М Хусиен

1 Хирургично отделение, ниво 2, градска болница в Белфаст, Белфаст, Северна Ирландия

IR Appadurai

2 Катедра по анестезия, Университет на Уелс, Уелс

RJ Delicata

3 Болница Невил Хол, Абергавени Уелс

PD Carey

1 Хирургично отделение, ниво 2, градска болница в Белфаст, Белфаст, Северна Ирландия

Резюме

Конвенционалната коремна хирургия при пациенти със силно затлъстяване е свързана с повишен процент на следоперативни усложнения; по този начин, лапароскопската хирургия може да бъде предпочитана при тези пациенти.

Пациенти и методи

Проведен е проспективен анализ на 20 пациенти с тежко затлъстяване, които са били подложени на лапароскопска холецистектомия между април 1996 г. и април 2000 г. за симптоматично неусложнено заболяване на жлъчния камък.

Техническите проблеми при операцията включват затруднения с индукция на пневмоперитонеум и въвеждане на най-страничния субкостален отвор, прибиране на фундуса на жлъчния мехур, необходимост от по-дълги инструменти и затваряне на фасцията. Лапароскопската холецистектомия е завършена успешно при 19 пациенти, но един пациент се нуждае от преобразуване в отворена операция. Нямаше трудности с анестезията. Двама пациенти са развили леки гръдни инфекции. Средният болничен престой е 2,9 дни.

Лапароскопската холецистектомия е осъществима и може да се препоръча при симптоматично заболяване на камъни в жлъчката при пациенти със силно затлъстяване.

Въведение

Конвенционалната коремна хирургия при силно затлъстяване е свързана с повишен процент на инфекция на рани, ателектаза, инфекция на дихателните пътища и дълбока венозна тромбоза (DVT) в следоперативния период 6. Освен това операциите при затлъстяване също са свързани с технически проблеми като затруднения с достъпа и прибирането на коремната стена и вътрешностите 1, 2, 3, 4. Поради тези причини пациентите със затлъстяване представляват значителни анестетични и хирургични рискове до степен, че много насочващи лекари и наистина хирурзи често отлагат избирателната операция за неопределено време. Тази политика ще изложи тези пациенти със симптоматично не-злокачествено заболяване на повишения риск от потенциална спешна процедура.

Лапароскопската холецистектомия (LC) води до по-малко следоперативна болка, намалена честота на ателектаза и инфекция на гръдния кош, бърза мобилизация и ранно изписване от болница 5. Очевидно LC има атрибути, но са от полза за по-голямата част от пациентите, но може ли силно затлъстелите да споделят тези ползи?

Проспективно проучихме и докладваме за група от 20 пациенти с тежко затлъстяване с жлъчнокаменна болест, подложени на холецистектомия.

Пациенти и методи

Между април 1996 г. и април 2000 г. са изследвани пациенти с индекс на телесна маса (ИТМ) над 35 [ИТМ = Тегло (kg)/Височина (m 2)]. Избраното минимално ниво на ИТМ представлява пациенти в горния диапазон на затлъстяването от група II и група III, както е дефинирано от Garrow 6. Основните критерии за включване в това проучване са грубото затлъстяване и симптоматичната жлъчнокаменна болест, нуждаеща се от холецистектомия. Пациентите са били изключени от проучването, ако е имало анамнеза за жълтеница, разстройство на чернодробните функционални тестове, остър холецистит, необходимост от предоперативна ERCP или ултразвукова находка, за да се предположи, че има жлъчна обструкция. Всички пациенти са били приети един ден предоперативно за изследвания, включително пълна кръвна картина, урея и електролити, кръвна глюкоза, чернодробни функционални тестове, рентгенография на гръдния кош, електрокардиограма и сканиране на ултразвук на корема. Записани са дата на прием, изписване, престой в болница, оперативно време, оперативни затруднения, преминаване към открита процедура и всякакви непосредствени следоперативни усложнения. Всички пациенти са били наблюдавани в амбулаторни клиники на 6 седмици, 6 месеца и една година следоперативно, когато са регистрирани някакви симптоми.

Старши анестезиолог (консултант или старши регистратор) прегледа всички пациенти в навечерието на операцията. Когато се счете за необходимо, орална премедикация с темазепам се дава 2 часа преди операцията. Профилактиката срещу DVT се осигурява под формата на тромбоемболични възпиращи чорапи (TEDS) плюс 5000 единици подкожен хепарин (калциева спринцовка Minihep; калциев хепарин: Leo Laboratories Ltd, Bucks, UK), дадена с премедикацията. Всеки пациент е получавал цефуроксим lg интравенозно по време на въвеждането на анестезия или еритромицин lg, ако е чувствителен към пеницилин.

Хирургична техника

Приемането на течности през устата започва при преместването на пациентите в отделението и пациентите започват на лека диета вечерта на операцията. Профилактиката срещу ДВТ продължи 24 часа следоперативно или докато се постигне пълна мобилизация.

Резултати

През четиригодишния период е направен опит за избор на LC при 20 последователни пациенти с ИТМ по-голям от 35 kg/m 2. Набрани са седемнадесет жени и трима мъже. Средната им възраст е 50 години [диапазон 30–70 години], а средният (SD) ИТМ е 38,2 kg.m 2 (2,7) [диапазон 35,1–42,6].

Лапароскопската холецистектомия е завършена успешно при 19 пациенти. При една 35-годишна жена с ИТМ от 39,5 kg/m 2 се налага преминаване към отворена холецистектомия поради невъзможност за установяване на пневмоперитонеум. Обхватът на работното време е 73-183 минути (медиана 97,6 минути). Обхватът на престоя в болница беше 2-9 дни (медиана 2,9 дни). Никой пациент не се нуждае от физиотерапия на гръдния кош постоперативно. Нямаше анестетични проблеми нито интраоперативно, нито следоперативно и нито един пациент не се нуждаеше от прием в отделение с висока зависимост или интензивно лечение. Няма епизоди на клинична DVT или инфекция на рани, но пациентите са имали леки гръдни инфекции, които са забавили изписването от болницата. Не е регистрирана херния на пристанищното място след средно време за проследяване от 25,1 месеца (диапазон 6-54 месеца).

Технически проблеми при експлоатация

Трудност с поставянето на иглата на Veress се среща при 5 от 20 пациенти. Имаше един пълен провал, при който опитът за намаляване на директното въвеждане на пристанището (техника на Хасан) също се провали. Това беше причината за преобразуване на единствения случай в отворена операция от тази серия. Отвореното вмъкване на троакара може да бъде практически невъзможно, когато има дебел слой мазнина, особено когато висящият характер на корема кара пъпчето да се спусне почти до нивото на срамната симфиза. За да заобиколим този проблем, въведохме иглата чрез подребрено прободен разрез (Фигура 1).

холецистектомия

Племоперитонеумът се постига най-добре чрез въвеждане на иглата на Veress чрез подребрено прободен разрез (не се препоръчва открито вкарване на троакар в пъпа).

Друга трудност се срещна при изтласкване на дъното на жлъчния мехур нагоре в надхепаталното пространство със захващащи форцепси, поставени в долната или най-страничната част на подребрените портове. Тази маневра е важна, тъй като така получената тяга помага да се изложат структурите в триъгълника на калота. Ако страничният субкостален порт е поставен твърде близо до крайбрежния ръб и е вкаран перпендикулярно на кожата, манипулирането на захващащите форцепси е много трудно поради дълбочината на подкожната мастна тъкан. Чрез вмъкване на порта по-каудално и под ъгъл към жлъчния мехур (Фигура 2), необходимостта от манипулиране на форцептите е значително намалена. След като жлъчният мехур бъде хванат, той трябва само да бъде избутан по оста на порта.

Подребрените портове се въвеждат най-добре под ъгъл към жлъчния мехур (не перпендикулярно на кожата). Страничният субкостален порт се вкарва допълнително каудално (не твърде близо до крайбрежния ръб).

Възникнаха проблеми при поставянето на страничния субкостален порт при 3 пациенти. Портът е поставен твърде странично и канюлата заобикаля перитонеалната кухина, без да навлиза в нея (Фигура 3). Поставянето на дълга гръбначна игла или иглата на Veress под пряко зрение, за да се прецени предварително посоката, преди да бъде въведено окончателното пристанище, беше полезно.

Ако страничният субкостален порт е вкаран твърде далеч странично, може да е трудно да влезете в перитонеалната кухина.

При други 3 пациенти са необходими допълнителни стратегически разположени пристанища поради трудности при достигане на жлъчния мехур с помощта на стандартни инструменти през стандартните портове. Обикновено смяната на портовете и въвеждането на захващащи инструменти през епигастралния порт и ножици или кука през медиалния субкостален порт заобикаляха проблема. Въпреки това при тези 3 пациенти тези маневри не разрешиха проблема и поради това се изискваше допълнителен порт на стратегическо място.

И накрая, някои затруднения се срещнаха при всичките 19 пациенти, когато ставаше въпрос за затваряне на фасцията в епигастралната и инфраумбиликалната рана. Важността на затварянето на фасцията е подчертана от последните съобщения за чревна обструкция и пъпна херния след лапароскопска хирургия 7, 15. Поради това се извършва рутинно при всички пациенти в нашето звено. Известна трудност в това отношение се среща при тази група пациенти със силно затлъстяване. Справихме се с проблема, като изтеглихме инфралубилния порт и камерата едновременно, докато фасцията се появи. След това фасцията беше взета под пряко виждане от форцептите на Кохер, вкарани до пристанището. След това камерата и портът бяха премахнати и затварянето беше извършено с помощта на форцепс на Kocher като водач.

Дискусия

Този проспективен анализ изследва 20 пациенти със силно затлъстяване, подложени на лапароскопска холецистектомия, като се концентрира върху техническите затруднения, оперативното време, степента на конверсия, усложненията и престоя в болница. Проучването показва, че има няколко технически проблема, свързани с големия размер на тези пациенти. Тези проблеми обаче могат да бъдат преодолени чрез модифициране на стандартните хирургични техники. Единственият технически проблем, който наложи преобразуване в операция, беше неуспехът да се установи пневмоперитонеум. След като се установи пневмоперитонеум, всяка операция следва линии, подобни на LC при пациенти с нормален размер. Въпреки че количеството мазнини в триъгълника на Калот може да бъде по-голямо при силно затлъстяване, внимателната дисекция все пак позволява идентифициране на съответните структури и тяхното безопасно управление. Наличието на по-дълги инструменти би било полезно, но те не са абсолютно необходими за безопасното провеждане на LC при тази специална група пациенти.

Проблемите с вентилацията, възникващи при създаването на пневмоперитонеум по време на лапароскопия - повишен PaCO2, рискове от пневоторакс и пневмомедиастинум, газова емболия - се усложняват от затлъстяването. До 23% от затлъстелото население имат съпътстващи респираторни заболявания 9. Намаляването на белодробното съответствие заедно с вентилационно-перфузионното несъответствие и интрабелодробното шунтиране на кръвта предразполага към хипоксия. На фона на увеличената консумация на кислород и производството на въглероден диоксид при затлъстелите 10, тази хипоксия може да се окаже трудна за коригиране. Затлъстяването също е основен рисков фактор за исхемична болест на сърцето 11, 12 и хипертония 13, като и двете служат за повишаване на риска от обща анестезия. Съобщава се за висока честота на хиатусна херния и гастроезофагеален рефлукс при тази популация 14. Независимо от това, нашите пациенти не се нуждаеха от вентилация и нямаше анестетични затруднения.

Скоростта на конверсия и усложненията, свързани с LC, зависят от опита на хирурга 8. Това проучване показва ниска степен на конверсия в отворена холецистектомия (5%). Champault и колеги прегледаха 110 пациенти със затлъстяване, претърпели (LC); процентът на конверсия е 4,5% при пациенти със затлъстяване и 1,8% при пациенти със затлъстяване 16. Степента на конверсия, отчетена при силно затлъстяване, варира от 1,1% 17 до 11,4% 18 в зависимост от хирургичния опит и включването на усложнения от камъни в жлъчката, особено остър холецистит. Въпреки че някои проучвания показват по-висок процент на конверсия при пациенти със силно затлъстяване 16, повечето доклади не показват значителна разлика от процента при пациенти със затлъстяване 17, 18, 21 .

По същия начин затлъстяването увеличава трудността на LC и удължава оперативното време в някои доклади 18, 20, но не и в други 17, 21. В това проучване средното оперативно време е 97,6 минути, което се сравнява благоприятно с други публикувани данни 16, 21 .

Дългогодишното предположение, че болестното затлъстяване е свързано с повишена честота на следоперативни усложнения, се подкрепя от малко обективни данни. Честотата на инфекция на рани 22 и белодробни усложнения 23 може да бъде по-висока след отворени коремни операции, но най-новите съобщения за LC при пациенти със затлъстяване и с наднормено тегло не показват значителна разлика в степента на усложнения или престоя в болница 16, 17, 20, 21, 24 . В нашата поредица от пациенти нямаше инфекции на рани, нямаше проблеми с вентилацията и нямаше епизоди на ДВТ. Двама пациенти са развили лека гръдна инфекция, която е била лекувана успешно с антибиотици.

Благодарности

Авторите биха искали да благодарят на г-жа Ян Шарп, отдел по медицинска илюстрация, Университетска болница в Уелс, за подготовката на фигурите.