Свързани термини:

  • Камфор
  • Шизофрения
  • Епилепсия
  • Електрическа мозъчна стимулация
  • Стимулиране
  • Кураре
  • Електроконвулсивна терапия

Изтеглете като PDF

конвулсивна

За тази страница

Електроконвулсивна терапия (ЕКТ)

Питър Б. Розенквист, У. Вон Маккол, в Енциклопедия на неврологичните науки, 2003 г.

История и методи

Конвулсивната терапия е претърпяла много усъвършенствания от първите химически индукции с камфор още през 16 век. Въз основа на наблюдението си, че пациентите както с епилепсия, така и с психоза имат по-малко симптоми на психоза, когато епилепсията им е активна, Ладислас Йозеф фон Медуна за първи път изказва хипотезата през 1934 г., че предизвикването на конвулсии при пациенти с шизофрения може да облекчи психозата. Cerletti и Bini са първите, които използват електрически ток през 1938 г., успешно обръщайки психозата при 39-годишен мъж след 11 лечения. Биологичните психиатри и защитниците на психичното здраве са работили за преодоляване на години на стигма и негативно обществено мнение, насочени към соматично лечение на психични заболявания като цяло и по-специално към ДКТ. Днес ECT е достъпен в световен мащаб, а в Съединените щати се прилага на психиатрични пациенти в размер на 2% в държавните болници, 10% в учебните болници и 15% в частните условия. Смята се, че в Съединените щати се провеждат 300 000 лечебни сесии годишно и 1 милион души се лекуват ежегодно в целия свят.

В развитите страни ЕКТ се извършва под обща анестезия в напълно оборудвана болнична обстановка под наблюдението на психиатър, анестезиолог/анестезиолог и медицински сестрински персонал. Интравенозната упойка се използва най-често заедно с мускулен релаксант. Техническите и процедурни подобрения са направили много за свеждане до минимум на рисковете, често присъстващи на съвременната ЕСТ, включително постистична обърканост, краткосрочно увреждане на паметта, главоболие и миалгия. Свързаните с ЕКТ промени в кръвното налягане, сърдечната честота и ритъма са често срещани, а наблюдението и контролът на аритмии са от съществено значение. Смъртността е рядка, дори при наличие на тежки сърдечно-съдови заболявания; обаче, с изключение на скорошния миокарден инфаркт (МИ), няма абсолютни противопоказания. Други високорискови пациенти включват тези с мозъчни лезии, занимаващи пространството, и пациенти, получаващи едновременно лекарства (литий и резерпин).

ЕСТ стимулът се прилага в едно от двете стандартизирани разположения на електроди - т.е. двустранно (битмпорално) и дясно едностранно (дясно слепоочие и отдясно на върха). Дебатът относно относителните достойнства на тези две разположения продължава, като привържениците на едностранното настаняване се позовават на намалена тежест на страничните ефекти, а двустранните ентусиасти твърдят, че са по-ефективни.

Характеристиките на електрическия стимул са модифицирани с течение на времето, за да увеличат максимално ефективния ток през черепа и мозъка. Ранните устройства, използващи синусоидален ток, доставят значителен процент субконвулсивна енергия, която допринася за тежестта на страничните ефекти. Съвременните ECT устройства коригират това с кратък импулс, постоянен ток, стимул с квадратна вълна. Действителният праг на припадъците варира за отделните пациенти, въпреки че е предвидимо по-висок при някои известни променливи, включително увеличаване на възрастта, лекарства с антиконвулсивен ефект, двустранно поставяне на електроди и увеличаване на броя на получените ЕСТ лечения. На практика изборът на дозиране на стимула се основава на тези фактори, но може да се установи и емпирично с титруване на стимула, извършено чрез прогресивно увеличаване на дозата в една сесия, докато не се получи припадък. Веднъж установен, припадъчният праг трябва да бъде надвишен с поне умерено надпрагова доза от стимула, за да се постигне ефективен резултат от лечението. Курсът на ЕСТ, използващ стимули на едва надпрагови нива, се оказа по-малко ефективен, когато се прави с едностранно поставяне на електрод.

Продължават проучванията за усъвършенстване на практиките за лечение на ЕСТ, включително оптимално последователност с други лечебни методи, както и разследване на механизма на действие на ЕСТ. Транскраниалната магнитна стимулация на мозъка предлага обещаващ път за изследвания и потенциал за по-малко инвазивна нефармакологична интервенция, но все още не е показала силен ефект на антидепресант.

Мозъчна стимулация

Марк С. Джордж,. Барон Шорт, в Наръчник по клинична неврология, 2013

История на развитието на ЕСТ

Медицински индуцирани конвулсивни терапии са въведени през 1934 г. Медицински индуцираните гърчове включват интрамускулно (IM) приложение на камфор и по-късно пентилентетразол за предизвикване на терапевтичен гърч (Sackeim и Prudic, 2005). Процедурата имаше известен успех, което беше забележително през онова време, когато имаше малко възможности за лечение. В един доклад приблизително 50% от пациентите са имали някаква степен на ремисия на психотичните си симптоми след интервенция. За съжаление, химически предизвиканите гърчове са болезнени и може да е трудно да се контролират. Припадъците могат да продължат по-дълго от желаното. Въвеждането на ECT от Cerletti и неговия асистент Bini предостави много подобрен механизъм за предизвикване на терапевтичен припадък.

Cerletti предположи, че електричеството може да осигури по-безопасен метод за предизвикване на конвулсии. Работейки първо с кучета, а след това със свине, той установява безопасен механизъм за предизвикване на припадък, без да навреди на животното (Cerletti, 1950). Тъй като ЕКТ е най-дълго от методите за стимулиране на мозъка, той има най-голямата литература относно употребата. Излиза извън обхвата на тази глава, за да прегледате всички тези изследвания. За щастие. Американската психиатрична асоциация (AMA) свика работна група, която проведе задълбочен преглед на литературата за ефикасността на ECT (American Psychiatric Association, 2001). Тук обобщаваме техните заключения относно показанията за използване на ЕСТ.

Мозъчностимулираща терапия в психиатрията

История

ECT е въведен от Cerletti и Bini през 1938 г. като модификация на практиката на конвулсивната терапия. Ладислас фон Медуна бе забелязал по-рано, че повтарящите се припадъци са свързани с психиатрично подобрение при пациенти с епилепсия и психоза, и започва практиката на индуциране на химически припадъци при непилептични психотични пациенти. Електричеството беше по-лесно и по-безопасно за администриране и ЕСТ беше бързо и широко възприето поради драматичните му клинични ефекти при депресия, мания и психоза. С течение на времето обаче възникнаха опасения, че ЕСТ се прилага безразборно в някои условия и без подходящо съгласие на пациента. По-рано до рутинната употреба на нервно-мускулни блокиращи агенти, настъпиха фрактури на костите и се твърди, че ранната техника и дозиране са причинили по-когнитивно увреждане, отколкото днес. Използването на ЕСТ намалява с въвеждането на антипсихотични и антидепресантни лекарства. Тъй като обаче стана очевидно, че някои пациенти не са устойчиви на лекарства, напредъкът в методологията и научните изследвания в ECT засили неговото използване, особено за лечение на депресия. Понастоящем ECT е широко достъпен в много столични райони, но има значителни регионални различия в достъпа.

Епилепсия

Andres M. Kanner, Dale C. Hesdorffer, в Наръчник по клинична неврология, 2012

Психоза

Клиничните наблюдения в началото на миналия век предполагат обратна връзка между епилепсията и шизофренията. Именно тези наблюдения доведоха до установяването на конвулсивна терапия, първоначално с камфор, а по-късно и с електроконвулсивна терапия (ЕКТ), като лечение на голяма психоза. Интересното е, че епидемиологичните проучвания до голяма степен опровергават това твърдение, като вместо това установяват повишено разпространение на шизофрения при възрастни с епилепсия и повишен риск от развитие на шизофрения след развитието на епилепсия. Нито едно проучване не е изследвало дали историята на шизофрения е свързана с повишен риск от развитие на епилепсия.

В проучвания за разпространена шизофрения от началото на 1900 г. епилепсията е била налична при 0,13–3,5% от пациентите (Urstein, 1909; Glauss, 1931). Когато се изследва преобладаваща епилепсия, шизофренията присъства в 0,7–1,2% (Edeh and Toone, 1987; Jalava and Sillanpaa, 1996; Stefansson et al., 1998; Gaitatzis et al., 2004), афективна психоза в 0,7% (Jalava и Sillanpaa, 1996) и психози, които не са посочени по друг начин в 0,6–9% (Edeh and Toone, 1987; Jalava and Sillanpaa, 1996; Stefansson et al., 1998; Gaitatzis et al., 2004). Ако епилепсията и шизофренията не са свързани (т.е. независими), би се очаквало около 0,04% от населението да има и двете, въз основа на кумулативна честота на епилепсия до 70-годишна възраст от 3% (Hauser et al., 1993) и на шизофрения на възраст 72 години от 1,17–1,59% (Thorup et al., 2007). По този начин шизофренията е 15 пъти по-често от очакваното при преобладаваща епилепсия и обратно.

Такси по рецепта

Jon Merrills BPharm, BA, BA (закон), FRPharmS, Jonathan Fisher BA, LLB (Cantab), във фармацевтичното право и практика (Пето издание), 2013 г.

Сертификати за освобождаване

Сертификатите за освобождаване се предоставят на пациента от Органа за ценообразуване по предписание (PPA). Те са валидни 5 години.

Следните медицински състояния дават право на лицето на освобождаване:

постоянна фистула, изискваща непрекъсната превръзка или уред, фистулата включва цекостомия, колостомия, ларингостомия и илеостома

епилепсия, изискваща непрекъсната антиконвулсивна терапия

захарен диабет, освен когато лечението е само чрез диета

миксодема или други състояния, които изискват допълнителен хормон на щитовидната жлеза

захарен диабет и други форми на хипопитуитаризъм

форми на хипоадренализъм (включително болестта на Адисън), за които специфичната заместителна терапия е от съществено значение

продължаващо физическо увреждане, което пречи на пациента да напусне жилището си без помощта на друго лице.

Индуцираните припадъци като терапия при човека

История

През 20-те години на миналия век съобщенията, че епилепсията и шизофренията рядко се срещат при един и същ пациент, предполагат биологичен антагонизъм между двете разстройства. Глиалните концентрации в мозъчните проби от шизофрения след смъртта са били по-ниски, отколкото при нормалните субекти, и прекомерни в мозъка на епилептиците. Тези наблюдения накараха Ладислас Медуна, унгарски невропсихиатър, да разработи конвулсивна терапия. Първият пациент е лекуван на 24 януари 1934 г., като се използват интрамускулни инжекции с камфор за предизвикване на гърчове. През 1938 г. италианските психиатри Уго Черлети и Лусио Бини демонстрират предимствата на предизвикването на припадъка чрез променливи електрически токове чрез битемпорални електроди.

Конвулсивната терапия е въведена едновременно с инсулиновата кома терапия (ИКТ) и левкотомия (лоботомия, психохирургия). Ефикасността на ИКТ е добре установена за по-тежките форми на шизофрения. Антипсихотичните лекарства замениха употребата му. 10–20% от комите са били придружени от конвулсии на големия мал и начинът на действие се основава на тези събития, а не на директен ефект от церебрална хипогликемия. Левкотомията беше груба процедура, чиято ефикасност не беше доказана; заменен е и с антипсихотични лекарства.

В ECT кратките импулсни стимули заместват променливите електрически токове за по-малко объркващи ефекти. В средата на 50-те години индукциите на гърчове, използващи инхалатора флуротил (Indoklon), бяха еднакво ефективни, но по-тромави. През 1961 г. припадъците, предизвикани чрез едностранно поставяне на електрод над недоминиращото полукълбо, са свързани с по-малко непосредствени когнитивни ефекти и привидно еквивалентна ефикасност. Настаняването беше широко прието. За да се постигне еквивалентна ефикасност се изискват прекалено високи енергии, поне 6–8 пъти калибрираният праг на припадък. При тези високи енергийни нива когнитивните предимства на едностранното поставяне на електроди се губят.

Електроконвулсивна терапия

Историческо въведение

Електроконвулсивната терапия (ЕКТ) е най-старата и най-ефективна нефармакологична терапия, налична в момента за психиатрични заболявания. Въпреки това, ЕКТ не е ефективен за всички пациенти и е свързан с висок процент на рецидиви и нежелани ефекти. Социалната стигма е ограничила полезността си при определени популации.

Фармакологично индуциран конвулсивна терапия е въведена през 1934 г. от унгарския невропсихиатър Ладислас Медуна в психиатричната болница в Липотмецо. Той вярваше, че шизофренията и епилепсията са антагонистични разстройства. За лечение на шизофреници той прилага камфор и кардиазол, за да предизвика епилептични припадъци. През 1937 г. в Швейцария се провежда първата международна среща по конвулсивна терапия и 3 години по-късно конвулсивната терапия с кардиазол се използва в целия свят.

Италиански професор по невропсихиатрия Уго Черлети от Римския университет La Sapienza през 30-те години използва електрически удари, за да предизвика припадъци при опити с животни (Cerletti, 1940). Той и колегата му Лусио Бини препоръчано прилагане на електричество за конвулсивна терапия. В експерименти с животни те откриха оптималните параметри на токов удар и тестваха тези параметри върху пациенти. Пациентите се подобриха значително след 10–20 сесии на ECT.

Ретроградна амнезия беше явен страничен ефект от ЕКТ: пациентите не можеха да си спомнят лечението и не изпитваха лоши чувства към него. Тъй като е по-опростен, по-евтин и по-малко плашещ, ECT скоро замества конвулсивната терапия с кардиазол. Серлети и Бини бяха номинирани за Нобелова награда, но не получиха такава. ECT се разпространи по целия свят през следващите две десетилетия. В началото ЕКТ се прилага без мускулни релаксанти и води до конвулсии в пълен мащаб.

За да модифицират конвулсиите, психиатрите започнаха да експериментират с кураре, парализиращата мускулите южноамериканска отрова. В резултат на това по-безопасно синтетична алтернатива до кураре беше въведен сукцинилхолин. За да се намали ретроградната амнезия, употребата на едностранно поставяне на електрод и замяна на синусоидален ток с кратък импулс бяха предложени.

През 1976 г. Blatchley демонстрира ефективността на своето устройство, което използва постоянен ток и кратък импулсен ECT. По това време доклад на Американската психиатрична асоциация (АПА) подкрепя използването на ЕКТ за лечение на депресия.

Въпреки това, въвеждането на антидепресанти и отрицателните изображения на ЕСТ в средствата за масово осведомяване доведоха до спад на ЕКТ през 60-те до 80-те години. Спомнете си романа на Кен Кеси „Един прелетя над кукувиче гнездо“, в който ECT беше изобразен като опасен, нечовешки и злоупотребен.

В 1985 г., Националният институт по психично здраве и Националните здравни институти организираха a консенсусна конференция по ЕСТ което заключи, че ЕКТ, въпреки че е най-противоречивото лечение в психиатрията, все още е ефективен при тежки психиатрични разстройства. В днешно време процентите на използване на ДЕХ се различават значително в отделните страни, което отразява социалните и политически решения относно използването му. В повечето случаи ЕКТ е показан само след като фармакологичните лекарства не са успели. ЕКТ е показан предимно като лечение за тежка депресия, мания и някои случаи на шизофрения.

Оценката на свързаната с ЕКТ смъртност е по-малка от 1 на 20 000 лекувани пациенти и подобна на тази при леки хирургични процедури, включващи обща анестезия. Смъртността на ЕКТ е по-ниска от тази, свързана с недолекуваната депресия.

Повечето биологично ориентирани психиатри смятат, че ЕСТ е високоефективно лечение, което е сериозно недостатъчно използвано. Видимите нежелани реакции най-често са преходни и с незначително значение в сравнение с тежестта на състоянията на пациентите.

Електроконвулсивна терапия и терапевтична невромодулация

Рос А. Дън, Деклан М. Маклафлин, в Основна психиатрия (трето издание), 2012 г.

Заден план

История

Използването на умишлено предизвикване на припадъци за лечение на тежки психични заболявания има особена и донякъде случайна история. През 20-те години на миналия век в психиатрията се използват малки дози инсулин за преодоляване на анорексията и загуба на тегло при пациенти с нарушено настроение (Kalinowsky & Hippius 1969). Манфред Сакел, австрийски психиатър, впоследствие използва инсулин за предизвикване на хипогликемия при пациенти, които се отказват от алкохол и опиати. Някои пациенти стават коматозни и Сакел отбелязва „дълбока промяна в личността“. Той продължи да увеличава дозите инсулин, за да предизвика умишлено кома, и разшири употребата му до шизофрения. Това стана известно като „инсулинова кома терапия“ (ИКТ). Съобщава се, че някои пациенти са имали кратки ремисии след пристъпи по време на хипогликемична кома. Процедурата е с висока смъртност и с въвеждането на хлорпромазин през 50-те години, използването на ИКТ намалява (Kalinowsky & Hippius 1969).

Ugo Cerletti и Nicolas Bini са римски психиатри, изучаващи епилепсия, които осъзнават, че могат безопасно да приложат електрически заряд върху скалпа, за да стимулират мозъка и да предизвикат конвулсии, като по този начин произвеждат животински модел на епилепсия (Shorter & Healy 2007). След успеха на фармакологичната конвулсивна терапия, те започват да тестват електроконвулсивна терапия при хора и имат известен първоначален клиничен успех при лечение на психоза. Скоро след това германският психиатър Лотар Калиновски отнесе лечението от Италия до Великобритания и САЩ чрез поредица от семинари и демонстрации (Kalinowsky & Hippius 1969).

Рафиниране и развитие

Не е изненадващо, че при липсата на друга надеждна и ефективна намеса ECT скоро се използва в целия свят за лечение на всички големи психични заболявания. Той беше ефективен при тежка афективна психоза и предлагаше нова надежда на онези, които преди това бяха смятани за „нелечими“. Пациентите са имали серия от електрически предизвикани гърчове и често са се възстановявали от психичното си заболяване, но поради интензивността на неконтролирания припадък са били склонни към фрактури и наранявания на меките тъкани. През 1940 г. британският анестезиолог А. Е. Бенет въвежда curare, първото нервно-мускулно блокиращо средство, специално за използване при конвулсивни терапии. Това успешно намали физическите движения, но беше заменено през 1951 г. от по-надеждния агент суксаметоний, който сега се използва широко в много анестетични условия (Bennett 1994). Скоро след това бяха въведени барбитуратни анестетици, предвещаващи съвременната „модифицирана“ ЕСТ.