Резюме

Заден план

Lactococcus garvieae е необичайна причина за инфекциозен ендокардит (IE). Няма налични настоящи диагностични и терапевтични насоки за лечение на IE, причинени от тези организми. Въз основа на доклад за случай, ние предоставяме преглед на литературата на IE, причинена от L. garvieae и да подчертае предизвикателствата за диагностика и лечение на тези инфекции и последиците за управлението.

lactococcus

Представяне на дело

50-годишен азиатски мъж с митрална протезна клапа, подаден в болницата с вътречерепен кръвоизлив, който беше успешно лекуван. Три седмици по-късно той се оплака от общо неразположение. По-нататъшна работа разкрива кръвни култури, положителни за Грам-положителни коки, идентифицирани като L. garvieae от MALDI-TOF. Ехокардиограма потвърждава диагнозата IE. Тестването за чувствителност показва резистентност само към клиндамицин. Ванкомицин плюс гентамицин започват като емпирична терапия и впоследствие се използва комбинацията от цефтриаксон плюс гентамицин, след като са налице проучвания за чувствителност. След две седмици комбинирана терапия цефтриаксон е продължен като монотерапия в продължение на шест допълнителни седмици с добър резултат.

Заключения

Двадесет и пет случая на IE от Lactococcus garvieae са докладвани в литературата. В сравнение с други Грам-положителни коки, L. garvieae засяга по-често пациенти с протезни клапи. IE се представя по подостър начин и смъртността на случаите може да достигне до 16%, сравнима с тази на стрептококовата IE (15,7%). Надеждни методи за идентификация на L. garvieae включват MALDI-TOF, 16S RNA PCR, API 32 стрептокок и BD Automated Phoenix System. Препоръчителни антимикробни средства за L. garvieae IE са ампицилин, амоксицилин, цефтриаксон или ванкомицин в монотерапия или в комбинация с гентамицин.

Заден план

Търсихме MEDLINE, EMBASE и LILACS, като използвахме следните MeSH, основни и безплатни термини: „ендокардит“, „ендокардит, бактериален“, „ендокардит, подостра бактерия“, „ендокардит бактериална“, „ендокардит бактериална субагуда“ и „лактококо“, „ lactococcus “,„ lactococcus lactis “,„ lactococcus garvieae “,„ lactococcus garvieae ендокардит “. Избрахме всички статии на испански, английски и френски, публикувани преди март 2018 г., които включват доклади за случаи на ендокардит и Лактококи в заглавията.

Представяне на дело

При допълнителни разпити пациентът призна, че диетата му е богата на риба на скара. Освен това той съобщава за дълга история на хронична болка в епигастриума в продължение на 5 години, за която е приемал лекарствата без рецепта. Езофагогастродуоденоскопия показа тежък гастрит и рефлуксен езофагит. След 6 седмици лечение на IE, пациентът е имал клинично подобрение без рецидив на инфекцията, но повторното TEE разкрива тежка недостатъчност на аортната клапа. Той е подложен на механична подмяна на аортната клапа без усложнения и културите от изрязаната клапа са стерилни.

Дискусия и заключение

Различните клинични прояви на подостра IE правят предизвикателството да се постави ранна диагноза на инфекцията и може да доведе до забавяне на подходящото лечение. В нашия случай лечението на IE беше отложено поради ниска съмнителност за заболяването при представянето и появата на вътречерепния кръвоизлив. Важното е, че събирането на кръвни култури веднага след подозрение за инфекция доведе до изолиране на L. garvieae и идентификация с помощта на MALDI-TOF.

Общо 25 случая на IE, причинени от L. garvieae са идентифицирани в прегледа на литературата [8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29, 30]. Сред 25-те случая на IE, причинени от L. garvieae (Таблица 1), 58% са докладвани при мъжете, а средната възраст на представяне е 68 години. Средната продължителност на симптомите преди консултация е била 14 дни (IQR = 6,2–21). Най-честите съобщени симптоми са висока температура (68%) и студени тръпки (28%). Наличието на сърдечни шумове е най-честата находка при физикалния преглед (72%). Лабораторните тестове обикновено показват левкоцитоза, повишен CRP и ESR. Ехокардиограма е докладвана при 24 от 25 случая, а вегетациите са идентифицирани при 83,3%. Митралната клапа е най-често засегнатата клапа. Колоноскопията е извършена в 5 случая, като всички от тях съобщават за полипи на дебелото черво. Средната продължителност на антимикробната терапия е била 42 дни (IQR 41–45,5).

В сравнение с други Грам-положителни микроорганизми, L. garvieae изглежда засяга по-често пациенти с протезни клапи. В нашия преглед 52% (н = 13) пациенти с L garvieae IE имаше протезни клапи, докато големи кохорти от ендокардит, причинени от Enterococcus spp., Стрептококи spp., коагулазно-отрицателни стафилококи (CoNS) и S. aureus, отчитат засягане на протезна клапа в съответно 15,3–35%, 16,3–17,2%, 28–32,2% и 15,3–16% от случаите [31,32,33]. Усложнения на IE като дехисценция или руптура на клапата, септични емболи, бъбречна недостатъчност, шок, инсулт и сърдечна недостатъчност са докладвани при 50% (н = 12) от случаите. Операция за ремонт или подмяна на клапана е извършена в 48% от случаите. Коефициентът на фатален изход от L. garvieae IE е 16% (n: 4), което е ниско в сравнение с това на други GPC като S. aureus (44,4%), Enterococcus spp. (23%) и CoNS (33,4%), но сравними с тези на стрептококи IE (15,7%) [32].

Поглъщането на сурова морска храна или излагане на риба, наличието на полипи на дебелото черво и многократното излагане на млечни продукти се предполага, че са рискови фактори за инфекция от L. garvieae [7]. По-малко от половината пациенти с IE, причинени от L. garvieae съобщава за поглъщане на риба (включително сурова или варена) [7, 15, 19, 23, 24, 26,27,28, 30] или са били диагностицирани със съпътстващо GI разстройство [10, 13, 19,20,21, 24, 28,29,30]. Нашият пациент съобщи и за двете състояния. Най-важният предразполагащ фактор при тези пациенти изглежда е наличието на предшестващо клапно заболяване. Трябва да се отбележи, че колоноскопия може да се обмисли при пациенти с L. garvieae IE за изключване на полипи на дебелото черво.

За идентификация на видовете, MALDI-TOF, 16S РНК PCR, API 32 стрептокок (BioMérieux, Marcy l'Etoile, Франция), комплект Vitek 2 с GP идентификационна карта (BioMérieux) и BD Automated Phoenix System изглеждат надеждни техники за идентификация на L. garvieae в нашата поредица. Vitek 2 обаче съобщи за погрешно идентифициране на Enterococcus spp. като L. garvieae в един случай [8]. За разлика от тях, API 20 Strep (BioMérieux, Marcy-l’Etoile, Франция) и Microscan система за ходене (Dade Behring, inc., Sacramento, CA) често погрешно идентифицират рода L. garvieae [8, 9]. Тъй като терапевтичният подход за ентерококи може да е различен от този, използван за Лактококи, потвърждаването на идентификацията трябва да се извърши с надежден метод. Тъй като не са определени гранични точки за чувствителност към антибиотици Lactococcus spp. от CLSI или EUCAST, повечето автори са използвали тези за стрептококи от групата на вириданс (VGS), стрептококи от група В, Enterococcus spp. или Стафилококи spp. С тези точки на прекъсване, повечето L. garvieae изолатите показват междинна резистентност към пеницилин и резистентност към клиндамицин [8, 9, 13, 22].