Ивет Тери, BS Pharm, RPh
Клиничен фармацевт, медицински писател
Хеймаркет, Вирджиния

US Pharm. 2018: 43 (2) HS-8-HS-12

РЕЗЮМЕ: Миокардният инфаркт (ИМ) се определя като необратима некроза на сърдечния мускул, вторична вследствие на продължителна исхемия. Очакваните годишни честоти на нови и повтарящи се събития на ИМ са съответно 550 000 и 200 000. Възстановяването от МИ може да отнеме физически и емоционален ефект върху засегнатия пациент и близките му. Повтарящите се MI могат да изложат пациентите на риск за намалено качество на живот, сърдечна недостатъчност и смърт. Терапията след ИМ и вторичната профилактика на ИМ включва използването на медикаментозна терапия и промени в начина на живот. Ролята на фармацевта в възстановяването и превенцията на рецидиви след ИМ включва медикаментозно обучение и подпомагане на пациентите да поддържат придържане към фармакологично и нефармакологично лечение.

Миокардният инфаркт (МИ) - необратимата некроза на сърдечния мускул вследствие на продължителна исхемия - е водеща причина за заболеваемост и смъртност от сърдечно-съдови заболявания и е честа причина за прием в болница в САЩ. 1,2 MI също са свързани със значителна краткосрочна и дългосрочна смъртност и заболеваемост. 1 MI обикновено е резултат от дисбаланс между доставката и търсенето на кислород, който най-често се причинява от разкъсване на плака с образуване на тромби в епикардна коронарна артерия, което води до остро намаляване на кръвоснабдяването на част от миокарда. 2 По-голямата част от ИМ са резултат от коронарна артериална болест. 3 Приблизително 90% от MI са резултат от остър тромб, който запушва атеросклеротична коронарна артерия. 2 Други възможни причини за ИМ могат да включват коронарна оклузия, вторична за васкулит; употреба на лекарства, включително кокаин, ефедрин и амфетамини; коронарна травма; коронарни аномалии, като аневризма на коронарните артерии; и фактори, които могат да увеличат нуждата от кислород, като тежко натоварване или нелекуван хипертиреоидизъм. 2,4

Статистиката показва, че един индивид в САЩ ще страда от ИМ на всеки 42 секунди, а прогнозните годишни случаи на нови и повтарящи се събития на ИМ са съответно 550 000 и 200 000. 1,5

Острият ИМ се свързва с 30% смъртност; около 50% от смъртните случаи настъпват преди пристигането в болницата. 2 Допълнително 5% до 10% от оцелелите умират през първата година след ИМ. 2 Приблизително 50% от всички пациенти с ИМ се рехоспитализират в рамките на 1 година от индекса им. 2 Прогнозата варира от пациент на пациент и зависи главно от степента на инфаркта, остатъчната функция на лявата камера и дали пациентът е претърпял реваскуларизация. 2

Фармацевтите имат ключова позиция да предоставят на пациентите, възстановяващи се от ИМ, подходяща информация за безопасното и ефикасно използване на предписаните им лекарства, както и да повишат осведомеността относно фармакологичните и нефармакологичните мерки за предотвратяване на втори ИМ.

Живот след МИ

Животът след ИМ може да бъде предизвикателен и поразителен както за пациента, така и за близките му. Периодът на възстановяване може да бъде объркващо, емоционално време. Предизвикателствата, пред които могат да се изправят пациентите, включват започване на приема на нови лекарства, достъп и спазване на медикаменти и свързани с лекарства неблагоприятни ефекти. 6 По време на времето за възстановяване засегнатите пациенти и близките им може да се нуждаят от информация, за да отговорят на своите въпроси и да успокоят притесненията си. При някои хора стресът и безпокойството, свързани с периода на възстановяване, могат да намалят с времето; обаче значителен брой пациенти продължават да изпитват емоционални симптоми, които могат да влошат ежедневното им функциониране. 7 Симптомите на депресия се наблюдават при около 33% от пациентите, които са преживели ИМ, а около всеки пети страда от тежко депресивно разстройство. 7,8 Тревожността също е преобладаваща, като оценките варират от 30% до 40% от пациентите след хоспитализация за ИМ. 7,9

Планът за лечение след ИМ има за цел да подобри резултатите от пациентите, да предотврати реадмисия в болница и да предотврати друг ИМ. 10 Насоките на Американската сърдечна асоциация (AHA) препоръчват изчерпателни планове за грижи, които включват обучение на пациентите относно спазването на медикаменти, навременното проследяване, диетичните интервенции, физическите дейности и сърдечната рехабилитация. 10 Обучението на пациентите трябва да включва както устна, така и писмена комуникация. Проучванията показват, че ангажиментът към сърдечна рехабилитация; спазване на режимите на лечение; управление на съпътстващите заболявания; промени в начина на живот, включително диета и загуба на тегло, ако е оправдано; и рутинното проследяване с първичните болногледачи може да подобри резултатите за пациентите и качеството на живот. 10

Медикаментозна терапия и вторична профилактика на ИМ

Повтарящите се МИ могат да изложат хората на риск за намалено качество на живот, сърдечна недостатъчност и смърт, което прави вторичната превенция от решаващо значение. 11 При лица, които са преживели ИМ, насоките за вторична превенция препоръчват интензивно лечение и контрол на съдови рискови фактори като хипертония, дислипидемия, захарен диабет и тютюнопушене, за да се намали рискът от повторен ИМ, други нефатални сърдечно-съдови заболявания и смърт. 12 По принцип грижите след ИМ и вторичната профилактика се състоят както от нефармакологични, така и от фармакологични мерки.

Нефармакологични мерки

В допълнение към модификацията на начина на живот, която може да включва спиране на тютюнопушенето, диета, загуба на тегло и упражнения, сърдечната рехабилитация е ключова част от препоръчаното от насоките нефармакологично лечение. 11 Според мета-анализ на 34 рандомизирани, контролирани проучвания, базирана на упражнения сърдечна рехабилитация след ИМ намалява риска от реинфаркт и сърдечна смъртност. 11.

Фармакологично лечение

Настоящите клинични насоки за ИМ препоръчват вторична профилактика с някои лекарства, ако не са противопоказани, включително аспирин, инхибитори на P2Y12-рецепторите, статини, бета-блокери и АСЕ-инхибитори или блокери на ангиотензиновите рецептори (ARB), като всички те са показали дългосрочна преживяемост ползи за пациенти след ИМ (маса 1). 3,11,13 Ползата от употребата на аспирин за вторична профилактика е добре установена. 3,14 Обширни доказателства от стотици клинични проучвания показват, че дневните ниски дози (обикновено 75 mg-162 mg) аспирин намаляват риска от съдови събития като ИМ, инсулт и съдова смърт при пациенти, претърпели ИМ или инсулт или които са изложени на висок риск от съдови заболявания, както се определя от оценката на риска на Framingham. 14.

консултиране

Значение на спазването

Различни рандомизирани проучвания демонстрират ефективността на придържането на пациентите към нефармакологични и фармакологични мерки като спиране на тютюнопушенето, повишена физическа активност и съответствие с употребата на лекарства като аспирин, бета-блокери, АСЕ инхибитори и статини при намаляване на смъртността и реинфаркта, тъй като както и подобряване на резултатите от пациентите. 15-17

Важно е да се отбележи, че ефективността на тези препоръчани от насоките превантивни терапии разчита на придържането на пациента. 18-21 Въпреки това, неспазването на тези лекарства след ИМ се появява редовно и е свързано с увеличени рискове от смъртност и реадмисия в болница. 22 Няколко проучвания показват, че придържането е по-трудно за постигане, тъй като броят на лекарствата се увеличава. 6 Фариди и колеги установиха, че степента на съответствие за вторичните терапии за профилактика на МИ е едва 63% след 3 месеца и 54% след една година. 22 Проучването също така съобщава, че много пациенти с по-нисък социално-икономически статус вероятно имат значителни бариери пред здравеопазването (напр. Липса на транспорт, лоша медицинска грамотност и неадекватна социална подкрепа) и че тези бариери вероятно допринасят за връзката между времето за проследяване и спазване на лекарствата. 22.

В друго проучване Матюс и колеги демонстрират, че дори скоро след ИМ значителна част от пациентите съобщават за неоптимално спазване на предписаните лекарства. 23 Признаците на депресия и отчетените от пациентите финансови затруднения поради разходи за лекарства са свързани независимо с по-голяма вероятност от неспазване на лекарствата. 23 Причините за неспазване включват лоша комуникация за необходимостта и обосновката на всяко от лекарствата за освобождаване от отговорност и възможните неблагоприятни ефекти, които пациентите могат да срещнат. 23 Обяснението на доставчика за потенциалните неблагоприятни ефекти на лекарствата, предписвани при изписване, е независимо свързано с по-добро краткосрочно придържане. 23 Липсата на придържане към вторичната превантивна грижа допринася за по-голяма вероятност от рецидив на заболяването и усложнения от лечението и може да е двигател на увеличените разходи за здравеопазване. 23,24

Проучване от 2017 г., проведено в САЩ, съобщава, че почти 40% от пациентите, инициирали употреба на АСЕ инхибитори/ARB, бета-блокери или статини след хоспитализация за ИМ, са станали неприсъединени през първата година на лечение. 18 Проучването също така заключава, че пациентите, които са били в съответствие с ACE инхибитори/ARBs и терапия със статини, но са несъответстващи на лечението с бета-блокери, са имали съпоставим риск от смъртност с тези, отговарящи на трите терапии, което предполага, че ролята на бета блокери в ерата на статините и АСЕ инхибитора/ARB заслужава допълнително проучване. 18 Несъответствието с ACEI/ARB или статините във всяка комбинация и по-специално неспазването на трите терапии е свързано с по-голяма смъртност. 18 Резултатите от проучването също показват, че спазването на множество терапии често е предизвикателство за пациентите, особено тези с множество съпътстващи заболявания. 18 Честотата на неблагоприятните ефекти, заедно с физическите и когнитивни предизвикателства от приемането на множество лекарства, повлияха на спазването от страна на пациентите. 18.

Роля на фармацевта

Като един от най-достъпните медицински специалисти, фармацевтите могат да бъдат незаменим актив за пациентите, излекувани от ИМ. Фармацевтите могат да насърчават пациентите да играят активна роля в управлението на здравето си, особено по отношение на спазването на режимите на лечение, като препоръчват използването на напомняния за хапчета или кутии за хапчета и програми за напомняне за зареждане. По време на консултации, фармацевтите могат да напомнят на пациентите да се придържат към промени в начина на живот, като отказване от тютюнопушенето, да установят рутинни режими, когато е подходящо, и да се хранят балансирано с ниско съдържание на наситени мазнини. Пациентите трябва да бъдат напомнени да поддържат здравословно тегло, да контролират кръвното си налягане и да поддържат здравословни нива на холестерол, като поддържат LDL холестерол и триглицериди под препоръчителните нива.

Фармацевтите могат също да играят роля за намаляване на болничните реадмисии, като гарантират, че по време на хоспитализацията са предписани подходящи доказателствени схеми на фармакотерапия; мониторинг за дублиране на лекарства, грешки в лекарствата и нежелани реакции; и извършване на лекарско съгласуване. 15 Резултати от проучване, оценяващо ефективността на фармацевтичната намеса по отношение на намаляването на болничните реадмисии при пациенти след ИМ и подобряване на придържането и грамотността на лекарствата, стигат до заключението, че участието на фармацевтите в медикаментозното обучение подобрява придържането към лекарства. 25

Фармацевтите могат да предоставят на пациентите ключова информация за безопасността и ефикасността на предписаната терапия и как да идентифицират и адресират потенциалните неблагоприятни ефекти. В допълнение към отпускането на лекарства, фармацевтите могат да предоставят информация за медикаментозно обучение и информация за управление на заболяванията. 15 Фармацевтите могат да преценят дали пациентите разбират правилното използване на техните лекарства, да предоставят насоки за лекарствените взаимодействия, инструкции за дозиране и неблагоприятни ефекти и да помогнат на пациентите да разберат защо спазването на лекарствата е критично, като им напомня за ролята, която всяко лекарство играе за предотвратяване на друг ИМ и справяне с всякакви опасения или бариери. 15 Пациентите също трябва да бъдат насърчавани да участват в програми за сърдечна рехабилитация, които са свързани с подобрено придържане към лекарства. 26

Фармацевтите могат да насочват пациентите към ресурси за обучение на пациенти като тези, изброени в Таблица 2, и към препоръките на AHA (Таблица 3). 27 Фармацевтите могат да предоставят на пациентите подходяща информация относно рисковите фактори и предупредителните признаци на ИМ и да ги насърчават да поддържат рутинно проследяване на доставчика и да водят открит диалог със своя първичен доставчик на здравни грижи, за да изготвят план за грижа за предотвратяване или намаляване на честотата на ИМ.

Заключение

ИМ са свързани със значителна краткосрочна и дългосрочна смъртност и заболеваемост. Възстановяването от ИМ може да бъде предизвикателство, тъй като пациентите се адаптират към схемите на лечение и промените в начина на живот, които са от решаващо значение за предотвратяване на рецидив на ИМ. Неспазването на режимите на лечение след ИМ е често срещано и увеличава риска от реадмисия в болница и смъртност. Фармацевтите са в ключова позиция да обучават и насърчават пациентите да поемат активна роля в управлението на здравето си и предотвратяването на втори ИМ.