Кожният васкулит, свързан с криоглобулинемия, хипергамаглобулинемичен васкулит (HGV), уртикарен васкулит и пурпура без криоглобулини са най-честите находки при pSS с кожно участие.

Свързани термини:

  • Пурпура
  • Криоглобулинемия
  • Свръхчувствителен ангиит
  • Лезия
  • Антитела
  • Комплекс антигенни антитела
  • Синдром на Шегрен
  • Системен лупус еритематозус

Изтеглете като PDF

За тази страница

Кожен васкулит

J. Andrew Carlson, в Dermatopathology, 2010

Клинични находки

Като цяло системните симптоми придружават всички кожни васкулитни синдроми и тези симптоми включват треска, неразположение, загуба на тегло, артрит и/или артралгии. При по-голямата част от пациентите васкулитните лезии засягат долните крайници, най-вече на зависими места или под прилепналите дрехи. Засягането на горните крайници, багажника и главата и шията са редки и често сигнализират за наличие на по-тежко заболяване или съжителствен системен васкулит. Видът на кожните лезии тясно корелира с размера на съда, засегнат от васкулит (Таблица 4-2). Редките повърхностни периваскуларни неутрофилни инфилтрати, свързани с ядрени отломки и екстравазирани червени кръвни клетки, водят до уртикариални папули и плаки (фиг. 4-2), които продължават повече от 24 часа, изгарят, а не сърбят, и се разрешават с остатъчна пигментация. Участието на малки, предимно повърхностни съдове води до пурпурни макули (Фиг. 4-3), инфилтриран еритем, докато по-дълбокият дермален васкулит на малки съдове корелира с осезаеми пурпура и/или везикулобулозни лезии. Язви, възли, белези без ямки или livedo reticularis са свързани с артериално-мускулно съдово засягане, разположени на интерфейса дермално-подкожно или в подкожието.

Пурпура и други хематоваскуларни нарушения

Кожен васкулит

Списъкът с нарушенията, свързани с CV, е дълъг и разнообразен (каре 10.3). Те са най-категоризирани като ревматични по произход и са свързани с необходимите имунни комплекси. Преобладаването на СС при деца се нарича първично СС, тъй като не може да бъде открита очевидна хронична основна причина. Повечето (89%) педиатрични първични CV са свързани с някаква комбинация от осезаема пурпура, артралгия, коликираща коремна болка и данни за нефрит и обикновено се нарича HSP. В голяма поредица 86 тези открития се наблюдават съответно при 100%, 70%, 70% и 50% от пациентите, за които се счита, че имат HSP. Не възниква хронично основно заболяване. Останалите 11% от педиатричните случаи представляват остри реакции на свръхчувствителност. Само около 1% от CV при деца и млади възрастни е решено да е резултат от някакво основно и по-сериозно хронично заболяване.

При възрастни отново повечето случаи (63%) се считат за първична CV, но две трети са означени с остър свръхчувствителен васкулит, като само една трета отговаря на критериите за HSP. Свръхчувствителността към лекарства е често срещана причина за СС. Приблизително една трета от всички CV за възрастни е вторично; в каре 10.3 най-честите причини са лупус еритематозус, криоглобулинемия, 87,88 хроничен хепатит С, синдром 89 Sjögren, полиартериит нодоза, синдром на Churg-Strauss, 90 ревматоиден артрит и субакутен бактериален ендокардит. 91 HSP при възрастни има по-лоша прогноза, отколкото при педиатрични пациенти. 92

Първичната CV се посочва не само от липсата на очевидно основно заболяване, но и от нормални резултати от почти всички рутинни лабораторни изследвания, с изключение на скоростта на утаяване, която е силно повишена в 69% от случаите. Проучванията, които се връщат с нормални резултати, включват CBC, коагулационен профил, серумни изследвания за криоглобулини, серологични изследвания за антинуклеарни антитела (ANA), нива на серумен комплемент и антинеутрофилни цитоплазмени антитела (ANCA). 96 Предложената насока за оценка на осезаема пурпура 91 включва изследвания, показани в таблица 10.3. По-специфичните изследвания се ръководят от клиничния индекс на подозрение за конкретно основно заболяване.

Диагнозата на вторичната CV не е трудна за поставяне, когато се забележи осезаема пурпура при пациент, за когото е известно, че има разстройство като лупус еритематозус, подостър бактериален ендокардит или друго заболяване на имунния комплекс. От друга страна, оценката на CV може да доведе до откриване на важно основно заболяване, проявено за първи път чрез осезаема пурпура.

Прогнозата за първична CV е отлична; пълно възстановяване настъпва в 90% от случаите при възрастни и деца с първична CV. Често, особено в детска възраст, процесът спонтанно преминава в продължение на седмици. Прогнозата при вторичните видове зависи от прогнозата на основното заболяване, особено от наличието или отсъствието на нефропатия, което определя резултата при много възрастни. 97

Една необичайна и доста рядка причина за CV е доброкачествената хипергамаглобулинемична пурпура на Waldenström. 98 Този процес се наблюдава главно при жени с епизодични изблици на осезаема пурпура, които са ясно зависими в разпределението и се влошават при продължително изправяне или носене на тесни дрехи. Както подсказва името му, отличителният белег е широко базиран поликлонален растеж на имуноглобулини, който изглежда не е свързан с друго познато заболяване и следователно по дефиниция е отрицателен за доказателства за хроничен вирусен хепатит. ANA и други серологични тестове за лупус могат да бъдат положителни, както и анализът за ревматоиден фактор и ANCA. Лечението е рядко показано и не е известно, че процесът преминава към друго заболяване.

Индуцираният от упражнения васкулит 99-103 е описан при здрави хора, които спортуват активно в гореща среда. Лезиите са тези на CV при визуално и хистологично изследване. Тестовете, посочени в таблица 10.3, са отрицателни и васкулитът има тенденция спонтанно да изчезне в рамките на една седмица. Изглежда, че няма дългосрочни последствия.

Асоциирани с наркотици обриви

Лори А. Бернар, Лорънс Ф. Айхенфийлд, в Комплексната детска болнична медицина, 2007 г.

Индуциран от лекарства васкулит

Кожният васкулит е физическа находка, наблюдавана във връзка с редица нарушения, както и със системното приложение на определени лекарства. Свързва се с отлагането на имунен комплекс в кожата, но точният механизъм е слабо разбран. Клинично морфологията на лезиите е доста вариабилна, въпреки че подобни на уртикария плаки и осезаема пурпура, концентрирани върху долните крайници, се развиват при повечето пациенти (Фиг. 159-5). Плаките могат да се образуват мехури или да се разязвят. Прогресирането до системно заболяване е рядко, но се съобщава; може да участват черният дроб, бъбреците, ставите и мозъка. Окончателна диагноза се поставя чрез хистопатологично откриване на характерно възпаление на малки съдове в дермата. Вижда се периваскуларен дезинтегриращ неутрофилен инфилтрат, придружен от отлагане на фибрин и кръвоизлив. Може да присъства и тъканна еозинофилия. Изследванията на имунофлуоресценцията показват характерно отлагане на имуноглобулин и комплемент.

Лекарствата, най-често замесени в кожния васкулит, са β-лактамни антибиотици, сулфонамиди, НСПВС, диуретици и тиоурацилите, въпреки че всяко лекарство е потенциална причина. Пурпурата на Henoch-Schönlein е кожен васкулит, който понякога може да бъде свързан с прилагането на лекарство.

След като се установи диагноза кожен васкулит, трябва да се направят опити за идентифициране на основната причина. Диференциалната диагноза е широка и включва лекарствена реакция, заболяване на съединителната тъкан, първичен системен васкулит, инфекция и злокачествено заболяване. Диагноза идиопатичен васкулит може да бъде поставена само след като всички други възможности са напълно оценени. Внимателният анамнеза и физикалният преглед често разкриват улики за конкретния системен процес, въпреки че повечето пациенти ще се нуждаят и от лабораторни тестове, за да се изключат напълно нарушенията като системен лупус еритематозус (SLE), първични васкулитиди и инфекция.

Лечението на кожен васкулит е насочено към основната причина. Ако се подозира, че обривът е предизвикан от наркотици, отстраняването на причиняващия агент обикновено води до бързо подобрение за период от 1 до 3 седмици. Понякога пациентите ще се нуждаят от по-агресивна терапия със системни кортикостероиди или други имуносупресивни средства, въпреки че това обикновено е необходимо само при пациенти с основен системен процес като заболяване на съединителната тъкан. Две отлични рецензии за васкулит, предизвикан от лекарства, са на разположение за допълнителна справка. 21,22

ЛУПУС ЕРИТЕМАТОЗ И КОЖАТА

Кожен васкулит

Определението за кожен васкулит остава предизвикателство както за клинициста, така и за дерматопатолога. По-изчерпателно и практично определение е следното: „кожният васкулит е идиопатично, сложно и динамично възпалително разстройство, при което архитектурата на кожните кръвоносни съдове се нарушава от възпалителни клетки и клиничното представяне корелира с размера на засегнатите кръвоносни съдове . " Всяка концепция в това определение има важно клинично приложение и ще бъде разработена до известна степен в този раздел. Ние обаче ще се концентрираме върху определени подгрупи на кожен васкулит, които пациентите с LE могат да развият.

Пурпура и други хематоваскуларни нарушения

Кожен васкулит

Списъкът с нарушенията, свързани с CV, е дълъг и разнообразен (Таблица 11‐7). Те са най-категоризирани като ревматични по произход и са свързани с необходимите имунни комплекси. Преобладаването на СС при деца се нарича първично СС, тъй като не може да бъде открита очевидна хронична основна причина. Повечето (89%) педиатрични първични CV са свързани с някаква комбинация от осезаема пурпура, артралгия, коликираща коремна болка и данни за нефрит и обикновено се нарича Henoch-Schönlein purpura (HSP). В голяма серия 101 тези открития се наблюдават съответно при 100%, 70%, 70% и 50% от пациентите, за които се счита, че имат HSP. Не възниква хронично основно заболяване. Останалите 11% от педиатричните случаи представляват остри реакции на свръхчувствителност. Само около 1% от CV при деца и млади възрастни е решено да е резултат от някакво основно и по-сериозно хронично заболяване.

При възрастни отново повечето случаи (63%) се считат за първична CV, но две трети са обозначени с остър свръхчувствителен васкулит, като само една трета отговаря на критериите за HSP. Свръхчувствителността към лекарства е често срещана причина за СС. Приблизително една трета от всички автобиографии за възрастни е вторично; в Таблица 11‐7 най-честите причини са лупус еритематозус, криоглобулинемия, 102 103 хроничен хепатит С, синдром на Sjögren 104, нодоза на полиартериит, синдром на Churg-Strauss, 105 ревматоиден артрит и подостър бактериален ендокардит. 106

Първичната CV се посочва не само от липсата на очевидно основно заболяване, но и от нормални резултати от почти всички рутинни лабораторни изследвания, с изключение на скоростта на утаяване, която е силно повишена в 69% от случаите. Проучванията, които се връщат с нормални резултати, включват CBC, коагулационен профил, серумни изследвания за криоглобулини, серологични изследвания за антинуклеарни антитела (ANA), нива на серумен комплемент и антинеутрофилни цитоплазмени антитела (ANCA). 110 Предложеното ръководство за оценка на осезаема пурпура 108 включва изследвания, показани в Таблица 11-3. По-специфичните изследвания се ръководят от клиничния индекс на подозрение за конкретно основно заболяване.

Диагнозата на вторичната CV не е трудна за поставяне, когато се забележи осезаема пурпура при пациент, за когото е известно, че има разстройство като лупус еритематозус, подостър бактериален ендокардит или друго заболяване на имунния комплекс. От друга страна, оценката на CV може да доведе до откриване на важно основно заболяване, проявено за първи път чрез осезаема пурпура.

Прогнозата за първична CV е отлична; пълно възстановяване настъпва в 90% от случаите при възрастни и деца с първична CV. Често, особено в детска възраст, процесът спонтанно преминава в продължение на седмици. Прогнозата при вторичните видове зависи от прогнозата на основното заболяване, особено от наличието или отсъствието на нефропатия, което определя резултата при много възрастни. 111

Една необичайна и доста рядка причина за CV е доброкачествената хипергамаглобулинемична пурпура на Waldenström. 112 Този процес се наблюдава главно при жени с епизодични изблици на осезаема пурпура, които са ясно зависими в разпределението и се влошават от продължително изправяне или носене на тесни дрехи. Както подсказва името му, отличителният белег е широко базиран поликлонален растеж на имуноглобулини, който изглежда не е свързан с никоя друга известна болест и следователно по дефиниция е отрицателен за доказателства за хроничен вирусен хепатит. ANA и други серологични тестове за лупус могат да бъдат положителни, както и анализът за ревматоиден фактор и ANCA. Лечението е рядко показано и не е известно, че процесът преминава към друго заболяване.

Васкулитът на Голфър 113 е описан наскоро при здрави мъже, които играят голф в гореща среда. Лезиите са тези на CV при обичайно и хистологично изследване. Тестовете, посочени в таблица 11-3, са отрицателни и васкулитът има тенденция спонтанно да изчезне в рамките на една седмица. Това представлява най-вероятно същия процес като този, описан от Рамелет 114 - индуцирана от упражнения пурпура; единственото изключение е, че Рамелет приписва пурпурното разстройство на „основна мускулна дейност“, термин, който едва ли описва голфа.

СИСТЕМЕН ЛУПУСЕН ЕРИТЕМАТОЗ И СЪРДЕВО-СЪДИННАТА СИСТЕМА: ВАСКУЛИТ

Кожен васкулит

преглед

ФИГУРА 2. Осезаема пурпура на долния крайник на пациент с активен лупус, който също е имал артрит и перикардит.

ФИГУРА 3. Инфаркти на гънките на ноктите. В леглата на ноктите има точни лезии, най-видни във втория, третия и петия пръст на лявата ръка. Има и вазоспазъм на Рейно, включващ втория и третия пръст на същата ръка.

ФИГУРА 4. Тежка осезаема пурпура с язви, засягащи долния крайник на пациент с активен лупус, проявяваща се с гломерулонефрит, артрит, серозит и заболяване на централната нервна система.

ФИГУРА 5. Излекувани микроинфаркти на върха на пръстите. Често наричани „белези от лед“, те се появяват като исхемични язви, заобиколени от области на хиперемия.

Вазоспазмът може да бъде основно събитие или може да възникне вторично спрямо васкулит, емболични явления, вазоактивни лекарства, васкулопатия или токсини. Артериитът на средно големи кожни съдове може да причини вазоспазъм на възходящите дермални артериоли с обединяване на кръв в повърхностния хоризонтален венозен плексус и да доведе до петна (livedo reticularis). Алтернативно, livedo reticularis може да бъде свързан с васкулопатията на синдрома на антифосфолипидните антитела. Това откритие може да бъде обобщено и/или подчертано за външните ръце, бедрата и над големите стави. Livedo reticularis се среща при приблизително 20% от пациентите със СЛЕ [51]. Пунш биопсиите на кожата обикновено са без възнаграждение, тъй като дълбоките дермални съдове не са достъпни чрез тази техника [56]. Анти-кардиолипиновите антитела се откриват при 80% от пациентите със СЛЕ и livedo reticularis [51]. Тежкият васкулит на средно големи съдове може също да причини дигитална гангрена [4, 63], но за щастие това е рядко (1–5%) [4, 5]. Кожната улцерация и гангрена също могат да се развият като част от васкулопатията, свързана със синдрома на анти-фосфолипидните антитела [64–66].

Хистологично повечето лупус-васкулитни кожни лезии демонстрират левкоцитокластичен васкулит с преференциално участие на артериоли, капиляри и венули (фиг. 6). Това е най-честата форма на васкулит при СЛЕ. Освен това могат да бъдат едновременно засегнати малки артериоли и посткапиларни венули на други органи. Инфилтрацията и разрушаването на съдовите стени от полиморфонуклеарни клетки е придружено от полиморфно-ядрена фрагментация. Ядрените „отломки“ означават левкоцитоклаза [67]. Някои случаи показват предимно съдов и/или периваскуларен инфилтрат с мононуклеарни клетки. Дали това просто представлява по-късен етап на левкоцитокластичен васкулит е несигурно. Директната имунофлуоресценция на кожната лезия обикновено демонстрира гранулиран IgG, комплемент и фибриноген в и/или около кръвоносните съдове [68].

ФИГУРА 6. Кожна биопсия, демонстрираща левкоцитокластичен васкулит, включващ посткапиларни венули с фибриноидна некроза в съдовете и периваскуларен смесен възпалителен инфилтрат с ядрен прах.