Точка/контрапункт

Гост-дискусанти: Д-р Сайед Е Уахези, д-р Андрю Ледерман, д-р Ерик Еловиц Редактор на функции: Джаспал Рики Сингх, д-р

срещу

Какво е радикулопатия?

Радикулопатията е състояние, предизвикано от компресиран или раздразнен нерв в гръбначния стълб, което може да причини болка, изтръпване, изтръпване или слабост по пътя на нерва. Радикулопатията може да се появи във всяка част на гръбначния стълб, но най-често се среща в кръста (лумбална радикулопатия) и шията (цервикална радикулопатия). Пациентите, занимаващи се с тежък труд или контактни спортове, са по-склонни да развият радикулопатия от тези с по-заседнал начин на живот.

Гръбначните дискове са разположени между всеки прешлен на гръбначния стълб, действайки като амортисьори, когато тялото се движи. Дискът е изграден от здрава влакнеста външна повърхност, с меко, подобно на гел вътрешно вещество.

Силно движение може да нарани лумбалните гръбначни дискове или повтарящото се напрягане може постепенно да ги повреди с течение на времето. При леко нараняване дискът може да бъде опънат или притиснат. При по-тежко нараняване външната повърхност може да бъде отслабена, което позволява на веществото вътре да се изтласка към външната страна. Това е известно като изпъкнал или херния диск. Дисковата херния намалява количеството пространство в гръбначния канал и компресира излизащия нерв. Лекарите наричат ​​това „механична радикулопатия“.

При по-нататъшно увреждане външната повърхност може да се разкъса и дисковата течност вътре да изтече навън. Тази разкъсване се нарича пълна херния или екструзия. След това дисковият материал може да раздразни близките нерви (известен като възпалителен неврит), докато излизат от гръбначния мозък. Лекарите наричат ​​това състояние „химическа радикулопатия“.

Как се диагностицира радикулопатията?

Диагнозата радикулопатия започва с медицинска история и физически преглед. По време на медицинската история лекарят задава въпроси относно вида и местоположението на симптомите, от колко време са налице и какво ги прави по-добри и по-лоши.

Като знае точното местоположение на симптомите на пациента, лекарят се опитва да определи нерва, който е отговорен. Извършват се неврологични тестове, за да се определи загуба на усещане и двигателна функция. Ненормалните рефлекси и мускулната слабост може да показват източник на радикулопатията. Може да се направи и образна диагностика.

Обикновените рентгенови лъчи често могат да видят наличието на травма или остеоартрит и ранни признаци на тумор или инфекция. Ядрено-магнитен резонанс (MRI) или компютърна аксиална томография (CAT) сканира меките тъкани, нервите, мускулите и т.н. около гръбначния стълб, за да определи възможна компресия на нервите. В някои случаи лекарят може да назначи електромиограма (EMG), която може да покаже дали има увреждане на нерва.

Как се лекува радикулопатията?

Повечето симптоми на радикулопатия изчезват при консервативно лечение - например противовъзпалителни лекарства, физиотерапия, хиропрактика и избягване на активност, която напряга врата или гърба. Симптомите често се подобряват в рамките на 6 седмици до 3 месеца. Ако симптомите на радикулопатия не се подобрят при консервативно лечение, пациентите могат да се възползват от епидурална стероидна инжекция (ESI), която намалява възпалението и дразненето на нерва. Прочетете повече за ESI.

Ако симптомите продължават въпреки всички горепосочени възможности за лечение, хирургичната намеса може да бъде опция. Целта на операцията е да се премахне компресията от засегнатия нерв. В зависимост от причината за радикулопатията, това може да стане чрез дискектомия или микродискектомия. Дискектомията премахва дисковата херния и компресира нерв. При операция на микродискектомия (или микродекомпресия) на гръбначния стълб, малка част от диска и дисковия материал, възпрепятстващи нервния корен, се отстраняват, за да се осигури повече място за излекуване на нерва.

В броя от юни 2015 г. на Journal of Pain Management & Rehabilitation Journal трима лекари споделиха различни мнения относно лечението на лумбосакрална радикулопатия с мускулна слабост и загуба на рефлекси. Тук е представен случай на пациент, последван от дебат относно най-добрия план за лечение. Д-р Сайед Уахези и Андрю Ледерман ще твърдят, че консервативният план за лечение ще помогне на пациента да си възвърне пълната функция. Д-р Eric H Elowitz предполага, че операцията ще осигури най-добрия резултат.

Пациентски случай

Логан, здрав, 28-годишен мъж, се нарани, докато кара ски. Същата вечер като катастрофата, Логан изпитва болка, която пътува от дясната му кръст, седалището и бедрото до дясното му прасец. Освен това той имаше леко накуцване и намалена сила на палеца на крака.

Логан идва в клиниката за гръбначния стълб 5 дни след нараняването. По това време той е почти без болка и казва, че не става по-слаб.

Физическият преглед на Логан показва, че той няма ахилесов рефлекс на десния крак. Той не е в състояние да завърши еднокрачно повдигане на петата от дясната си страна. Логан може да сгъва глезена и силата на екстензорния халюцис (EHL) е 4 от 5. (EHL мускулът е отговорен за удължаването на палеца на крака: неговата сила е предиктор за радикулопатия на нервния корен L5).

ЯМР на лумбалния гръбначен стълб на Логан показва екструдиран диск между прешлените L5 и S1, който компресира нервния корен на S1.

Отговарят д-р Сайед Е Уахези и д-р Андрю Ледерман

Планът за лечение на Логан е за обсъждане, тъй като настоящите изследвания подкрепят както нехирургична, така и хирургическа интервенция.

Логан има постоянна слабост и болката му отшумява. Препоръчваме ESI, тъй като Logan вероятно има химичен радикулит. Болезнените симптоми вече отшумяват и вероятно ще последва двигателно възстановяване. Ако причината беше компресиран нерв, болката вероятно ще продължи.

Изпъкналият диск е затворена херния, докато пълен херния диск се екструдира (или изтича). С екструдираща дискова херния, желатиновото ядро ​​не създава значително компресиране на нервите, а по-скоро химично дразнене. Разрешаването на симптомите може да възникне самостоятелно или с ESI, но проучванията показват, че пациентите с пълна дискова херния имат по-голям шанс за възстановяване от тези с изпъкнали дискове.

Случаят на Логан е пример за пълен херния диск. Дисковата херния е причина за мускулната слабост на Логан. Разбирането на състава на екструдирания дисков материал е от решаващо значение за разбирането на нашия случай.

Дисковият херния е предимно гелоподобното вещество, което омекотява прешлените. Поради своя химичен състав, този материал стимулира възпалението. Когато влезе в контакт с нервния корен, възниква нервна болка. Ще покажем, че симптомите на Логан посочват химичния радикулит като причина за неговата радикулопатия.

Както в случая с Логан, радикулопатията с мускулна слабост е вероятно причинена от дефектна нервна проводимост. Химичният радикулит причинява увреждане на нервите поради директния контакт на материала с дебел диск с нервите, причинявайки възпаление и намалявайки нормалното невронно предаване. Нервът зараства, когато дисковата херния се отдръпне от нерва и химичните дразнители изчезват. Химическият радикулит обикновено реагира добре на консервативно лечение, докато механичният радикулит може да не.

Пълната дискова херния, както в случая с Логан, често се подобрява без хирургическа намеса поради поглъщането на дисковия материал обратно в тялото. В клиничната практика повечето дискови хернии с мускулна слабост са причинени от възпалени нерви, а не от компресия. Всъщност симптомите на повечето пациенти се подобряват само с консервативно лечение. Въпреки че наличието на мускулна слабост в резултат на херния на диска може да е признак на тежест, литературата не подкрепя категорично непосредствената необходимост от операция.

Епидуралните стероидни инжекции (ESI), физиотерапия и орално противовъзпалително лекарство са необходими при лечението на химическа радикулопатия, тъй като всички те помагат за намаляване на възпалението. ESI намаляват химичното дразнене на съседните нервни корени.

Някои изследователи дори са демонстрирали ефективността на ESI без стероиди, което подкрепя теорията, че разреждането или „отмиването“ на индуциращ възпалението материал, съседен на нерв, също може да намали симптомите. Физическата терапия може да подобри гръбначния кръвоток, както и цереброспиналния поток, добавяйки към концепцията за измиване. И накрая, оралното противовъзпалително лекарство подобрява локалното възпаление.

Решението за операция е клинично; трябва да вземем предвид вида на херния, частична или пълна херния, както и състоянието на болката на пациента. Доказателствата подкрепят проучване на консервативна терапия, когато има лека слабост (по-голяма от 3 от 5), преди да се помисли за операция, тъй като продължителността на симптомите преди операцията не променя скоростта на следоперативното възстановяване на двигател.

В случая на Логан той има химичен радикулит с лека мускулна слабост. Неговата ЯМР, която изобразява екструзия на диск, и болката, която отшумява сама, и двете подкрепят тази диагноза. ESI може да намали локалното възпаление, което в крайна сметка води до разрешаване на неговия химичен радикулит.

В сегашната ни среда на съобразена с разходите медицина трябва да вземем предвид цената на услугите, които предлагаме на нашите пациенти. Анализът на разходите за главата до благоприятства консервативното, нехирургично лечение, включително ESI, физикална терапия и потенциално перорални лекарства за този пациент.

Екструдирането на дискове често се подобрява само по себе си, така че случаят на Логан не е необичаен. Изпитването на ESI има по-голям шанс за подобряване на краткосрочните резултати, отколкото влошаването на дългосрочните резултати. Освен това, други фактори на Логан подкрепят консервативната терапия: млада възраст, нови симптоми, лека мускулна слабост и ограничен брой ангажирани мускули, всички благоприятстват добрата прогноза без хирургическа намеса.

Ако лекувахме този пациент, щяхме да следим отблизо слабостта на Логан и да назначим Логан за ESI. На този етап ни е удобно да наблюдаваме неврологичната функция на Логан и ако няма връщане на силата или дори прогресия на слабостта през следващите 4-6 седмици, тогава бихме обмислили операция.

Отговаря д-р Ерик Еловиц

Управлението на състоянието на Логан може да бъде доста противоречиво. Въпреки че мускулната му слабост понякога може да изглежда тривиална за проверяващия, тя може да окаже неблагоприятно въздействие върху функцията и самообраза при активни пациенти. Херния на лумбални дискове, един от най-често срещаните проблеми, наблюдавани от лекарите, може да доведе до болки в гърба и други симптоми, включително болка в долните крайници, изтръпване и слабост.

Препоръките за лечение на пациент с херния на диска се основават на първоначалния физически преглед, както и на ЯМР изображения. Терапевтичните възможности включват физическа терапия, EPI, перорални стероидни и нестероидни противовъзпалителни лекарства и хирургия. Въпреки че херния лумбални дискове са често срещани, няма стандарт за времето и реда на тези терапевтични възможности.

Логан е млад, активен мъж с радикулопатия. Той не е в състояние да извърши повдигане на петата с един крак и неговото ЯМР сканиране показва екструдирана дискова херния с компресия на корен на нерв S1. Пациентите с мускулна слабост очевидно са по-загрижени за лечението, отколкото тези, които се представят само с болка. Всъщност Логан вече няма болка. При лечение на пациенти с дискова херния и радикулопатия целите на лечението могат да варират. Очакванията на пациентите, възрастта и нивото на активност играят роля в предложената терапия.

Въпреки че повечето пациенти с дискова херния първоначално трябва да бъдат лекувани нехирургично, при избрани пациенти може да се посочи ранна хирургическа интервенция. Вярвам, че в случая на Логан минимално инвазивната микродискектомия би била най-доброто лечение.

Съществуват значителни вариации в процентите на дискектомия. Проучването за резултатите от пациентите с гръбначен стълб (SPORT) оценява ефикасността на операцията при пациенти с херния на лумбални дискове. Пациентите, които отговарят на условията, са разпределени или към хирургичните, или към нехирургичните групи за лечение; обаче, пациентите могат да преминат между групи. Пациентите както в нехирургичната, така и в хирургичната група постигнаха значително подобрение за 2 години. Последващо проучване на пациенти на 4 години установи, че тези, които са претърпели операция, са постигнали по-голямо подобрение от пациентите, които не са претърпели операция.

В нашия сценарий Логан има мускулна слабост, причинена от екструдирана дискова херния. В литературата има малко изследвания, които конкретно разглеждат времето на операцията при такива пациенти. Проучванията оценяват възстановяването на двигателната функция след микродискектомия.
Като цяло се наблюдава пълно възстановяване на мускулната сила при 84% от пациентите с лека мускулна слабост и 61% с тежка мускулна слабост. Що се отнася до времето на операцията, всички пациенти с тежък дефицит, подложени на операция в рамките на 1 месец от появата на слабост, са имали пълно възстановяване за разлика от тези, подложени на операция след 70 дни, където повечето са имали непълно възстановяване на мускулната сила. Това откритие би спорило за ранна операция при пациенти с тежък дефицит.

Преглед на пациенти с мускулна слабост, претърпели операция, показа значително подобрение в силата. Максимално възстановяване е настъпило в рамките на 6 седмици при повечето пациенти.

При оценяването на пациенти с радикулопатия и мускулна слабост взема предвид няколко фактора. Ясно е, че трябва да се прецени степента на слабост, както и нейното функционално въздействие върху Логан. Може да се предположи, че Логън е функциониращ младеж на високо ниво, който би намерил дори лека остатъчна мускулна слабост и загуба на рефлекси за незадоволителни. При такъв пациент бих бил много по-склонен да препоръчам операция по-рано, отколкото по-късно за декомпресия на нервния корен.

Друг фактор са резултатите от ЯМР. Бих се наклонил повече към ранна операция при пациенти с дискова херния или екструдиран фрагмент, който причинява значително компресиране на нервния корен. При пациенти с по-малки хернии или по-малко очевидна компресия на нервния корен първоначално бих се чувствал по-комфортно при нехирургични мерки.

Друг фактор, аргументиращ хирургическата намеса в случая на Логан, е безопасното и минимално инвазивно естество на съвременните микродискектомии. Тази операция се извършва амбулаторно и повечето пациенти могат да се върнат на работа в рамките на една седмица. Честотата на рецидиви е ниска, обикновено в диапазона 3-5%, а степента на усложнения е изключително приемлива.

Ясно е, че лечението на всеки пациент с херния на лумбален диск трябва да бъде персонализирано според клиничното му представяне и с ясна цел. За Логан целта ще бъде подобряване на двигателната му сила, за да се предотврати трайно увреждане. Като такъв бих препоръчал ранна микродискектомия, а не нехирургично лечение, за да увеличи шанса му за пълно възстановяване. С ранна декомпресия на нервния корен ще бъде дадена възможност да се излекува и последващото лечение, като физическа терапия, може да има по-голям шанс за успех при възвръщането на силата му. В крайна сметка решението трябва да бъде споделено между участващите лекари и Логан с ясно разбиране на целите на лечението.

Ключови думи

Компресиран нерв: Понякога наричано притиснат нерв, това състояние се причинява, когато ако гръбначен диск отслабне или се разкъса и окаже натиск върху гръбначния нерв.

Функция на двигателя: Способността на нервите да предават сензорни и двигателни импулси на тялото.

Радикулит: Терминология, използвана за описване на неврологичните симптоми, усещани при притискане, притискане, дразнене или възпаление на нерв.

Радикулопатия: Набор от условия, при които един или повече не работят правилно, което води до болка, слабост, изтръпване или затруднено управление на определени мускули.

Спинален нерв: Нерв, който пренася двигателни, сензорни и вегетативни сигнали между гръбначния мозък и тялото. Има 31 двойки гръбначни нерви, по един от всяка страна на гръбначния стълб.

Прешлени: Костите, които изграждат гръбначния стълб. Между всеки прешлен лежи диск.

Препратки

Пълният списък с референции, подкрепящи тази статия, може да бъде намерен в оригиналната статия на списанието.