Хюнг Оок Ким

Катедра по хирургия, болница Kangbuk Samsung, Медицинско училище Sungkyunkwan, Сеул, Корея

пациентите

Mingoo Kang

Катедра по хирургия, болница Kangbuk Samsung, Медицинско училище в университета Sungkyunkwan, Сеул, Корея

Сун Риол Лий

Катедра по хирургия, болница Kangbuk Samsung, Медицинско училище Sungkyunkwan, Сеул, Корея

Kyung Uk Jung

Катедра по хирургия, болница Kangbuk Samsung, Медицинско училище Sungkyunkwan, Сеул, Корея

Унгдай Ким

Катедра по хирургия, болница Kangbuk Samsung, Медицинско училище Sungkyunkwan, Сеул, Корея

Хо-Кюнг Чун

Катедра по хирургия, болница Kangbuk Samsung, Медицинско училище Sungkyunkwan, Сеул, Корея

Резюме

Предназначение

Според хирургическата догма пациентите, които се възстановяват от обща анестезия след коремна операция, трябва да започнат с ясна течна диета, да преминат към пълнотечна диета и след това към мека диета, преди да приемат редовно хранене. Предлагаме контролирано от пациента хранене (PCN), което е нова концепция в следоперативното хранене след коремна операция.

Методи

Проведено е ретроспективно пилотно проучване за оценка на осъществимостта и ефектите от PCN. Това проучване е проведено с общо 179 последователни пациенти, които са претърпели лапароскопска апендектомия между август 2014 г. и юли 2016 г. В групата PCN диетата е била усъвършенствана в зависимост от избора на самите пациенти; в традиционната група диетата постепенно се развива до пълно течно или меко хранене и след това до редовна диета, както се толерира. Основните крайни точки бяха времето за поносимост към редовната диета и следоперативния престой в болница.

Резултати

Време за толерантност към редовна диета (P Ключови думи: Следоперативни грижи, диета, хранителна подкрепа, коремна хирургия, апендектомия

ВЪВЕДЕНИЕ

Колко дълго ще преобладава хирургическата догма в периоперативното лечение, без да бъде подложен на строги клинични доказателства? Една част от представителната хирургическа догма е рутинното използване на назогастриални тръби за декомпресия на стомашно-чревния тракт след коремна операция. Всъщност повече от половин век хирурзите разчитат на назогастрална декомпресия след операция на стомашно-чревния тракт, за да ускорят възстановяването. Въпреки това, метаанализът през 1995 г. и друг през 2005 г. за рутинната употреба на назогастрални сонда показва малко доказателства за полза [1, 2]. Нещо повече, тези анализи показват, че треска, ателектаза и пневмония са по-рядко срещани и функцията на червата се възстановява по-рано при пациенти, лекувани без назогастрални сонда [1, 2].

Първоначалният избор и графикът на диетата след коремна операция са обсъдени в допълнение към времето за преминаване към редовна диета, тъй като подвижността на стомашно-чревния тракт се нарушава по време на възстановяването. Много клинични проучвания подкрепят идеята, че ранното орално хранене (EOF) след коремна операция е свързано с ускорено възстановяване на пациента [3-5]. Освен това, нашето предишно проучване показа, че пациентите имат висока поносимост към EOF след лапароскопска колоректална хирургия без друго поддържащо лечение [6].

Въпреки че хирурзите са ентусиазирани от EOF, повечето от тях първоначално прилагат ясна течна диета на пациенти след коремна операция и преминават към редовна диета постепенно поради дълбоко вкоренена загриженост за риска от следоперативно гадене и повръщане [7]. Клиничните признаци и симптоми, физикалните прегледи и лабораторните или рентгенологични находки често се използват за прогнозиране на толерантността към EOF и за оценка дали пероралният прием може да се премине към редовна диета. При пациенти, които не отговарят на изискванията за EOF, редовното проследяване на чревните звуци и потвърждаването на метеоризъм и/или изхождане се считат за доказателство, че пациентът е готов да продължи диетата си. Не съществуват обаче клинични доказателства, че тези действия са свързани с постоперативната функция на червата и целостта [8].

Най-надеждният индикатор за поносимост към постоперативно хранене през устата е субективното мнение на самите пациенти и изборът на диета трябва да зависи от комфорта и предпочитанията на пациента. Всъщност пациентите обикновено искат да избират времето и вида на диетата, особено ако не се появят хирургични усложнения (в този случай може да се наложи диета nil per os). Освен това не съществуват доказателства, че избраните от пациента следоперативни диети водят до повече гадене или повръщане, отколкото традиционното преминаване на ясна течна диета към пълнотечна диета, към мека диета и накрая до редовна диета [9].

Тук предлагаме контролирано от пациента хранене (PCN), което е нова концепция, противоречаща на хирургическата догма за следоперативно хранене след коремна операция. Проведено е ретроспективно пилотно проучване с пациенти с лапароскопска апендектомия, които са представени с прост апендицит, за да се оцени осъществимостта и ефективността на PCN, както и неговите ефекти върху следоперативните резултати след коремна операция.

МЕТОДИ

Това проучване е проведено със 179 последователни пациенти, които са имали неусложнен остър апендицит и са претърпели лапароскопска апендектомия от един от 2-ма хирурзи между август 2014 г. и юли 2016 г. в болница Kangbuk Samsung. Пациентите с усложнен апендицит, като гангренозен или перфориран апендицит или апендицит с наличие на периапендицеален абсцес, бяха изключени. Изследването е одобрено от Комитета по етика в нашата институция (KBSMC 2017-02-013). Съветът за институционален преглед (IRB) се отказа от изискването за получаване на информираното съгласие.

Всички операции, включени в това проучване, са извършени от 1 от 2 опитни лапароскопски колоректални хирурзи; стратегията за следоперативно хранене е решена въз основа на предпочитанията на хирурга. На всички пациенти беше разрешена ясна течна диета след субективно пълно възстановяване от обща анестезия. След това 1 хирург усъвършенства диетата в зависимост от избора на самите пациенти (група PCN) в рамките на 3–12 часа според редовното време, в което се сервира храна в болницата, а другият хирург постепенно усъвършенства диетата до пълна течна или мека диета и след това към редовна диета, както се толерира (традиционна група). Направени са ретроспективни анализи и за двете групи.

Лапароскопската апендектомия е извършена с помощта на конвенционални 3-портови лапароскопски техники, както е описано по-рано [10]. Използвайки модифицирана техника на Хасън за достъп до перитонеума, хирургът е вкарал 12-мм тъп лапароскопски порт в надпъпната позиция, включително центъра на пъпа. Два допълнителни 5-милиметрови лапароскопски порта бяха вкарани в надпубисната и лявата илиачна ямка при лапароскопско директно зрение. Апендектомията е извършена с помощта на обичайни лапароскопски инструменти, включително ултразвукова ножица (Harmonic Scalpel, Ethicon Endo-Surgery Inc., Cincinnati, OH, USA), кръгла верига (Laploop, Sejong Medical Co., Paju, Корея) и чанта ( Lapbag; Sejong Medical Co.). Пъпната фасция беше затворена с 2-0 Vicryl конци, а подкожният слой беше зашит с 4-0 Vicryl до подравняването на кожните ръбове без кожен шев.

В операционната зала е поставен пикочен катетър след обща анестезия. Всички анестетични процедури се извършват по рутинен начин. Интравенозна аналгезия, контролирана от пациента, се използва следоперативно за облекчаване на болката според предпочитанията на пациента. Диетата на пациента беше усъвършенствана въз основа на предпочитанията на хирурга. Уринарният катетър е отстранен в деня на операцията или в 6 сутринта на първия следоперативен ден според предпочитанията на пациента. Всички пациенти бяха насърчавани да правят амбулации през първия следоперативен ден.

Данните бяха събрани ретроспективно, след като протоколът от изследването беше одобрен от Комитета по етика в нашия институт. Основните крайни точки бяха времето за толерантност към редовната диета и следоперативния престой в болница. Събраните данни включват демографски данни на пациента, клиникопатологични характеристики и периоперативни резултати, включително оперативно време, време до толерантност на редовната диета и продължителност на болничния престой.

Резултатите са изразени като средни стойности ± стандартни отклонения. Непрекъснатите променливи бяха сравнени с помощта на t-критерия на Student. Дискретни променливи бяха анализирани с хи-квадрат тест или точен тест на Фишер. Бяха проведени многовариантни анализи, използващи линейна регресия или логистична регресия, за да се определят рисковите фактори, свързани с продължителния следоперативен престой в болница. Статистическите анализи бяха извършени с помощта на IBM SPSS Statistics ver. 19.0 (IBM Co., Armonk, NY, USA). Стойностите на Р под 0,05 се считат за статистически значими.

РЕЗУЛТАТИ

Общо бяха анализирани случаи, включващи 179 пациенти със средна възраст 33,3 ± 17,0 години. Клиничните данни, включително пол, индекс на телесна маса (ИТМ), класификация на физическото състояние на Американското общество на анестезиолозите (ASA), история на предишни големи коремни операции и периоперативни резултати са показани в таблица 1. Резултатите бяха анализирани въз основа на намерение за лечение.

маса 1.

Клиникопатологични характеристики и периоперативни резултати в групата с контролирано хранене (PCN) и традиционната група

Таблица 2.

Фактори, свързани със следоперативния престой в болница, както се определя чрез използване на многовариантни анализи с линейна регресия

VariableRegression коефициентиP-стойност
Традиционно хранене1.016 2)-0,0120,624
Време на работа (мин)-0,0010,918
Предоперативен брой левкоцити (/ mm 3)НеприложимоНеприложимо
Патология, серозно възпаление
Лек-0,0520.834
Тежка-0,0480,849

WBC, бели кръвни клетки; N/A, не е наличен.

Таблица 4.

Фактори, свързани с продължителния следоперативен престой в болница (≥3 дни), както се определя чрез използване на многовариантни анализи с логистична регресия

Характеристика Съотношение на коефициентите 95% Доверителен интервал P-стойност
Традиционно хранене9.4094.311–20.540 2)1.0250,907–1,1590,691
Време на работа (мин)1.0070,983–1,0320,569
Предоперативен брой левкоцити (/ mm 3)1.0001.000–1.0000,895
Патология, серозно възпаление
Лек1,5090,417–5,4580,530
Тежка1.1550,309–4,3130,830

WBC, бели кръвни клетки.

ДИСКУСИЯ

Обикновено, след като пациентите демонстрират толерантност към ясна течна диета след коремна операция, диетата се разширява до пълно течна диета, мека диета и след това редовна диета, както се толерира. В тази широко разпространена практика PCN е нова концепция в следоперативното хранене след коремна операция. Настоящото проучване показва осъществимостта на PCN след коремна хирургия, особено минимално инвазивна хирургия.

Наскоро пуснат постоперативен метод за управление, наречен Fast Track или Early Recovery after Surgery (ERAS), включва EOF. Особено при минимално инвазивна коремна хирургия, EOF се превърна в обичайна практика за ускоряване на възстановяването на пациента [5, 6]. Въпреки това, малко проучвания са разгледали внимателно първоначалните хранения след операцията, независимо от ранното или забавено хранене през устата. Проведено е проспективно рандомизирано проучване относно вида на първоначалната диета при пациенти, подложени на GI операции, и то не показва значителна разлика между групите, на които се дава бистра течна или твърда диета скоро след отстраняване на назогастрална сонда [9]. Друго рандомизирано контролирано проучване при пациенти с гинекологична онкология, подложени на интраабдоминална операция, показва, че редовната диета като първото хранене след коремна операция е безопасна и ефикасна [11].

В настоящото проучване пациентите, които могат да избират диетата си в зависимост от нивото на комфорт (група PCN), са поносими към редовна диета средно 5,5 ± 3,9 часа след операцията, докато традиционната група отнема 18,3 ± 3,8 часа. Корейските пациенти обикновено се изписват от болница до вкъщи, след като са в състояние да понасят редовна диета, така че забавеното усъвършенстване на диетата често може да удължи следоперативния болничен престой. Важното е, че това забавяне на напредъка в диетата в традиционната група вероятно е ненужно.

Според добре проектирано проспективно проучване върху лапароскопско в сравнение с отворена апендектомия, постоперативното въвеждане на храненето е следвало стриктни критерии: звуците на червата се проверяват на всеки 12 часа, започва ясна течна диета след присъствието на чревни звуци и преминаване към редовна диета настъпи, когато течната диета се толерира и се наблюдава плоскост [14]. Въпреки че общата анестезия може да допринесе за следоперативния илеус [15], има доказателства, че забавянето на твърдите храни, за разлика от комфорта на пациента, често е ненужно.

Целта на бистрата течна диета е да не оставя остатъци в чревния тракт и да осигурява орална хидратация по време на остро заболяване или преди и след операция [16]. Доказано е обаче, че редовната диета нито пречи на оралната хидратация, нито насърчава хранителната непоносимост [17]. За конвенционалната следоперативна диета не са налице значими доказателства в полза на нейната полза по отношение на борборигъм, подуване на корема или болка или гадене или повръщане. Тълкуването на функцията на червата въз основа на чревни звуци, метеоризъм или движение на червата, които са заместващи маркери на подвижността на червата, след коремна операция не корелира с функционалния статус на червата [8]. Въпреки това, конвенционалният консервативен подход към следоперативното хранене се поддържа от повечето хирурзи, които смятат, че „поносимостта“ е важен фактор за прогресирането на диетата.

Конвенционалната следоперативна диета може да бъде необоснована хирургическа догма, както беше и предишното рутинно използване на назогастрални сондажи за декомпресия на стомашно-чревния тракт след коремна операция. Вече са налице доказателства, че назогастралните сонда не са полезни след коремна операция; освен това се изискваше повече от половин век, за да се съберат достатъчно доказателства в подкрепа на промяната на тази хирургическа догма [1, 2].

Програмата ERAS в хирургията на дебелото черво включва 17 бързи елемента (FT) елементи: предоперативно консултиране, предоперативно хранене, синбиотици, липса на подготовка на червата, без премедикация, ограничаване на течности, периоперативни високи концентрации на кислород, активна профилактика на хипотермия, епидурална аналгезия, минимално инвазивна/напречна разрези, без рутинно използване на назогастрални сонда, без използване на дренажи, принудителна следоперативна мобилизация, принудително следоперативно хранене през устата, без системна употреба на опиоиди, използване на стандартни лаксативи и ранно отстраняване на катетъра на пикочния мехур [18]. За изпълнението на програмата ERAS трябва да бъдат избрани поне четири елемента за FT. Всички проучвания по отношение на програмата ERAS включват принудително следоперативно перорално хранене и принудителна следоперативна мобилизация [18]. Всъщност принудителното следоперативно хранене през устата може да бъде един от най-важните елементи на програмата ERAS. Времето за толерантност към редовната диета е тясно свързано с методите за усъвършенстване на диетата. Нашата PCN концепция може да намали времето до толерантност към редовната диета и да съкрати следоперативния престой в болница.

Това беше пилотно проучване, проведено с пациенти с лапароскопска апендектомия, които са имали прост апендицит, за да се оцени осъществимостта и ефективността на PCN, както и неговия ефект върху следоперативните резултати след коремна операция. Нашите данни показват, че традиционната следоперативна диета може да бъде хирургическа догма, основана на суеверна загриженост и безпокойство. След лапароскопска апендектомия за прост апендицит, „методът на следоперативно хранене“ беше единствената клиника-патологична променлива, която повлия на постоперативния престой в болница.

Настоящото проучване не е имало следоперативна заболеваемост, включително инфекция на мястото на операцията, следоперативна смъртност или повторна операция в рамките на 30 дни след операцията. Лапароскопската апендектомия е една от най-простите минимално инвазивни коремни операции; пациенти с усложнен (перфориран, гангренозен или с абсцес) апендицит е изключен от това проучване. Прилагането на PCN при пациенти, които се подлагат на избирателна лапароскопска колоректална хирургия, ще бъде във фокуса на бъдещо проучване.

В заключение, след коремна хирургия, особено минимално инвазивна хирургия, PCN може да бъде осъществима и ефективна нова концепция в следоперативното хранене. В програмата ERAS нашата PCN концепция може да намали времето до толерантност към редовната диета и да съкрати следоперативния престой в болница. Широкото приложение на PCN се препоръчва при пациенти, подложени на елевантивна минимално инвазивна хирургия.

Бележки под линия

Не е докладван потенциален конфликт на интереси, отнасящ се до тази статия.