Резюме

Обективен

За да се определи вариацията в броя, размера и симптомите при пациенти с полипоидни лезии на жлъчния мехур.

Обобщени фонови данни

Полипоидна лезия е всяка повишена лезия на лигавицата на жлъчния мехур. Съобщени са няколко проучвания при пациенти, подложени на холецистектомия, но има малко информация относно естествената история на тези лезии при неоперирани пациенти.

Методи

Общо 111 пациенти с ултразвукова диагностика на полипоидни лезии по-малки от 10 mm са проследени от клинична оценка и ултрасонография. Двадесет и седем пациенти са подложени на холецистектомия.

Резултати

Нямаше разлика по отношение на пола. Почти 80% от лезиите са по-малки от 5 mm; те са самотни в 74%. При неоперирани пациенти 50% са останали с подобен размер в края на проследяването, 26,5% са се увеличили по брой и размер и 23,5% са се свили или изчезнали. Сред оперираните пациенти 70% съответстват на холестеролни полипи. Нито един от пациентите не е развил симптоми на жлъчни заболявания или камъни в жлъчката или аденокарцином.

Заключения

Ултразвукът е полезен при проследяване на пациенти с полипоидни лезии на жлъчния мехур. Лезиите, по-малки от 10 mm, не прогресират до злокачествено заболяване или до развитие на камъни и нито едно не е причинило симптоми или усложнения на жлъчните заболявания.

Полипоидните лезии на жлъчния мехур (PLG) съответстват на всяко повишено увреждане на лигавичната повърхност на стената на жлъчния мехур. 1,2 Тези лезии могат да бъдат доброкачествени или злокачествени. 3 Christensen и Ishak 4 установяват класификация за доброкачествени тумори на жлъчния мехур: епителни тумори или аденоми (тубуларни, папиларни или смесени видове); мезенхимни тумори (хемангиом, липом, лейомиом); и псевдотумори (холестеролни полипи, възпалителни полипи, аденомиома и аденоматозна хиперплазия). Всички тези лезии могат лесно да бъдат диагностицирани чрез ултрасонография с чувствителност от 90,1% и специфичност от 93,9%. 2,5,6

Въпреки че има няколко проучвания, описващи разпространението на тези PLG, 7–12 техния евентуален злокачествен потенциал, 10,13 и връзката им с камъни в жлъчката, 3 на базата на резецирани жлъчни мехури, има само един предишен доклад относно естествената история и поведението на неоперираните PLG по-малки от 10 mm. 14.

Целта на настоящото проспективно проучване беше да се извърши късно проследяване на пациенти с PLG чрез клинична и ултрасонографска оценка, за да се определи появата на билиарни симптоми, евентуалните промени в броя или размера на лезиите и връзката с появата камъни или аденокарцином на жлъчния мехур.

МЕТОДИ

Пациенти

Групата включва 111 пациенти, при които PLGs са открити чрез ултразвук с размер по-малък от 10 mm и които са проследени от клинична оценка и повторни ултразвукови изследвания. Това беше проспективно проучване, което започна с първия пациент през януари 1987 г. и завърши с последния пациент през декември 1996 г. Ултразвуковото проследяване приключи на декември 1999 г., когато проучването беше завършено и закрито. Пациентите с полипоидни лезии по-големи от 10 mm бяха изключени (четирима пациенти), както и пациентите със съпътстващи камъни в жлъчката и PLG (двама пациенти).

Ултразвукова оценка

Дефиницията на PLG чрез ултрасонография съответства на изображение с подобна ехогенност на стената на жлъчния мехур, което се издава в лумена, е фиксирано, липсва изместване, може или не може да има педикул и липсва акустична сянка. 15,16 Точният брой и размер на тези лезии са записани от същия рентгенолог, за да се избегнат междуличностни различия между читателите. Промените в размера бяха дефинирани, когато беше регистрирано увеличение или намаляване от 3 mm. Когато бяха открити две или повече лезии, за анализ беше използван размерът на по-голямата лезия.

Клинична оценка

Всички клинични и ултразвукови открития се поддържат в компютърна програма, предназначена за това проучване. Всички пациенти са клинично проследявани и са разпитвани за наличието на холична болка, жълтеница, панкреатит, загуба на тегло и т.н.

Статистически анализ

За статистически анализ беше използван тестът на Student Student и P Таблица 1. Почти 80% са по-малки от 5 мм; 74% от тях са единични лезии. Средният брой на множество лезии е три, като максимум седем лезии.

Таблица 1. БРОЙ И РАЗМЕР НА ПОЛИПОИДНИТЕ ЛЕЗИИ НА ЖЪЧКАТА, ПО-МАЛКИ ОТ 10 MM (n = 111)

полипоидни

Средното клинично и ултразвуково проследяване на 98 пациенти е 71 месеца (диапазон 24–144), със 100% проследяване. Нито един от пациентите не е имал симптоми на жлъчни заболявания като холична болка, остър холецистит или жълтеница. Нито един от тях не е развил камъни в жлъчката или аденокарцином.

Таблица 2 показва ултразвуковите вариации в броя и размера на PLG. Половината не показва вариации; 25% увеличен брой или размер; и 25% са намалели по размер или брой или са изчезнали.

Таблица 2. ВАРИАЦИЯ В БРОЯ И РАЗМЕРА НА ПОЛИПОИДНИТЕ ЛЕЗИИ НА ЖЪЧКАТА МАЛКИ ОТ 10 MM (n = 98)

Подробни вариации в размера или броя са показани в Таблица 3. Максималното увеличение на размера е 8 mm; увеличаването на броя варира от едно до четири, докато намаляването на броя варира от едно до пет. При 50% от пациентите няма промяна в размера или броя до 144 месеца проследяване. Изчезването на PLG може да настъпи до 96 месеца проследяване. По време на проследяването 14 пациенти са претърпели операция поради вариации в броя или размера на PLG, но без клинични симптоми.

Таблица 3. ВАРИАЦИИ НА ПОЛИПОИДНИ ЛЕЗИИ НА ЖЛЪЧНИЯ МЕХАН В КЪСНАТА УЛТРАЗОНОГРАФСКА ПОСЛЕДВАЩОСТ (n = 98)

Хистологичните находки от 27 оперирани пациенти са показани в таблица 4. В почти 70% PLG съответстват на полипи на холестерола, които обикновено са 4 до 5 mm и са множествени. Свързани хистологични промени са холестеролозата при 44,4%.

Таблица 4. ХИСТОЛОГИЧНИ НАХОДИ ПРИ 27 ПАЦИЕНТА С ПОЛИПОИДНИ ЛЕЗИИ НА ЖЕЛЧЕН МЕХОЛ, ПРЕОБРАЗУВАЩИ ХОЛЕЦИСТЕКТОМИЯ

ДИСКУСИЯ

Нашите резултати показват, че PLG по-малки от 10 mm не съответстват на аденокарцином и не се развиват в него. Всички те са асимптоматични и остават такива за дълъг период на проследяване. Те не се развиват в камъни в жлъчката и при 50% от пациентите те не се различават по размер или брой до 12 години проследяване.

Има няколко проучвания за разпространението на PLG. Йоргенсен и Йенсен 7 съобщават при популация от 3 608 субекта разпространение от 4,6% при мъжете и 4,3% при жените. Chen et al, 8 от 3510 субекта, установяват процент от 6,9%. При пациенти, подложени на холецистектомия, Ozmen et al 9 съобщават за разпространение от 1,3% сред 3718 пациенти; Koga et al, 10 сред 411 оперирани пациенти, съобщават за процент от 9,7%. Разпространението на холестеролните полипи е 6,3% при мъжете и 3,5% при жените сред 21 771 субекта, изследвани от Segawa et al. 11 Честотата на аденом в общата популация е неизвестна, но по време на холецистектомии тя е около 1% 3,13; в Чили тя е била около 0,09% сред 12 153 холецистектомии, изследвани от Smok et al. 12

В настоящото проучване открихме подобно разпространение при мъжете и жените. Това е за разлика от други публикации, 7,8, които установяват по-голямо разпространение сред мъжете.

Има само един предишен документ, отнасящ се до естествената история на неоперирани пациенти с PLG. 14 Тези автори не откриват промяна в размера при 88% при 5-годишно проследяване, без очевидна връзка между промяната в диаметъра и възрастта или пола на пациента. Очевидно всички пациенти са останали безсимптомни по време на периода на наблюдение.

В нашето проучване, с проследяване до 12 години, не видяхме нито един пациент, който да се проявява с жлъчни симптоми. Често е хирургическото мнение, че пациентите с PLGs трябва да бъдат подложени на операция по време на диагнозата, тъй като полипът може да се разхлаби и да запуши или пролапсира в кистозния канал, като предизвика остър холецистит или дори жълтеница от запушване на общия жлъчен канал. Обаче нашите резултати и тези на други 17–20 не подкрепят това общо мнение и всъщност показват обратното. Не можем обаче да изключим отдалечена възможност за такива усложнения.

Това, което изглежда по-важно, е размерът на най-голямата лезия, защото може да е злокачествена лезия; дилемата дали да се извърши холецистектомия или да се предприеме консервативен подход често се обсъжда сред хирурзите. 21.

Наблюдението на естествената история на PLGs в едно проучване показва, че 95% от лезиите с вероятна диагноза на холестеролни полипи остават със същия размер или е показано, че са доброкачествени лезии след холецистектомия; в останалите 5%, две трети се оказаха аденом или аденокарцином, когато бяха резецирани. 22.

Вероятната връзка между аденом на жлъчния мехур и аденокарцином се поддържа от няколко автори, включително Косука и други, 13,23, които в хистопатологичния анализ на резецирани жлъчни мехури определят наличието на преход от аденом към карцином, асоциацията на всички карциноми in situ с аденоми, високата честота на остатъчен аденом при пациенти с инвазивен карцином и увеличаване на размера на лезиите, трансформиращи се от аденом в карцином (доброкачествените аденоми са 12 mm, а инвазивните карциноми са> 30 mm). Koga et al 10 правят сравнителен анализ между доброкачествени и злокачествени лезии и установяват, че 94% от доброкачествените лезии са по-малки от 10 mm, докато 88% от злокачествените лезии са по-големи от 10 mm. Следователно, холецистектомия е показана, когато PLG са по-големи от 10 mm, 6,24–27, когато находките от ултразвук предполагат злокачествено заболяване (напр. Удебеляване на стената на жлъчния мехур или бързо увеличаване на размера), 14,23,28–30 или когато има камъни 31–35 или жлъчни симптоми. 1,31

Включихме само PLG, по-малки от 10 mm, тъй като не сме открили ранни карциноми под 10 mm, въпреки че имаме най-високата честота на рак на жлъчния мехур в света сред жените. 36,37 Изглежда, че размерът на PLG (по-голям или по-малък от 10 mm) е от решаващо значение по отношение на индикацията за холецистектомия и е полезен дискриминатор за злокачествено заболяване. Две скорошни проучвания потвърждават нашето мнение в смисъл, че лезиите, по-големи от 10 mm, могат да бъдат злокачествени, но под тази стойност рядко може да се открие аденокарцином. 38,39 Подходът към евентуалното хирургично лечение на PLG е лапароскопска холецистектомия. Ако обаче има съмнение за злокачествено заболяване, ние се застъпваме за открита холецистектомия, така че при необходимост да се извърши по-обширна процедура.

Сред 27-те пациенти, които са претърпели холецистектомия, най-честа хистологична находка са полипите на холестерола, но при трима пациенти по време на холецистектомия не са открити полипи, вероятно защото те имат много тънка и крехка дръжка и могат да бъдат отделени или плаващи сред жлъчката . 4,12,40,41 Тези холестеролни полипи се образуват от пенести хистиоцити, които съдържат холестерол, покрити от един слой колонен епител. Причината им не е известна. Някои изследователи твърдят, че тази лезия се получава от директно отлагане на холестерол от серумен холестерол; други смятат, че свободните стероли могат да се прехвърлят от жлъчката към лигавицата на жлъчния мехур и развитието на холестеролоза може да бъде свързано с променен синтез на чернодробен холестерол. 42,43

Установихме, че най-често асоциираната хистопатологична находка е холестеролозата. Както холестеролните полипи, така и холестеролозата изглежда принадлежат към една и съща хистопатологична единица. 22 Това не е така, когато се сравняват камъни в жлъчката и холестеролоза; наистина се предполага, че има отрицателна връзка поради механичния ефект на камъните в жлъчката, които могат да движат и унищожават полипи. 7

В заключение, ултрасонографията е полезна за диагностика и проследяване на PLG. Тези PLG обикновено са 5 mm или по-малки и единични. По време на късното проследяване не са се появили жлъчни симптоми или усложнения и нито един пациент не е развил камъни или аденокарцином. При 50% от пациентите няма промяна в размера до 76 месеца проследяване, а при 25% от пациентите PLGs изчезват. Полипите на холестерола са най-честите лезии.

Бележки под линия

Кореспонденция: д-р Атила Чендес, катедра по хирургия, болница J. J. Aguirre, Santos Dumont 999, Сантяго, Чили.

Приет за публикуване на 21 февруари 2001 г.