Н. табибийски

медицински център на Kaweah Delta, Департамент по програма за пребиваване в семейната медицина, Визалия, Калифорния, САЩ

сраствания

Е. Суели

медицински център на Kaweah Delta, Департамент по програма за пребиваване в семейната медицина, Визалия, Калифорния, САЩ

А. Бойд

медицински център на Kaweah Delta, Департамент по програма за пребиваване в семейната медицина, Визалия, Калифорния, САЩ

А. Чадър

медицински център на Kaweah Delta, Департамент по програма за пребиваване в семейната медицина, Визалия, Калифорния, САЩ

J.H. Табибийски

b Медицински център UC Davis, Отдел по гастроентерология и хепатология, Сакраменто, Калифорния, САЩ

Резюме

Образуването на интраабдоминални сраствания е често срещано следствие от коремно-тазова хирургия, лъчетерапия и възпалителни процеси. При малка, но клинично значима част от пациентите може да се развие адхезивно заболяване, при което срастванията водят до различни хронични симптоми като коремно раздуване, болка, гадене и ненормален модел на изхождане, който може да бъде ежедневен, периодичен или епизодичен. Поради хроничния и обезпокоителен характер на тези симптоми, адхезивното заболяване може да промени живота на много пациенти, особено когато не е разпознато и е адресирано по подходящ начин, какъвто е случаят не рядко. В допълнение, има оскъдна литература относно оценката и управлението на пациенти със съмнение за коремно адхезивно заболяване. Следователно, в този кратък преглед ние предлагаме клинично практичен синопсис на етиопатогенезата, симптомите, диференциалната диагноза, оценка и лечение на коремно адхезивно заболяване.

1. Въведение

Коремните сраствания са фиброзни ленти, които обхващат два или повече интраабдоминални органа и/или вътрешната коремна стена (т.е. перитонеална мембрана), които обикновено се образуват след коремна операция. Адхезиите могат също да се образуват вторично спрямо възпалителните състояния на корема при липса на предварителна коремна операция или като последствие от коремно-тазова радиация. Въпреки че по-голямата част от пациентите с интраабдоминални сраствания остават безсимптомни, клинично значима подгрупа от пациенти ще развие „адхезивно заболяване“, симптоматично състояние, вариращо от леки и/или неясни до силно обезпокоителни и дори животозастрашаващи симптоми [1], [ 2].

Като се има предвид факта, че срастванията нямат характерни лабораторни характеристики и не са лесно видими от наличните в момента методи за изобразяване, много случаи на адхезивно заболяване ще останат недиагностицирани за продължителни периоди от време, което кара медицинските доставчици да се окажат в диагностично и терапевтично затруднение. Следователно, след обширни недиагностични тестове и емпирични лечения, пациентите могат не само да изпитват продължителни симптоми и неблагоприятни медицински резултати, но също така могат да страдат от значителен емоционален стрес или деморализация, което от своя страна може да бъде погрешно диагностицирано като депресия, тревожност или функционална разстройство на червата.

В този фокусиран клиничен преглед обсъждаме етиопатогенезата, симптомите, диференциалната диагноза, оценката и мултимодалното управление на коремни сраствания и адхезивни заболявания.

2. Етиолопатогенеза на срастванията

Механизмите на адхезиогенезата не са добре разбрани, но се смята, че включват разрушаване на мезотелиалната повърхност с последващи фибринокоагулативни и възпалителни сигнални процеси [3]. Етиологичните причини за сраствания обикновено могат да бъдат организирани в следните категории (в допълнение към вродени сраствания, които не са обсъдени тук):

Постоперативно: Близо 90% от коремните сраствания се формират в резултат на предшестваща коремна хирургия, главно лапаротомия (т.е. отворена хирургия) и в много по-малка степен лапароскопска хирургия [4], [5]. В едно проучване, интраоперативно образуване на адхезия е отбелязано интраоперативно при 95% от пациентите, които преди това са били подложени на лапаротомия [6]. Показанията за първоначална лапаротомия в споменатото проучване са широки, вариращи от злокачествено заболяване на стомашно-чревния тракт, доброкачествено заболяване на тънките черва, усложнена апендектомия, холецистектомия, хистеректомия или извънматочна бременност. Изглежда, че степента на сраствания корелира с тежестта/степента на основния първоначален процес. За щастие честотата на значителни сраствания е намаляла значително през ерата на лапароскопската хирургия, като приблизително само около 5% от тези случаи впоследствие са развили адхезивно заболяване.

Пост-възпалителни или инфекциозни: Ендометриозата и тазовите възпалителни заболявания са най-честата етиология на нехирургичните сраствания при жените. Други етиологии, засягащи двата пола, включват дивертикуларно заболяване (особено на тънките черва), болест на Crohn и коремна туберкулоза (в ендемични области).

След облъчване: Абдоминопелвичното облъчване, използвано за лечение на различни злокачествени заболявания, включително гинекологични, простатни, ректални или лимфопролиферативни заболявания, може да причини сраствания като късна последица, тежестта на която зависи от анатомичната степен на третираната област, степента на фракциониране на дозата и общата доза радиация [7]. Адхезиите след радиация могат да бъдат особено трудни за управление поради техния обхват и плътност и компрометирания характер на подлежащите тъкани (например хронично исхемични или ронливи).

3. Симптоми на коремно адхезивно заболяване

Като се има предвид твърдата и фиброзна природа на адхезивните ленти, те имат потенциал да възпрепятстват нормалната чревна подвижност и транзитните процеси, наред с други физиологични функции. Остава неизвестно каква част от пациентите с коремни сраствания стават симптоматични (т.е. имат адхезивно заболяване, за разлика от това да имат само асимптоматични сраствания) и в каква част от тези пациенти симптомите се дължат пряко на срастванията. Симптомите, свързани с адхезивното заболяване, са неспецифични и с оскъдността на чувствителни/точни диагностични тестове, пациентите често са недиагностицирани. Допълнително усложняване на симптоматиката и оценката на адхезивното заболяване е, че местоположението на асоциираната коремна болка може да бъде посочено и по този начин може или не може да корелира с анатомичната област, засегната от сраствания.

По принцип може да се наблюдава всяко от следните във връзка с/поради интраабдоминални сраствания:

Хронично (постоянно или периодично) подуване на корема.

Коремни спазми и борборигми.

Променени навици на червата, включително запек или чести редки изпражнения (напр. От развитието на бактериален свръхрастеж в тънките черва).

Гадене със или без ранно засищане.

Запушване на червата, което може да бъде преходно, частично или пълно (и може да причини гореспоменатите симптоми).

Женско безплодие и диспареуния.

Ректално кървене и дихезия (т.е. болезнена дефекация) по време на менструация, които обикновено показват колоректално участие на ендометриоза [8].

В допълнение, много пациенти, особено ако техните симптоми са непредсказуеми, остават недиагностицирани и/или без ефективно лечение, могат да развият разстройство на приспособяване и деморализация, което може погрешно да насочи към функционални разстройства на червата, като синдром на раздразненото черво.

4. Диференциална диагноза

Като се имат предвид неспецифичните симптоми и клиничното представяне на адхезивната болест, както беше споменато по-горе, диференциалната диагноза може да стане обширна. Диагностичният подход трябва да бъде поетапен, методичен и изчерпателен, а клиничните подозрения трябва да бъдат високи при пациенти с известни рискови фактори за образуване на адхезия. Съображенията включват следното:

Лактозна непоносимост: Приблизително 30–40% от общата популация е с непоносимост към лактоза; следователно е разумно да се започне с емпирично проучване на безлактозна диета в продължение на 7–10 дни сред тези, чиито основни симптоми са подуване на корема или разхлабени изпражнения. Това ще помогне да се определи какъв компонент на симптомите на пациента, ако има такива, са свързани с лактозата. Ако има например подобрение с 25%, тогава само този процент от симптомите на пациента са свързани с лактозата; по този начин се посочва по-нататъшно разследване.

Симптоми, предизвикани от медикаменти: Често използвани лекарства, като инхибитори на протонната помпа, блокери на калциевите канали, антихолинергици (напр. Оксибутинин) и много други лекарства могат да предизвикат различни странични ефекти от страна на стомашно-чревния тракт (особено промени в чревния навик) в ниска, но клинично значима подгрупа пациенти. Ако симптомите се развият в рамките на няколко седмици след въвеждането на ново лекарство или ако пациентът получава лекарство, за което е известно, че има странични ефекти от страна на стомашно-чревния тракт, тогава прекратяването на приема на това лекарство за 5-7 дни може да бъде диагностично. Ако се подозира повече от едно лекарство, тогава трябва да се спре само едно лекарство наведнъж, започвайки с най-силно подозираните.

Ендометриоза: Наричан още „великият маскарадър“ [9], това лице трябва да се подозира като потенциална основна причина за коремна болка сред жените в пременопауза. Симптомите на ендометриоза могат да се развият със или без свързани сраствания. Докато някои жени могат да бъдат диагностицирани въз основа на гинекологични клинични характеристики, други ще изискват диагностична лапароскопия. Ендометриозата може да бъде причина за плътни сраствания, което води до това, което се описва като „замръзнал” таз [10].

Безводен холецистит: Местоположението на болката, свързана с това разстройство, обикновено е в десния горен квадрант (RUQ) на корема и често е след прандиал. Констатациите от изображенията могат да бъдат нормални (т.е. без камъни в жлъчката или значителна перихолецистична течност), но сканирането с хепатобилиарна иминодиоцетна киселина (HIDA) трябва да възпроизведе болката при инжектиране на холецистокинин, а фракцията на изтласкване на жлъчния мехур да бъде необичайно ниска (обикновено под 35%).

Мастен черен дроб: Това състояние може да е свързано със затлъстяване (като част от метаболитния синдром), алкохол или медикаменти. Обикновено остава безсимптомна в леки случаи, но ако е тежка, може да се прояви с хронична и неясна RUQ коремна болка, която може да бъде периодична или постоянна. Смята се, че патогенезата на болката в мастния черен дроб е свързана с разтягане на капсулата на Glisson поради увеличения черен дроб. Тестовете за чернодробна функция могат да бъдат нормални или до три пъти нормални. Образните изследвания от друга страна ще покажат аномалии като повишена чернодробна ехотекстура при ултразвук или хиподенсия при компютърна томография, често с хепатомегалия.

Други нарушения: Атипично представяне на язвена болест, стриктури на тънките черва, тумори на стомашно-чревния тракт, дивертикули на тънките черва, целиакия, възпалителни заболявания на червата, хронична мезентериална исхемия, панкреатобилиарни нарушения (напр. Холедохолитиаза, дискинезия на Сфинктер на Оди) и други заболявания като Porphyria cutanea tarda, може да доведе до симптоми, които могат да имитират адхезивно заболяване и следователно трябва да бъдат разгледани и изключени. Компютърна томография или ентерография с магнитен резонанс (MR) и/или холангиопанкреатография, серология на целиакия (напр. Тъканна трансглутаминаза IgA и IgG) и други лабораторни изследвания (напр. Порфирини в урината) и ендоскопия обикновено са достатъчни, за да се изключат по-голямата част от тези диагнози и да се стесни разликата. Трябва да се отбележи, че диагнозата на функционално разстройство на стомашно-чревния тракт трябва да бъде изключваща, особено при тези с известни рискови фактори за образуване на адхезия и при които установените критерии (напр. Рим III) не са ясно изпълнени.

5. Диагностична оценка на съмнение за адхезивно заболяване

Историята на отворена коремно-тазова хирургия, възпалителни разстройства или лъчева терапия трябва да бъде улики за възможна диагноза на адхезивно заболяване при наличието на гореспоменатите симптоми. От друга страна, клиничните характеристики като необяснима загуба на тегло, повишена температура и нощно изпотяване трябва да разубедят адхезиите като основна етиология. С изключение на увеличените звуци на червата, тимпанизъм с перкусии (когато срастванията са обструктивни) и нежност, физическият преглед често е незабележим, освен наличието на белег от лапаротомия, който отново трябва да служи за предупреждение на клинициста.

Няма специфични лабораторни тестове, свързани с адхезивна болест, но такива изследвания са необходими, за да се изключат други субекти. Например, повишен С-реактивен протеин, дълбока анемия или аномалии на серумния чернодробен тест трябва да сочат към по-нататъшна оценка за други етиологии.

Находките от изображенията обикновено не са диагностични, освен ако срастванията не са причинили остра обструкция. При тези, които може да са имали частична/преходна обструкция на червата, рентгенологичните отклонения могат да се разрешат до момента, в който пациентът потърси грижа или до момента на извършване на образа; дори когато изображенията се извършват незабавно, срастванията като причина за запушване обикновено са трудни за разпознаване (т.е. не се визуализират окончателно). Независимо от това, както беше споменато по-рано, абдоминалното изобразяване е ценно, за да се изключат други етиологии за симптомите на пациента.

Като се има предвид често неуловимият характер на адхезивната болест, лапароскопия (и дори лапаротомия в някои случаи) с намерение за лечение може да е необходима при избрани пациенти, за да се улесни точната диагноза и да се осигури лечение, напр. чрез извършване на адхезиолиза (ако има такава). Като цяло има четири потенциални сценария относно резултатите от хирургичното изследване в тази обстановка:

Адхезиите се лизират и симптомите отшумяват.

Идентифицират се сраствания, както и процес на основно заболяване.

Напълно неочаквано заболяване се идентифицира без сраствания.

Нормален преглед, водещ до диагностициране на функционално заболяване.

Възможно е да има ползи от всички тези сценарии, като облекчаване на обструктивни залепващи ленти, диагностициране на трудно откриваемо разстройство (напр. Интраабдоминална ендометриоза) или спокойствие при определяне на нормален изпит (т.е. потвърждение на функционални разстройство) [11].

6. Неинвазивно лечение на адхезивна болест

Понастоящем няма ефективни целеви фармакотерапии за адхезивно заболяване. Често се опитват емпирично и симптоматично лечение, като наличното при диспепсия (напр. Симетикон, инхибитори на протонната помпа, нортриптилин), но имат променлива ефективност в зависимост от степента, в която симптомите се дължат на срастванията, както и тяхната тежест. Добавянето на фибри за лечение на „запек“, свързано с адхезивно заболяване, няма да доведе до облекчение и ако нещо друго, може да причини повече дискомфорт поради повече остатъци в условията на механично стесняване на луминала от срастванията; не-пълнители, нестимулиращи агенти като полиетилен гликол обаче могат да бъдат полезни (заедно с диета с ниски остатъчни количества). За пациенти с предимно коремни симптоми, подобни на спазми, може да си струва да се изпробват релаксанти на гладките мускули като дицикломин.

7. Психосоциални усложнения на адхезивната болест

Както бе споменато по-рано, множеството и непредсказуемостта на хроничните симптоми, причинени от адхезивно заболяване, могат значително да повлияят на брачния, социалния и професионалния живот на пациента. Липсата на отговори често е разочароваща, докато страхът от неизвестното може да бъде психологически притеснителен за пациента и членовете на семейството. Това може да доведе до известна степен на негодувание или гняв, което може да бъде тълкувано погрешно като депресия или тревожно разстройство, което може да бъде още по-вредно за психичното здраве на пациента и отношенията между лекар и пациент. Независимо от това, интервенциите за подпомагане на справянето и качеството на живот, като психотерапията като адювантен подход, си струва да бъдат обсъдени и могат да бъдат в помощ, както при други хронични стомашно-чревни разстройства [12].

8. Хирургическа интервенция при адхезивно заболяване

Лапароскопската хирургия за лечение на остра чревна обструкция е свързана с благоприятни дългосрочни успеваемости, като честотата на рецидиви е по-малка от тази, наблюдавана при отворена хирургия, обикновено от порядъка на 10% въз основа на животински модел и проучвания при хора [6], [13], [14], [15], [16]. Резултатите обаче могат да варират и съществуват някои противоречия относно ролята на операцията в зависимост от основното заболяване и наличните симптоми [17], [18]. Ако патологията е идентифицирана като няколко самозалепващи ленти, лапароскопската хирургия може да бъде целесъобразна и много успешна; въпреки това, сложните и/или плътни сраствания могат да изискват по-сложна операция и могат да доведат до по-неблагоприятни краткосрочни и дългосрочни резултати, тъй като пълното отстраняване на всички сраствания е с висок риск и склонност към повтарящо се образуване на адхезия. Следователно, тежестта и степента на срастванията могат да служат като важна прогноза при определяне на хирургическия резултат. Рискът от лапароскопска хирургия е по-висок при остро запушване на червата в сравнение с елективната обстановка, тъй като освен обичайните усложнения на спешната хирургическа интервенция, има повишен риск от пробиване на разтегнатото черво, като по този начин се изисква потенциално превръщане в отворена лапаротомия, сценарий, който е докладван в до 20% от операциите за остри препятствия [15].

Трябва да се спомене, че са описани различни техники за минимизиране на появата на следоперативни сраствания [3], [27], [28], [29], [30], [31]. Това е развиваща се област и прилагането на такива техники се насърчава, но зависи от конкретния случай и институционалната/хирургичната експертиза.

9. Заключения

Хроничните симптоми, свързани с интраабдоминални сраствания, не са необичайни, но точната диагноза може да бъде неуловима въпреки обширното тестване. Клиницистите трябва да имат предвид това лице, когато оценяват пациенти с рискови фактори за сраствания и които се проявяват със симптоми, които избягват ясната диагноза, но са съвместими с адхезивното заболяване. В крайна сметка за много пациенти адхезивната болест е диагноза на изключване. Няма консенсусни насоки относно диагностиката или лечението на адхезивно заболяване, поради което препоръките, предоставени тук в тази връзка, се основават на конгломерат от клиничен опит и ограничената налична публикувана литература.

Ние вярваме, че диагностичната лапароскопия в ръцете на опитен хирург е оправдана при пациенти, за които се подозира, че имат адхезивно заболяване и при които подходящи диагностични тестове (биохимични, образни, ендоскопски) не са разкрити, особено ако симптомите значително компрометират качеството на живот и са неустойчиви на консервативна, базирана на симптоми терапия. Лапароскопският лизис на срастванията може да осигури краткосрочни и дългосрочни терапевтични ползи, но подборът на пациента чрез изключване на други възможни образувания е от съществено значение. Липсата на податливост на всички сраствания за хирургично лечение не може да бъде прекалено подчертана. Точната диагноза, симптоматичното лечение и подборът на пациенти за хирургическа интервенция могат да бъдат предизвикателни и по този начин, когато се сблъскват с несигурност, е препоръчително насочване към специалисти с опит и опит в управлението на адхезивни заболявания. В такива случаи лапароскопията може да потвърди или модифицира диагнозата, да промени управлението и резултата и/или да осигури спокойствие на пациента, семейството и лекуващия лекар.

Разкриване

Авторите нямат съответни финансови оповестявания или конфликти на интереси и гореспоменатата работа е докладвана в съответствие с консенсусните насоки на SCARE [32], според случая.