1 октомври 2012 г. • От Reeti K. Joshi, MD, Richa Gupta, MD, Hyon Ju Park, MD, Christine Pham, MD, и Leslie Kahl, MD

казуси

Свързаната с кокаин васкулопатия представлява уникално диагностично предизвикателство. Той прилича на системен васкулит в клинични и лабораторни находки, но липсва потвърждаващо доказателство за васкулит при биопсия. Стигмата, свързана с употребата на наркотици, често затруднява получаването на точна история. В този доклад ние описваме четири пациентки с кокаинова свързана некроза на кожата. Клиничните и серологични профили в тези случаи доведоха до първоначалната диференциална диагноза на антифосфолипиден синдром, кожен васкулит, криоглобинемия или системен лупус еритематозус (SLE). Кожните биопсии обаче разкриват главно микроваскуларна тромбоза с минимални данни за левкоцитокластичен васкулит. Тези нетипични хистологични находки, комбинирани с положителен скрининг за токсичност на урината за кокаин, предполагат васкулопатия, индуцирана от левамизол, прелюбодейство, използвано като режещ агент в кокаина.

Може да харесаш също
Разгледайте този брой

Случаите: Пациент 1

49-годишна чернокожа жена се представи в амбулаторната клиника по ревматология с петмесечна история на периодично двустранно подуване и болка в коляното. Тя също така отбеляза умора, миалгии, болезнени язви в устната кухина и загуба на тегло от 20 килограма. Артроцентезата на дясното коляно разкрива ядрени клетки (9720), няма кристали и отрицателни култури. Серологичните тестове са били значими за положителни антинуклеарни антитела (ANA) 1: 320 с петнист модел, анти-двуверижна ДНК (anti-dsDNA) от 235,5 IU/ml (нормални 30 единици) и анти-протеиназа-3 (PR3) е 47 (нормално = отрицателно 0–20 единици, слабо положително 21–30 единици, умерено до силно положително> 31 единици). Находките от биопсия на кожата са показани на фигура 2 и обобщени в таблица 1. Поставена е предполагаема диагноза на васкулит, свързан с кокаин/левамизол. Пациентът е бил посъветван да се въздържа от по-нататъшна незаконна употреба на наркотици.

По време на тримесечното последващо посещение по-подробна оценка на нейния ANCA профил чрез Western blot анализ разкрива променлива реактивност към неутрофилна еластаза (NE) и катепсин G (CG) в допълнение към PR3 (вж. Фигура 3). При 12-месечното си посещение в клиниката пациентът заяви, че се е въздържала напълно от употребата на кокаин и не е забелязала нови кожни изригвания. Старите й кожни лезии са зараснали със значителни белези. Тя се лекува с HCQ 400 mg дневно за нейните симптоми на лупус, състоящи се от периодични пристъпи на артрит.

Пациент 2

Три месеца по-късно пациентката е приета отново с повторение на болезнените си пурпурни кожни изригвания след вдишване на кокаин. Този път обривът беше по-обширен, с места на сливане и хеморагични були. Повторението ANCA беше положително при 1: 1,280 с реактивност както към MPO, така и към PR3. ANCA анализ чрез Western blot, извършен 72 часа след събитието, разкрива силна серумна реактивност срещу CG и PR3 с минимална реактивност спрямо човешка неутрофилна еластаза (NE) (виж Фигура 3). Пациентът е лекуван с четириседмичен конус на преднизон, което води до пълно излекуване на кожните лезии. За съжаление тя продължи да има рецидиви, свързани с многократна употреба на кокаин.

Пациент 3

41-годишна бяла жена с анамнеза за хипотиреоидизъм и инфекция с хепатит С, представена с болезнен, пурпурен обрив с хеморагични були по седалището и крайниците. Тя призна, че е пушила марихуана, завързана с кокаин. Екранът на лекарството за урина е положителен за кокаин. ESR е 92 mm/hr, CRP е 135 U, ANCA е 1: 640 титър с MPO 49 U, а PR3 е 81 U. Серологичните тестове разкриват положителна ANA с титър 1: 320, в петнист модел. Анти-dsDNA антитялото е 190 IU/ml, а антихистоновото антитяло е положително. Серумният C3 е 115 mg/dL (норма = 85–185 mg/dL), а C4 е 6.5 mg/dl (норма = 12–54 mg/dL. LAC и dRVVT са положителни. Тестове за HIV антитела, криоглобулини, RF и анти-CCP антителата са отрицателни. Уестърн блот разкрива силна реактивност срещу CG и PR3 и умерена реактивност срещу човешки NE (вж. фигура 3). Резултатите от биопсията на кожата са показани в таблица 1. Тя реагира драстично на режим на преднизон 40 mg дневно в продължение на четири седмици и за прекратяване на употребата на незаконни наркотици, но е загубена за последващи действия.

Пациент 4

39-годишна афро-американска жена с медицинска история на MRSA хидраденит, представена с тридневна история на болезнен, насилствен, булозен обрив по лицето, ушите, крайниците, гърдите и корема. Тя отбеляза пет подобни епизода през последната година. Екранът за наркотици на урина за кокаин е положителен. Абсолютният брой на неутрофилите е 1,7 × 103/mm3, ESR е 61 mm/hr, CRP е 102 U и ANA е отрицателна. Първоначалният ANCA е положителен с титър 1: 1,280; MPO/PR3 антителата не се откриват. Повторно ANCA шест месеца по-късно беше положително с титър 1: 2560 и положителен MPO от 34 U и PR3 от 47 U. Проучването Western blot показва силна серумна реактивност срещу човешки NE и PR3 и умерена реактивност срещу CG (вж. Фигура 3 ). Поставена е предполагаема диагноза на свързания с кокаин/левамизол васкулит. Пациентът е бил посъветван да се въздържа от по-нататъшна незаконна употреба на наркотици. Кожните й лезии и неутропения спонтанно се решават, но тя се пристъпва шест месеца по-късно след многократна употреба на незаконни наркотици.

Дискусия

В исторически план употребата на кокаин е свързана с няколко сърдечно-съдови заболявания поради неговите вазоконстриктивни и активиращи тромбоцитите свойства. Въпреки това употребата на кокаин също е свързана с широк спектър от дерматологични и ревматологични прояви. Таблица 2 (по-долу) подчертава някои често срещани имитатори на това състояние, като се фокусира върху серологията и хистопатологията. Свързаните с кокаин деструктивни лезии в средната линия могат да представляват диагностично предизвикателство и могат да бъдат объркани с ANCA-асоцииран васкулит, тъй като тестът c-ANCA често е положителен при двете заболявания. 1,2 Кокаинът е замесен в развитието на остра некроза на кожата, псевдоваскулит, ретиформна пурпура, некротизиращи кожни лезии, синдром на Стивънс-Джонсън, генерализирана пустулоза и кожна фиброза. 3,4 Напоследък васкулопатия или псевдоваскулит, свързани с употребата на кокаин, заразена с левамизол, набира все по-голям интерес след няколко доклада. 1,2

Силно се подозира, че левамизолът в кокаина индуцира наблюдавания псевдоваскулит, въпреки че точният механизъм в основата му е неизвестен. Подобни некротични кожни лезии с пристрастие към лицето, ушите и бузите преди са били отбелязвани при деца с нефротичен синдром, лекувани с левамизол. 8,12-15 Кожната патология демонстрира голямо разнообразие от васкулопатични реакции, вариращи от тромботичен васкулит до скучно съдово оклузивно заболяване без истински васкулит. Освен това е наблюдаван свръхчувствителен васкулит в повърхностна и дълбока дерма с неутрофилна инфилтрация и фибриноидна некроза. 4,8,12-14

При свързани с ANCA васкулитиди, автоантителата обикновено са насочени срещу PR3/c-ANCA и MPO/p-ANCA. Въпреки това, атипични ANCAs, насочени срещу други неутрофилни протеинови компоненти, включително CG и човешки NE, са съобщени в случаи на свързана с кокаин васкулопатия. 2,8,14,16 Предлага се употребата на левамизол да стимулира производството на автоантитела, включително ANA, LAC и ANCA. 2,9 Дали ANCAs, предизвикани от левамизол, са директно патогенни, остава да се определи. 2

Няма определени препоръки за лечението на свързана с левамизол васкулопатия. В много от докладваните случаи кожното заболяване се самоограничава и отзвучава при прекратяване на употребата на кокаин. 2 Няколко от нашите пациенти получиха импулси или кратки курсове на перорален преднизон. Въпреки че кожните лезии са тромботични и не възпалителни, установихме, че нашите пациенти реагират бързо на лечение със стероиди. Изглежда обаче, че няма роля за хроничната имуносупресивна терапия.

Подозираме, че честотата на индуцирана от левамизол васкулопатия ще продължи да се увеличава, когато клиницистите станат наясно с клиничното представяне. Диференциалната диагноза на индуцирана от левамизол васкулопатия трябва да се провежда, когато се сблъска с некротични лезии, предполагащи васкулит. Внимателната анамнеза, скринингът на лекарства за урина и серологичните тестове трябва да насочат едно към правилната диагноза. Важността на разпознаването на индуцирана от левамизол васкулопатия се крие във факта, че спирането на употребата на заразеното с левамизол лекарство е ключовото лечение, а не имуносупресията и/или антикоагулационната терапия.

По време на писането на тази статия, Д-р. Джоши, Гупта, и Парк са били сътрудници в отделението по ревматология във Вашингтонския университет/еврейската болница Барнс в Сейнт Луис. Сега д-р Джоши е в клинична практика в Бомонт, Тексас. Д-р Гупта е на практика в Гълфпорт, мис. Д-р Фам е доцент във Вашингтонския университет/еврейската болница Барнс. Д-р Kahl е професор в отдела по ревматология в Орегонския здравен научен център в Портланд. Д-р Парк следва трета година стипендия.