бременност. Когато скандинавските изследователи свързват данни за пациенти с бариатрична хирургия с детски здравни резултати, те откриват, че жените, преминали през такива процедури, са по-склонни да имат преждевременно раждане и бебета, които са малки за гестационната си възраст, отколкото майки с каквото и да е тегло, които не са се подлагали на операцията . „На пациентите се казва да отслабнат, за да имат здраво бебе“, казва Легро. „Но е възможно по този начин да сте изложени на по-висок риск от усложнения, отколкото преди.“

Един ден, когато Балцано беше на 19, тя излезе от бензиностанция и мъж в минаваща кола извика: „Дебел гад!“ „Това беше моментът, в който разбрах, че тялото ми е този проблем за целия свят“, спомня си тя. Изследвания от 60-те години на миналия век показват, че когато на децата се представят снимки на други деца с различни типове тяло, те оценяват мастното тяло като това, което най-малко им харесва. През 2013 г. изследователите от Йейлския университет помолиха 74 участници в изследването да прочетат публикувана статия за канадски лекари, които искат да откажат лечение на плодовитост на жени със затлъстяване B.M.I.s. Една трета от изследваните субекти четат статията заедно с изображение на голяма двойка, която яде нездравословна храна; останалите видяха същата двойка, седнала на пейка, хванала се за ръце или без придружаващо изображение. Когато изследователите анкетираха читателите, тези, които са виждали нездравословна храна, са по-склонни от останалите да подкрепят решението на лекарите да откажат лечение на плодовитост на такива пациенти.

Доброто здраве често се приравнява на това да бъдеш дисциплиниран човек, отговорен гражданин, по-достойна майка. И стереотипите - като предположението, че всички дебели хора са лакоми и умишлено едри - могат да формират нашето разбиране за здравето и морала на човека. „Всички ние имаме културни пристрастия и доставчиците на здравни услуги също са хора“, казва DeJoy. Проучванията показват, че лекарите от всички специалности са по-склонни да смятат пациента с наднормено тегло за несъдействащ, по-малко съобразителен и дори по-малко интелигентен от по-слаб аналог. Австралийско проучване за пренаталното здравеопазване установи, че лекарите изразяват по-малко съчувствие и одобрение за по-големите си бременни пациенти. „Докато не намерих моята дула и акушерка, никога не бях имал медицински специалист, който да докосва тялото ми със състрадание“, казва Маклелан, който се определя като дебела жена и е имала здравословна бременност. „Това е нормално за човек с големи размери.“