Мария Чан

1 Катедра по хранене и диететика, болница „Сейнт Джордж“, Грей Стрийт, Когара, NSW 2217 Австралия

ограничени

2 Катедра по бъбречна медицина Болница „Сейнт Джордж“, Kogarah, NSW 2217 Австралия

3 Катедра по хранене и диететика, Медицински факултет и Институт по здравеопазване и медицински изследвания Illawarra, Университет в Wollongong, Wollongong, NSW 2522 Австралия

4 Клинично училище St. George, Медицинско училище, Университетът на Нов Южен Уелс, Сидни, NSW 2217 Австралия

Свързани данни

Резюме

Храненето е важна част от медицинското управление при пациенти с хронични бъбречни заболявания в продължение на повече от век. От 70-те години на миналия век, поради технологичния напредък в бъбречно-заместителната терапия (RRT), като диализа и трансплантация, значението на хранителната намеса в недиализни етапи намаля. Освен това изглежда, че липсват доказателства на високо ниво в подкрепа на използването на диетична терапия, по-специално използването на диети с ниско съдържание на протеини за забавяне на прогресията на заболяването. Известно е обаче, че хранителните отклонения се появяват много преди да се наложи диализа и са свързани с лоши резултати след началото на диализата. За да се подобрят клиничните резултати, е разумно да се включат научни изследвания и одити на качеството в рутинните грижи, като част от непрекъснатия процес на усъвършенстване на клиничната практика. Тази статия обобщава опита и настоящите практики в столична висша болница за обучение в Сидни, Австралия.

Заден план

Изследвания, водещи до съвременни практики

маса 1

Протоколи за управление на храненето от стадии 4–5 на ХБН (недиализирани)

Диетичен протокол: Най-общо Съгласно насоките за клинична практика и балансирана диета
ПротеинПриблизително 0,75-1,0 g/kg IBW/d (австралийски RDI)
Приблизително 70% HBV протеин
Забележка:

0,6 g/kg IBW/ден (и не по-малко) за пациенти с тежки симптоми (обикновено приложимо за пациенти в предварителен етап на консервативни грижи)
▪ За хранителна подкрепа или презареждане

Настоящи практики

В нашия център бъбречните диетолози получават направления от нефролози, директно или чрез „общо направление“ в мултидисциплинарната предиализна оценка и клиниките за поддържаща бъбречна помощ. Пациентите получават интервенция в рамките на процеса на хранене (NCP), а именно структурирана грижа, включваща оценка, диагностика, интервенция и мониторинг/оценка [16]; както и диетично предписване и честота и продължителност на интервенцията, както се препоръчва от насоките за клинична и трудова практика, обобщени в съгласуваните местни протоколи [17]. Таблица 1 обобщава протоколите за управление на храненето за ХБН (недиализен) етап 4–5. Тези протоколи се актуализират редовно със споразумения, търсени от бъбречния екип по време на процеса на преглед.

Уремия е дума, получена от две древногръцки думи, ouron (урина) и haima (кръв), за да се опише наличието на повишена урея и други азотни крайни продукти на метаболизма на протеини и аминокиселини в кръвта [22, 23]. Пациентите са в хроничен стадий на протеинова непоносимост или интоксикация с протеинови отпадъци. За да се постигне баланс между избягване на натрупването на азотни отпадъци и предотвратяване на загуба на протеинова енергия [24], пациентите трябва да консумират точното количество протеин с достатъчно енергия. Идеалното ниво на прием на протеин за пациенти в стадии 4–5 ХБН е противоречиво [25].

Когато енергийният прием е достатъчен, физиологичната нужда от протеин е приблизително 0,6 g/kg идеално телесно тегло (IBW)/d [26, 27]. Препоръчителният дневен прием (RDI) за възрастни в общото австралийско население е приблизително 0,75 g/kg/d (0,75 g/kg/d за жени и 0,84 g/kg/d за мъже) [27]. Клинично стабилни недиализирани пациенти с ХБН имат сходни физиологични изисквания от

0.6 g/kg IBW/d при поглъщане на енергия ≥25 kcal/kg/d, и още по-стабилна с 30–35 kcal/kg/d [28], които са препоръчителните нива в клиничната практика [7]. При възрастните хора, RDI на протеини е приблизително 1,0 g/kg/d [27]. С оглед на тези съображения, нашите пациенти са съветвани на „диета с контролиран протеин“ от 0,75-1,0 g/kg/d с достатъчно енергия за постигане или поддържане на идеално телесно тегло. Тази практика се подкрепя допълнително от резултатите от рандомизирано контролирано проучване, предлагащо индивидуализирано консултиране по отношение на храненето [8] с предписване на протеини от 0,75-1,0 g/kg/d, което показва значителни подобрения в хранителния статус и резултатите от симптомите в сравнение с контролата [ 29]. Препоръчва се на недохранени пациенти, които се нуждаят от хранителна подкрепа

1,0 g/kg IBW/d за презареждане и анаболизъм; като има предвид, че може да са необходими стабилни консервативно управлявани пациенти с тежки симптоми

0,6 g/kg IBW/d и не по-малко. За да се поддържа добро качество на живот, когато пациентите наближават грижите за края на живота, е важно да им напомним за подходящо хранене, за да облекчат симптомите и да получат сила. Консултирането ще им помогне да вземат информирани решения дали да спазват някакви препоръки или не. Високопротеиновите диети не се препоръчват за пациенти с ХБН, тъй като те са свързани с по-бърз процент на прогресия [30, 31]. За съжаление, през последните години високопротеиновите диети за отслабване станаха модерни в популацията с наднормено тегло/затлъстяване, включително пациенти с ХБН, преди да имат възможност да научат за храненето с ХБН.

Използването на много ниско протеинова диета, VLPD (0,3 g/kg/d плюс кето-аналози на аминокиселини) при пациенти с ХБН е добре проучено и демонстрира благоприятни резултати [32–34]. VLPD е изпитан в Австралия през 80-те години. Въпреки благоприятните резултати от забавянето на скоростта на прогресиране на заболяването и контрола на симптомите, такова лечение никога не е било приемано след етапа на клиничното изпитване. Понастоящем тези продукти не се предлагат в Австралия и схемите на VLPD понастоящем не са включени в нашите протоколи за управление на храненето Таблица 1. Изискванията към протеини и други съображения за храненето в стадии 1–3 на ХБН са прегледани и публикувани наскоро [35, 36]. Отново се препоръчва прием на протеин близо до нивото на RDI. В обобщение, нашите протоколи за управление на храненето приемат препоръки от нашите национални [8] и международни [7, 33] насоки.

Редовната оценка на храненето, оценка и мониторинг са жизненоважни за проследяване на напредъка и резултатите на пациентите. Таблица 2 показва използвания контролен списък за хранене и клинична оценка, включително повторната мярка при последващо последващо посещение за проследяване на напредъка и спазването на диетата. Важно е да се съсредоточите върху резултатите, насочени към пациента; в допълнение към оценката на клиничните параметри, пациентите и гледачите се насърчават да информират диетолозите за възможностите и бариерите за по-добро спазване на диетата.

Таблица 2

Контролен списък за хранене и клинична оценка

Хранителна оценкаДемографски
(А) Антропометрия a Възраст
Тегло и история на теглото Пол
Височина Състезание
Индекс на телесна маса Социални: професия, начин на живот
Трицепс кожна гънкаКлинични данни
Обиколка на средата на ръката Причина за бъбречна недостатъчност
(Б) Биохимия/кръвни резултати a Съпътстващи заболявания, наличие на:
Серумен креатинин, eGFR Заболяване на коронарната артерия
Серумен албумин, калий, фосфат и С реактивен протеин, CRP (ако е наличен)
Хемоглобин
Хронично белодробно заболяване
(C) Клинични признаци и симптоми a Мозъчно-съдови заболявания
Резултат за апетит Периферни съдови заболявания
Наличие на гадене Захарен диабет
Наличие на промяна на вкуса Други състояния, влияещи върху хранителния статус, напр. рак, чернодробни заболявания и др.
Наличие на други симптоми (вижте раздел „O“) Навици на пушене
(D) Диетичен прием/Лекарство a Бъдеща възможност за лечение
Диета история (метод на структурирана диета история) Консервативна грижа
Анализи на хранителни вещества и храни Хемодиализа (дом/болница)
Лекарство (подходящи лекарства, напр. Фосфатни свързващи вещества и др. И взаимодействие между лекарства и хранителни вещества) Перитонеална диализа
(E) Упражнения и физическа активност a Трансплантация
(F) Функционално състояние a
Сила на ръкохваткатаОсвобождаване от текущата програма
(O) Други a Дата
Субективна глобална оценка, SGA (7-бална скала) Модалност на лечението или
други причини
Скала за резултат на палиативни грижи (POS) eGFR и хранителен статус
Как се чувстват пациентите? Някакъв въпрос относно диетата? Бариера и възможност за по-добро спазване на диетата.

Забележка: препоръчителна честота и продължителност на интервенцията (1) първоначална оценка и обучение - 2 часа (може да бъде над 1–3 сесии в зависимост от разбирането и уменията на пациента да се придържа към диетата, (2) след това минимум 6 часа годишно в установе справка: в раздела само за членове на Асоциацията на диетолозите в Австралия, „Препоръки за работната сила за бъбречни диетолози в Австралия и Нова Зеландия“, изготвен от групата за планиране на работната сила на австралийските и новозеландските диетолози, актуализиран 2016 г.

a Повторете мярка в последващо последващо посещение за наблюдение на напредъка

Отвъд контролираната от протеини диета при ХБН

Рискът, повлияващ прогресията на бъбречните заболявания, е многофакторен и сложен. В допълнение към традиционните диетични модификации на енергия и хранителни вещества, напр. протеини, натрий, калий, фосфор, течности и мазнини [37], има все повече доказателства, насочени към ползите от другите хранителни компоненти и хранителните модели за здравето на бъбреците. Те включват алкално-индуциращия ефект на консумацията на плодове и зеленчуци при намаляващи маркери на бъбречно увреждане [38–41]. Високият прием на диетични фибри е свързан с намален риск от възпаление и смъртност при пациенти с ХБН [42, 43] и потенциалната полза от пробиотиците за намаляване на производството на уремичен токсин [44–46]. Диетичните модели, като средиземноморска диета, са свързани с по-нисък риск от смъртност при ХБН [47]; и рандомизирана контролна пътека показа обещаващи резултати за подобряване на дислипидемия, маркери на възпаление и липидна пероксидация в пациенти с 1–3 пациенти с ХБН [48]. В сравнение със западния хранителен модел, диетичният подход за спиране на хипертонията (DASH) изглежда се предпазва от бърз спад на eGFR [49]. Всъщност много от тези препоръки са в съответствие с националните диетични насоки за здравословно хранене за възрастни [50, 51]. Следователно диетите с ХБН всъщност насърчават приема на здравословна храна.

Практически въпроси

Храненето при ХБН е терапевтична интервенция, тъй като е неразделна част от медицинската помощ.

Въпреки това, интервенциите в храненето често се разглеждат като „модификация на начина на живот“, поради което клиницистите и/или пациентите ги възприемат като нископриоритетни или незадължителни лечения, особено когато диетичните модификации погрешно са свързани с ограничение и тежест на лечението.

Бъбречните диетолози консултират пациентите и полагащите грижи в съответствие с диетичните предписания, както е подробно описано в Таблица 1, а информацията е съобразена с тях, за да отговаря на техните нива на разбиране и образование. За да се подобри придържането чрез коучинг за по-добри знания, умения и мотивация, основният акцент в стъпките за изпълнение са:

▪ Да се ​​приспособи диетичният план.

▪ Да информираме качеството и количеството на храните и да помогнем със снимки и чертежи за намаляване на тежестта при измерване или претегляне.

▪ Да предоставят практически съвети, напр. списъци за пазаруване, рецепти и др.

Изградете позитивно мислене

▪ Диетата трябва да бъде практична и предписваща, а не ограничаваща.

▪ Специфичното качество и количество препоръчани храни помагат за поставянето на реалистични цели, така че пациентите да разбират какво и колко да ядат.

▪ Диетата е подобна на препоръките за всички австралийци. Това е здравословна диета за добро здраве и бъбреци (т.е. без лишения).

▪ За диетата с контролиран протеин, яжте достатъчно протеини, „не твърде много и не твърде малко“, тъй като бъбреците имат ограничена способност да премахват отпадъците и т.н.

▪ Пациентите със симптоматична консервативна грижа често изпитват „хранителна фобия“. Планираната диета помага да се поставят реалистични хранителни цели, като се знае, че трябва да се храните адекватно, без да изостря симптомите.

▪ Предоставете важна информация, която да помогне на пациентите да вземат информирани решения дали да спазват препоръките или не.

Ясно и реалистично поставяне на цели, особено около резултатите, насочени към пациента

Предизвикателства и стратегии за постигане на по-добри резултати

Мултидисциплинарният подход към управлението на храненето е жизненоважен за подобряване на грижите за пациентите [52]. Заедно със здравните специалисти пациентите и техните гледачи се считат за част от бъбречния екип и участват във вземането на решения и планирането на лечението.

Редовната комуникация, включително срещи с пациенти, докладване, одити на качеството и текущи изследвания са внос на стратегии за подобряване на грижите.

Заключение

Оптималното протеиново хранене е част от многостранния подход на хранителна терапия за управление на пациенти с недиализна ХБН, независимо от използваната терминология, т.е. Подходящи партньори за предписване на протеини с достатъчно енергия, други хранителни вещества, хранителни компоненти и хранителни режими, за да формират ефективни терапевтични интервенции.

Благодарности

Благодарение на подкрепата на всички пациенти и персонала в мултидисциплинарния бъбречен екип на болница "Сейнт Джордж", Сидни, Австралия.

Финансиране

Не е получено финансиране за подготовката на този доклад.

Наличност на данни и материали

Принос на авторите

M.C. е единственият автор, отговорен за изготвянето на ръкописа.

Конкуриращи се интереси

Авторите заявяват, че нямат конкуриращи се интереси.

Съгласие за публикуване

Етично одобрение и съгласие

Тази статия се основава на описанието на опита в непрекъснатите дейности за подобряване на клиничната практика на нашата бъбречна единица. Всички публикувани проучвания, посочени в тази статия, са одобрени от Комитета по етика на местния болничен район в Югоизточен Сидни (SESLHD), NSW Health, NSW, Австралия.