1 Училище по медицина и обществено здраве на Университета в Уисконсин, Медисън Уисконсин, САЩ

бъбречна

2 Югозападни специалисти по бъбреците, Училище по медицина и обществено здраве на Уисконсин, Медисън, Уисконсин, САЩ

3 Катедра по патология и лабораторна медицина, Университет в Уисконсин, Училище по медицина и обществено здраве, Медисън, WI, САЩ

4 Отдел по нефрология, Университет в Уисконсин, Училище по медицина и обществено здраве, Медисън, Уисконсин, САЩ

Резюме

Острата оксалатна нефропатия (AON) е все по-широко призната причина за остро увреждане на бъбреците (AKI). Тук представяме два случая на доказана с биопсия остра оксалатна нефропатия при пациенти със стомашно-чревна малабсорбция, като и двата случая произтичат от холангиокарцином. Първият е 73-годишен мъж, който е получил синкоп и е установено, че има тежък олигуричен AKI при новодиагностициран, нерезецируем холангиокарцином. Вторият е 64-годишен мъж с дистанционна резекция на холангиокарцином, който е представен след рутинно лабораторно наблюдение, показващо значителна AKI. И в двата случая се изискваше временна диализа, преди да настъпи бъбречно възстановяване. Заедно тези случаи трябва да увеличат подозрението на лекарите за AON при наличие на малабсорбция. По този начин обработката на оксалатната нефропатия може да се ускори с бързо започване на лечението.

1. Въведение

Острата оксалатна нефропатия, определена като остро бъбречно увреждане (AKI) поради доказано биопсично отлагане на калциев оксалат, е призната етиология на бъбречното увреждане. Многобройни проучвания са установили утаители на оксалатната нефропатия (AON), включително поглъщане на храни, богати на оксалати, или бариатрична хирургия при опит за отслабване. Прогнозата е лоша за пациенти с AON. Коен-Букай ел ал. прегледа 45 пациенти с AON от стомашно-чревни причини и установи 66% необходима диализа при представяне и 42% прогресира до краен стадий на бъбречна недостатъчност (ESRD) [1]. Малабсорбцията на мазнини, произтичаща от стомашно-чревна патология, е един особено често срещан и важен рисков фактор за оксалатната нефропатия. В това проучване ще бъдат разгледани два случая на AON с малабсорбция на мазнини като преобладаващ механизъм, водещ до остра оксалатна нефропатия. Първият включва пациент с новодиагностициран холангиокарцином, даващ AON, докато вторият се отнася до пациент, който е развил AON след получаване на лечебна Roux-en-Y хепатикоеюностомия за холангиокарцином. Нашият доклад подчертава тази връзка и служи като ценно напомняне за поддържане на висока степен на подозрение за AON, когато пациентите демонстрират AKI с стомашно-чревна патология.

2. Представяне на случай 1

73-годишен мъж ветеран е с повторен синкоп и пада. Той беше намалил апетита, жаждата и отделянето на урина в условията на прогресивно раздуване на корема, сърбеж и безболезнена жълтеница през предходния месец. Неговата минала медицинска история е била значима за затлъстяването (ИТМ = 40,1), хипертонията и доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ) с подходящи лекарства от ибупрофен (200 mg QID), фуроземид (40 mg два пъти дневно), лозартан, доксазозин и финастерид. Липсваше подробна диетична история преди приемането. Физикалният преглед се отличава с дифузна жълтеница, раздуване на корема и силна болка в гърба в средата на гръдния кош, по-късно потвърдено, че са вертебрални фрактури T6/T7.

Първоначалните лабораторни резултати показват AKI на етап 3 със серумен креатинин (SCr), повишен до 8,98 mg/dL от изходното ниво от 1,04 mg/dL. Подкрепящи лабораторни открития включват повишаване на фосфора (7,6 mg/dL), паратиреоидния хормон (319,7 pg/ml) и ниското съдържание на калций (7,6 mg/dL), йонизирания калций (0,93 mmol/L), албумина (2,8 g/dL), и 25-хидрокси витамин D (16.4 ng/mL). Имаше анионна празнина (21 mEq/L) с рН = 7.145, потвърдена с артериален кръвен газ. Обработката при жълтеница разкрива обструктивен модел с повишен общ билирубин (5.4 mg/dL), директен билирубин (3.7 mg/dL), AST (79 U/L), ALT (140 U/L), алкална фосфатаза (392 U/L), GGT (214 U/L) и липаза (690 U/L). Скоро след приема той развива хипотония, налагаща вазопресори и широкоспектърни антибиотици за предполагаем септичен шок. Обработката на AKI разкрива влошена бъбречна функция и развитие на анурия, което изисква периодична хемодиализа.

Етиологията на бъбречната недостатъчност остава неясна. Изследванията на урината показват протеинурия от нефротичен диапазон, много бактерии, без червени кръвни клетки, без кристали, малко хиалинови отливки и гранулирани отливки. Извършена е бъбречна биопсия, която показва дифузно отлагане на кристали от калциев оксалат с тежко остро остро тубулно увреждане (ATN) и лека интерстициална фиброза (Фигура 1 (а)). Очевидната причина за оксалатната нефропатия е неясна, въпреки че се подозира, че причината е панкреатична недостатъчност, водеща до малабсорбция на мазнини и повишена чревна абсорбция на оксалат. Фекалната еластаза се връща ниска при 54 μg Еластаза/g изпражнения за поддържане на панкреатична недостатъчност, докато коремна компютърна томография (CT) без контраст показва екзокринна атрофия на панкреаса. Серумният оксалат е 3,6 mmol/L (нормален диапазон 1,0-3,0 mmol/L). Започна диета с ниско съдържание на мазнини и ниско съдържание на оксалат с добавки с калциев цитрат и панкрелипаза.

Едновременно с това лечението на жълтеница започна с коремна ехография, която показа хепатомегалия, спленомегалия, множество камъни в жлъчката и липса на тромбоза на долната куха вена или портална циркулация. Трябва да се отбележи, че общият жлъчен канал не е видимо разширен, което поражда безпокойство за злокачествена стриктура нагоре по веригата. MRCP показва изразено разширяване на лявото интрахепатално билиарно дърво с рязко прекратяване и леко разширяване на дясното интрахепатално билиарно дърво, което допълнително поражда подозрение за злокачествено заболяване. Извършен е ERCP със стентиране към десния интрахепатален жлъчен канал. Цитологията, значително повишен СА 19-9 и изображенията потвърдиха диагнозата холангиокарцином (тумор на Klatskin). Медицинската онкология обсъжда химиотерапията и лъчението като алтернативно лечение, но пациентът избира да влезе в хоспис. Неговата бъбречна функция в крайна сметка се подобри с връщане на нелигурично отделяне на урина, прекратяване на диализа и подобрен креатинин до 2,45 mg/dL и eGFR от 26 ml/min/1,73 m3 при изписване.

3. Представяне на случай 2

64-годишен мъж, представен от клиниката след рутинно лабораторно наблюдение, показа нов AKI и хиперкалиемия. Той беше асимптоматичен, различен от умора, без анамнеза за бъбречно заболяване. Предишната медицинска история е била значима за хипертония, подагра и холангиокарцином, диагностицирани през 2003 г. Ракът му е бил в ремисия след химиотерапия и хирургични интервенции, включително пълна ексцизия на екстрахепаталното билиарно дърво, Roux-en-Y хепатикоеюностомия и холецистектомия. Постоперативно развива хроничен панкреатит и инсулинозависим диабет. Подходящите лекарства включват лозартан, триамтерен-хидрохлоротиазид и инсулин. Жизнените показатели за приемане бяха забележими за BP 165/71 и той беше еволемичен на физическия изпит.

Лабораторното изследване разкрива нелигурен AKI на етап 3 със серумен креатинин от 4,61 mg/dL, повишен от стабилно изходно ниво от 0,94 mg/dL. Подкрепящите лаборатории включват повишаване на калий (5.4 mEq/dL), фосфор (6.9 mg/dL), пикочна киселина (10.5 mg/dL) и нисък бикарбонат (16 mEq/L), нормоцитна анемия (хемоглобин 9.9 g/dL) и хипогликемия (кръвна захар 32 mg/dL). CA19-9 беше повишен до 51, но това беше стабилно повишено и не се чувстваше вторично, за да означава повтарящо се заболяване. Неговият хемоглобин А1С е 5,4%. Анализът на урината показва 2-3 WBC/hpf. Етиологията на неговия AKI е неясна, но AIN се счита като се има предвид употребата му на триамтерен и левкоцити при микроскопия на урината.

Последвалата бъбречна биопсия показа тежък, хроничен активен интерстициален нефрит, тежка интерстициална фиброза и тубулна атрофия и оксалатна нефропатия (Фигура 2). Счита се, че оксалатната нефропатия е вторична за ентеричната хипероксалурия поради малабсорбция на мазнини от хроничен панкреатит и байпас на Roux-en-Y. Последващото 24-часово събиране на урина показва висока екскреция на оксалат (90 mg) с ниско съдържание на калций (53 mg) и цитрат (
а)
б)

4. Дискусия

Оксалатът е малък двувалентен анион и краен продукт на метаболизма на множество прекурсори, включително аминокиселини, глиоксилат и аскорбинова киселина (витамин С) [2]. Ендогенният чернодробен метаболизъм на тези прекурсори допринася за 90% от общото телесно натоварване на оксалат, докато останалите 10% са от ентерична абсорбция на свободен оксалат [3]. Оксалатът се елиминира от тялото единствено чрез бъбречна екскреция, тъй като се филтрира свободно от гломерулите [4]. Когато излишната бъбречна екскреция на оксалат се случи в условия на пренасищане, оксалатът лесно се свързва с двувалентни катиони като калций и кристализира. След това утаяването с калциев оксалат дава спектър от бъбречни заболявания: от нефролитиаза до остра оксалатна нефропатия (AON), постепенно отлагане в бъбреците, наречено бъбречна оксалоза, и дори системна оксалоза или отлагане на калциев оксалат в цялото тяло [2].

Трудно е точно да се определи една отделна причина за оксалатната нефропатия, тъй като често има множество фактори, допринасящи за бъбречната оксалоза [5, 12]. Първи и др. прегледа 65 доказани с биопсия случаи на AON и установи, че 29 (45%) имат поне две възможни причини за оксалатна нефропатия [5]. В повечето случаи съществуващата ХБН и предишната бъбречна трансплантация са установени рискови фактори, към които е добавен друг утаител.

Малабсорбцията на мазнини също допринася за AON при втория пациент. Значителни промени в диетата, дължащи се на промените в жизнената му ситуация, го излагат на разнообразие от различни храни, някои от които с високо съдържание на оксалат. Този пациент подчертава необходимостта от продължаване на образованието за диета с ниско съдържание на оксалати, тъй като бъбречната му функция се е влошила след изписване поради липса на разбиране за важността на лекарствата му и липса на храни с ниско съдържание на оксалати. Откакто се образова, той остава на диализа.

В заключение, тези случаи илюстрират, че AKI при пациенти със стомашно-чревни заболявания трябва да предизвика подозрение за AON. По-конкретно, нефролозите трябва да подозират AON, когато други причини са по-малко вероятни или липсват доказателства за други диагнози. Това може да подтикне към по-либерални модели на биопсия, необходими и в двата случая за поставяне на диагнозата. В допълнение, гастроентеролозите трябва да имат работно подозрение за AON, тъй като те ще бъдат първата линия на защита за разпознаване на AKI при чувствителни пациенти и обучение на пациенти с риск от малабсорбция, че AON може да възникне. AON изисква бързи корекции в лечението, за да предпази пациентите от нужда от хронична диализа; следователно нефролозите, гастроентеролозите и пациентите трябва да са наясно.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.

Препратки

  1. A. Cohen-Bucay, P. Garimella, C. Ezeokonkwo, V. Bijol, J. A. Strom и B. L. Jaber, „Остра оксалатна нефропатия, свързана с клостридий дифицилен колит,“ Американски вестник за бъбречни заболявания, об. 63, бр. 1, стр. 113–118, 2014. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  2. R. H. Glew, Y. Sun, B. L. Horowitz et al., „Нефропатия при диетична хипероксалурия: Потенциално предотвратимо остро или хронично бъбречно заболяване“ Световен вестник по нефрология, об. 3, бр. 4, стр. 122–142, 2014. Преглед в: Google Scholar
  3. H. E. Williams и T. R. Wandzilak, „Оксалатен синтез, транспорт и хипероксалуричните синдроми,“ Вестник по урология, об. 141, бр. 3, стр. 742–747, 1989. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  4. А. Ходжкинсън и Р. Уилкинсън, „Концентрация на плазмен оксалат и бъбречна екскреция на оксалат при човека“, Клинична наука, об. 46, бр. 1, стр. 61–73, 1974 г. Преглед в: Google Scholar
  5. J. E. Getting, J. R. Gregoire, A. Phul и M. J. Kasten, „Оксалатна нефропатия, дължаща се на„ Juicing “: доклад за случая и преглед“, Американски вестник по медицина, об. 126, бр. 9, стр. 768–772, 2013. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  6. S. H. Nasr, V. D. D'Agati, S. M. Said et al., „Оксалатна нефропатия, усложняваща Roux-en-Y стомашен байпас: Неразпозната причина за необратима бъбречна недостатъчност“ Клиничен вестник на Американското общество по нефрология, об. 3, бр. 6, стр. 1676–1683, 2008. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  7. S. Makkapati, V. D. D'Agati и L. Balsam, „Зелено смути почистване“, причиняващо остра оксалатна нефропатия, “ Американски вестник за бъбречни заболявания, об. 71, бр. 2, стр. 281–286, 2018. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  8. G. Khneizer, A. Al-Taee, M. S. Mallick и B. Bastani, „Хронична диетична оксалатна нефропатия след интензивен хранителен режим за отслабване“, Вестник по нефропатология, об. 6, бр. 3, стр. 126–129, 2017. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  9. Y. Sun, B. L. Horowitz, K. S. Servilla et al., „Хронична нефропатия от диетична хипероксалурия: устойчиво подобряване на бъбречната функция след диетична намеса“ Кюреус, об. 9, бр. 3, Идентификатор на статия e1105, 2017. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  10. S. R. Mulay и H.-J. Андерс, „Кристалопатии“, The New England Journal of Medicine, об. 374, бр. 25, стр. 2465–2476, 2016. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  11. K. Miyazawa, Y. Takahashi, N. Morita et al., „Циклооксигеназа 2 и простагландин Е2 регулират прикрепването на кристали калциев оксалат към бъбречните епителни клетки“, Международен вестник по урология, об. 19, бр. 10, стр. 936–943, 2012. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  12. S. Marques, S. Santos, K. Fremin и A. B. Fogo, „Случай на оксалатна нефропатия: когато една причина не е кристално ясна“, Американски вестник за бъбречни заболявания, об. 70, бр. 5, стр. 722–724, 2017. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  13. T. D. Adams, R. E. Gress, S. C. Smith et al., „Дългосрочна смъртност след операция на стомашен байпас“, The New England Journal of Medicine, об. 357, бр. 8, стр. 753–761, 2007. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  14. M. Emmett, M. J. Guirl, C. A. Santa Ana et al., „Конюгирана заместителна терапия с жлъчна киселина намалява отделянето на оксалат в урината при синдром на късото черво“, Американски вестник за бъбречни заболявания, об. 41, бр. 1, стр. 230–237, 2003. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar