болест

Грегъри Ф. Грауер, DVM, MS, дипломат ACVIM (вътрешни болести за малки животни)
Държавен университет в Канзас

Хроничното бъбречно заболяване (ХБН) засяга приблизително 1% до 3% от всички котки. 1 Тази важна причина за смъртността при котките се развива в продължение на месеци или години. Свързаното увреждане на нефрона е прогресивно и необратимо, въпреки че някои котки с ХБН имат стабилни серумни концентрации на креатинин в продължение на месеци до години.

Диагностицирането на ранна ХБН, последвано от подходящо лечение, може да доведе до подобрена преживяемост. Там
е солидно доказателство, че диетичните лечения и все повече доказателства, че антипротеинуричните лечения могат да забавят прогресията на ХБН.

ПРОФИЛ

Разпространението на котените заболявания на котките се увеличава с възрастта; до 30% до 50% от котките на възраст над 15 години имат ХБН. 2–4 Честотата на ХБН при мъжки и женски котки е сходна, но мъжките котки често се диагностицират в по-млада възраст от женските котки. 5 Някои породи изглеждат свръхпредставени, включително мейн кун, абисински, сиамски, бирмански и руски син. 4

ЕТИОЛОГИЯ

Причината за котешката ХБН обикновено е трудна за определяне. Поради взаимозависимостта на съдовите и тубуларните компоненти на нефрона, крайната точка на необратими гломерулни или тръбни увреждания е една и съща: фиброзна тъканна белодробна подмяна на нефрони (Фигура 1).

ФИГУРА 1. Хистопатологично изображение от котешки бъбрек с ХБН. Обърнете внимание на заместването на фиброзна тъкан (стрелки); и мононуклеарни клетъчни инфилтрати.

Морфологична хетерогенност между нефроните съществува в хронично болния бъбрек, като промените варират от тежка атрофия до изразена хипертрофия. Хистологичните промени не са специфични за процеса и поради това етиологична диагноза често не се установява. Най-честата хистологична диагноза е хроничен тубулоинтерстициален нефрит. 6

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Патофизиологията на ХБН може да се разглежда както на органно, така и на системно ниво.

Намалена гломерулна филтрация
На нивото на бъбреците основната аномалия е загубата на нефрони и намалената гломерулна филтрация. Намалената гломерулна филтрация води до повишени плазмени концентрации на вещества, които обикновено се елиминират от организма чрез бъбречна екскреция.

Хормонални смущения
В допълнение към отделянето на метаболитни отпадъци и поддържането на течен и електролитен баланс, бъбреците функционират като ендокринни органи и катаболизират няколко пептидни хормона. Следователно, хормоналните нарушения са част от патогенезата на мултисистемните нарушения, свързани с ХБН. Например, намаленото производство на еритропоетин допринася за нерегенеративната анемия на ХБН, а намаленият метаболизъм и екскрецията на паратиреоиден хормон допринася за остеодистрофия.

Компенсаторни механизми
И накрая, част от патофизиологията на ХБН се дължи на компенсаторни механизми. Индивидуалната скорост на гломерулна филтрация (GFR) на непокътнатите нефрони се увеличава в опит да се поддържа адекватна бъбречна функция; обаче протеинурията и гломерулосклерозата могат да бъдат последствия или „компромиси“ от тази хиперфилтрация (Фигура 2). При ХБН авторегулацията на бъбречния кръвен поток се губи и единичният GFR на нефрона се увеличава пропорционално на броя на загубените нефрони. Полученото повишено вътрегломерулно налягане уврежда гломерулната капилярна стена и увеличава филтрацията на плазмените протеини, което води до последващи гломерулни и тубулоинтерстициални увреждания.

ФИГУРА 2. Потенциални механизми на прогресивна загуба на нефрони при ХБН. С любезното съдействие Mal Hoover Rooks, CMI, Канзаския държавен университет

ПОСТАВЯНЕ НА FELINE CKD

Много различни термини са използвани за описване на бъбречно заболяване и намалена бъбречна функция и за съжаление тези термини могат да объркат поради липса на стандартни дефиниции и приложение.

Бъбречна болест или бъбречна недостатъчност: кой термин да се използва?

Терминът хронично бъбречно заболяване се предпочита пред хроничната бъбречна недостатъчност, тъй като ХБН може да съществува без бъбречна недостатъчност и клиентите често се чувстват обезсърчени, когато диагнозата включва термина „неуспех“. Бъбречна недостатъчност - дефинирана от персистираща бъбречна азотемия, наложена върху неспособността да се концентрира урина - се получава, когато 75% или повече от нефроните на двата бъбрека не функционират.

IRIS (iris-kidney.com) е създаден, за да подобри научното разбиране на бъбречните заболявания при малки животни и по-специално, за да помогне на практикуващите по-добре да диагностицират, разберат и лекуват кучешки и котешки бъбречни заболявания.

IRIS разработи насоки (Таблици 2–4) - прието от Американското и Европейското общества по ветеринарна нефрология и урология - за организиране на стабилна котешка ХБН при котки с цел:

  1. Подобрете комуникацията за ХБН
  2. Свържете подходящите диагностични и терапевтични усилия с пациенти с различна степен на ХБН.

ТАБЛИЦА 3.
Насоки на IRIS: Класифициране на котешка ХБН по съотношение протеин към креатинин в урината
КЛАСИФИКАЦИЯ
UPC СЪОТНОШЕНИЕ
Непротеинурични 0,4

ТАБЛИЦА 4.
Насоки на IRIS: Класифициране на котешка ХБН по систолично кръвно налягане
КАТЕГОРИЯ НА ВЪНШНО НАЛЯГАНЕ
СИСТОЛИЧНО КРЪВНО НАЛЯГАНЕ
(mm Hg)		 РИСК ЗА УВРЕЖДАНЕ НА ЦЕЛЕВ ОРГАН
AP0 180 Високо

Концентрация на серумен креатинин
Сценичната система, очертана в Таблица 2 не се използва, докато не се потвърди наличието на ХБН. Тази система, която категоризира бъбречните заболявания в един от 4-те етапа, се основава на серумни концентрации на креатинин при добре хидратирани котки със стабилна ХБН; стабилността е документирана от 2 предполагат протеинурия с гломерулен диапазон, която е рядка при котките в сравнение с кучетата. 7 Важно е да се признае, че това съотношение не разграничава бъбречната протеинурия от протеинурията, свързана с възпаление на долните пикочни пътища; клиницистът трябва да диференцира протеинурията чрез оценка на утайката на урината.

Систолично кръвно налягане
Систоличното кръвно налягане обикновено се измерва по доплер метод при котки. Подстадирането на кръвното налягане IRIS се основава на риска от увреждане на целевите органи (очи, мозък, сърце и бъбреци). Повечето клиницисти смятат систолната хипертония за систолично кръвно налягане> 160 mm Hg и започват лечение в този момент.

КЛИНИЧНИ ЗНАЦИ И ДИАГНОСТИКА

Клинични признаци

Клиничните признаци на ХБН може да не са налице в ранните етапи и, когато са налице в по-късните етапи, обикновено са неспецифични, като летаргия, слабост, анорексия, повръщане и дехидратация. Понякога могат да се наблюдават уремично дишане или язви в устната кухина. Уникални признаци на ХБН (в сравнение с остро увреждане на бъбреците) включват дългогодишна история на загуба на тегло и полидипсия/полиурия, лошо състояние на тялото, малки и неправилни бъбреци и вторичен бъбречен хиперпаратиреоидизъм.

Диагностични констатации

Класическата диагноза на бъбречната недостатъчност въз основа на бъбречна азотемия (персистираща азотемия, наложена върху невъзможността за концентриране на урина) се отнася до стадии на ХБП от 2 до 4. Някои котки с бъбречна азотемия запазват способността да произвеждат хиперстенурична урина (USG> 1.035) и случаи, отговорът на флуидна терапия помага за диагностициране на предбъбречна срещу бъбречна азотемия.

Етап 1 ХБН може да бъде диагностициран въз основа на:

  • Анормална бъбречна палпация или ехографски/рентгенологични находки
  • Постоянна бъбречна протеинурия
  • Дефицит на концентрация на урина поради бъбречно заболяване
  • Повишаване на серумния креатинин с течение на времето, дори ако стойностите остават в нормалните граници.

Например, серумна концентрация на креатинин, която се увеличава от 0,6 до 1,2 mg/dL в продължение на няколко години, може да показва поне 50% намаление на GFR (поне 50% загуба на нефрони, тъй като компенсаторната хипертрофия на останалите нефрони увеличава функционалния им капацитет).

Серумен симетричен диметиларгинин
Серумният симетричен диметиларгинин (SDMA) е нов маркер на бъбречната функция, който може да помогне за ранната диагностика на ХБН при котки. В скорошно надлъжно проучване на котки, които са развили ХБН, концентрациите на SDMA са се повишили над нормата приблизително 17 месеца преди концентрациите на серумен креатинин да се повишат над референтния диапазон (> 2,1 mg/dL). 8 Трябва да се отбележи, че ако серумна концентрация на креатинин ≥ 1,6 mg/dL се счита за ненормална в това проучване, както серумният креатинин, така и SDMA биха идентифицирали бъбречната азотемия почти по едно и също време.

Диагностичен подход към котешкия CDK

По принцип диагностичният подход към пациентите след идентифицирането и стадирането на ХБН се фокусира върху 3 области (Таблица 5):
1. Характеризиране на първичното бъбречно заболяване и/или усложняване на болестните процеси
2. Характеризиране на стабилността на бъбречно заболяване и функция
3. Оценка на проблеми на пациента, свързани с намалена бъбречна функция

Допълнително определение на бъбречно заболяване (освен пълна кръвна картина, серумен биохимичен профил и пълен анализ на урината) включва:

• Количествено определяне на протеинурия
• Измерване на кръвното налягане
• Урина култура
• Изобразяване на пикочните пътища с рентгенография и ултразвук

Стабилност на бъбречната функция се оценява чрез сериен мониторинг на аномалии, идентифицирани по време на първоначалната характеристика на бъбречното заболяване. Това наблюдение трябва винаги да включва:

• Биохимичен профил на серума
• Анализ на урината
• Количествено определяне на протеинурия
• Измерване на кръвното налягане

Мониторингът може да включва и проследяване на уринарни култури и ултрасонография.

Допълнително определение на бъбречно заболяване е най-важен в по-ранните стадии на ХБН, когато корекцията на основното заболяване или усложнение на заболяването има най-голям потенциал за подобряване или стабилизиране на бъбречната функция.

Характеризиране на стабилността на заболяването е най-важно в по-ранните стадии на ХБН, когато подходящото лечение има най-голям потенциал за стабилизиране на бъбречната функция.

Характеризиране на проблемите на пациента става по-важно в по-късните стадии на ХБН, когато клиничните признаци са по-тежки. В този случай диагностичните (и последващи терапевтични) усилия трябва да бъдат насочени към проблеми на пациента, включително анорексия, повръщане, дехидратация, ацидоза, изчерпване на калий и анемия.

ТЕРАПЕВТИЧЕН ПОДХОД

Подобно на диагностичния подход при ХБН (вж Диагностичен подход към котешка ХБН), терапевтичният подход трябва да бъде съобразен с етапа на заболяването на пациента (Таблица 5).

Например, в по-ранните етапи на ХБН, специфичните за заболяванията лечения за нефролити и бактериален пиелонефрит, както и лечения, предназначени да забавят прогресията на бъбречните заболявания (ренопротективни лечения), предоставят най-голяма стойност. Ренопротективните лечения включват диетична промяна, която намалява серумните концентрации на фосфор 9 и намалява минерализацията на меките тъкани (Фигура 3).

Протеинурията е важен рисков фактор за развитието и прогресирането на азотемията и за намалената преживяемост при котките. 10-13 Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим и блокери на калциевите канали се използват за намаляване на протеинурията и нормализиране на системното и интрагломерулното кръвно налягане. 14-16

В по-късните етапи на ХБН лечението има тенденция да се фокусира върху ограничаване на клиничните признаци, свързани с намалена бъбречна функция.

Обърнете внимание на поетапния спад в оцеляването с увеличаване на стадия на ХБН: 1151 дни за котки от етап 2b (което би било по-високо, ако бяха включени всички котки от етап 2) спрямо 679 дни за котки от етап 3 и 35 дни за котки от етап 4. Тази тенденция не е изненадваща, но реалните цифри улесняват по-добрата прогноза и подчертават ранната диагностика.

ХБН = хронично бъбречно заболяване; GFR = скорост на гломерулна филтрация; IRIS = Международно дружество за бъбречни интереси; SDMA = серумен симетричен диметиларгинин; USG = специфично тегло на урината

Препратки

1. Браун SA. Свързване на лечението с постановка при хронично бъбречно заболяване. През август JR (изд.): Консултации по котешка вътрешна медицина. Сейнт Луис: Elsevier Saunders, 2010, стр. 475-482.

2. Polzin DJ, Osborne CA, Adams LG, Lulich JP. Медицинско лечение на котешка хронична бъбречна недостатъчност. В Kirk RW, Bonagura JD (eds): Kirk’s Current Veterinary Therapy XI. Филаделфия: Сондърс, 1992, стр. 848-853.

3. Ross SJ, Polzin DJ, Osborne CA. Клинична прогресия на ранната хронична бъбречна недостатъчност и последици за лечението. През август JR (изд.): Консултации по котешка вътрешна медицина. Сейнт Луис: Elsevier Saunders, 2005, стр. 389-398.

4. Lulich JP, Osborne CA, O’Brien TD, et al. Котешка бъбречна недостатъчност: Въпроси, отговори, въпроси. Compend Cont Educ Pract Vet 1992; 14: 127-153.

5. White JD, Norris JM, Baral RM, et al. Естествено срещащо се хронично бъбречно заболяване при австралийски котки: Проспективно проучване на 184 случая. Aust Vet J 2006; 84: 188-194.

6. DiBartola SP, Rutgers HC, Zack PM, Tarr MJ. Клиникопатологични находки, свързани с хронично бъбречно заболяване при котки: 74 случая (1973-1984). JAVMA 1987; 190: 1196-1202.

7. Lees GE, Brown SA, Elliott J, et al. Оценка и управление на протеинурия при кучета и котки; 2004 г. Декларация за консенсус на форума на ACVIM (малко животно). J Vet Intern Med 2005; 19: 377-385.

8. Hall JE, Yerramilli M, Obare E, et al. Сравнение на серумните концентрации на симетричен диметиларгинин и креатинин като биомаркери на бъбречната функция при котки с хронично бъбречно заболяване. J Vet Intern Med 2014; 28: 1676-1683.

9. Polzin DJ, Osborne CA, Ross S, et al. Диетично управление на котешка хронична бъбречна недостатъчност. Къде сме сега? В каква посока сме се насочили? J Feline Med Surg 2000; 2: 75-82.

10. Chakrabarti S, Syme HM, Elliott J. Клиникопатологични променливи, предсказващи прогресията на азотемия при котки с хронично бъбречно заболяване. J Vet Intern Med 2012; 26: 275-281.

11. Jepson R, Brodbelt D, Vallance C, et al. Оценка на предиктори за развитието на азотемия при котки. J Vet Intern Med 2009; 23: 806-813.

12. Syme HM, Markwell PJ, Pfeiffer D, et al. Оцеляването на котки с естествена хронична бъбречна недостатъчност е свързано с тежестта на протеинурията. J Vet Intern Med 2006; 20: 528-535.

13. King JN, Tasker S, Gunn-Moore DA, Strehlau G. Прогностични фактори при котки с хронично бъбречно заболяване. J Vet Intern Med 2007; 21: 906-916.

14. King JN, Gunn-Moore DA, Tasker S, et al. Поносимост и ефикасност на беназеприл при котки с хронично бъбречно заболяване. J Vet Intern Med 2006; 20: 1054-1064.

15. Mizutani H, Koyama H, Watanabe T, et al. Оценка на клиничната ефективност на беназеприл при лечението на хронична бъбречна недостатъчност при котки. J Vet Intern Med 2006; 20: 1074-1079.

16. Jepson RE, Elliott J, Brodbelt D, Syme HM. Ефект от контрола на систолното кръвно налягане върху преживяемостта при котки със системна хипертония. J Vet Intern Med 2007; 21: 402-409.

17. Boyd LM, Langston C, Thompson K, et al. Оцеляване при котки с естествено хронично бъбречно заболяване (2000-2002). 2008; 22: 1111-1117.

Грегъри Ф. Грауер, DVM, MS, дипломат ACVIM (Вътрешна медицина за дребни животни), е професор и катедра по медицина в Джарвис в Департамента по клинични науки в Университетския колеж на Канзас по ветеринарна медицина. Клиничните и изследователски интереси на д-р Грауер включват пикочната система на малките животни и той е в борда на директорите на IRIS и Американското дружество по ветеринарна нефрология и урология. Д-р Грауер получава следдипломно обучение по вътрешни болести в Университета на Колорадо. Бил е преподавател в Училището по ветеринарна медицина на Университета в Уисконсин и Колежа по ветеринарна медицина на Колорадо.