Евангелос П Мисиакос

Трето отделение по хирургия, Университетска болница Attikon, Медицински факултет на Университета в Атина, Атика, 12462 Атина, Гърция. rg.aou.dem@sokaisim

понятия

Джордж Багиас

Клиника по обща, висцерална и трансплантационна хирургия, Медицинско училище в Хановер, 30625 Хановер, Германия

Теодор Лиакакос

1-ва катедра по хирургия, Национален и Каподистрийски университет в Атина, Медицинско училище, Обща болница Laikon, 11527 Атина, Гърция

Анастасиос Махайрас

Трето отделение по хирургия, Университетска болница Attikon, Медицински факултет на Университета в Атина, Атика, 12462 Атина, Гърция

Кореспонденция на: Евангелос П. Мисиакос, д-р, FACS, доцент по хирургия, 3-та катедра по хирургия, Университетска болница Attikon, Медицински факултет на Университета в Атина, 76 Aigeou Pelagous Street, Agia Paraskevi, 15 341, Атика, 12462 Атина, Гърция . rg.aou.dem@sokaisim

Резюме

От началото на 90-те години на миналия век, когато беше въведена встъпително, се извършва лапароскопска спленектомия с отлични резултати по отношение на интраоперационни и следоперативни усложнения. В наши дни лапароскопската спленектомия е подходът на избор както за доброкачествени, така и за злокачествени заболявания на далака. Въпреки това някои противопоказания все още се прилагат. Еволюцията на технологията обаче позволи случаи, които се считат за абсолютни противопоказания за извършване на минимално инвазивна процедура, да бъдат лекувани с модифицирани лапароскопски подходи. Нещо повече, въвеждането на усъвършенствани лапароскопски инструменти за лигиране доведе до по-малко интраоперативни усложнения. Днес лапароскопската спленектомия се счита за безопасна, с по-добри резултати в сравнение с отворената спленектомия, а увеличеният опит на хирурзите позволява оперативно време, сравнимо с това при открита спленектомия. В този преглед обсъждаме показанията и противопоказанията на лапароскопската спленектомия. Освен това анализираме стандартните и модифицирани хирургични подходи и оценяваме краткосрочните и дългосрочните резултати.

Основен съвет: С появата на лапароскопски техники, лапароскопската спленектомия се превърна в процедура на избор при доброкачествени и злокачествени заболявания на далака. Спленомегалията може алтернативно да бъде лекувана с модифициран ръчно асистиран подход. В допълнение, въвеждането на усъвършенствани лапароскопски инструменти за лигиране и електрокаутеризация допринесе за намалена загуба на кръв при операция и минимална заболеваемост.

ВЪВЕДЕНИЕ

От края на 80-те минимално инвазивните хирургични техники се използват широко за множество операции в общата хирургия. По-малко интраоперативно кървене, подчинена следоперативна болка, по-кратък престой в болница и по-добри козметични резултати са някои от предимствата, които превърнаха лапароскопията в наши дни в стандартния подход за много хирургични процедури. Следователно, лапароскопската спленектомия от 1991 г., когато за първи път е описана от Delaitre и Maignien [1], е широко приета като безопасна и осъществима техника за повечето случаи на спленектомия. Подобно на апендикса и жлъчния мехур, далакът не се нуждае от реконструкция при отстраняване и неговите анатомични ориентири често са последователни, така че може да се счита за идеален орган за лапароскопско отстраняване. Далакът, особено при доброкачествени заболявания, може безопасно да бъде смлян преди отстраняване, което е подходящо при лапароскопски процедури, тъй като образецът може да бъде отстранен чрез малък кожен разрез. Развитието на технологията и въвеждането на нови алтернативи на класическата лапароскопска спленектомия, като еднопосочната процедура, предполагат, че в близко бъдеще лапароскопската спленектомия ще се разглежда като стандартен подход, дори в случаи на травма.

В това проучване ние разглеждаме показанията за лапароскопска спленектомия и обсъждаме противопоказанията за това. Освен това анализираме настоящите технически аспекти на процедурата и сравняваме резултатите в сравнение с откритата спленектомия.

ПОКАЗАНИЯ

По принцип показанията за лапароскопска спленектомия са същите като тези за открита спленектомия, с изключение на случаите на травма, където ролята на лапароскопията все още е спорна. Можем да разделим показанията за извършване на спленектомия в три основни категории: (1) доброкачествени хематологични заболявания; (2) злокачествени хематологични заболявания; и (3) кисти на далака.

Доброкачествени хематологични заболявания

Добре установено е, че спленектомията е имала отлични резултати по отношение на ITP ремисия; в някои проучвания честотата на пълна и частична ремисия след лапароскопска спленектомия превъзхожда медицинските терапии [10]. В систематичния преглед от Kojouri et al [11] 66% от пациентите, претърпели спленектомия, са имали пълен отговор (дефиниран като брой на тромбоцитите> 100 × 10 9/L), а 88 са имали пълен или частичен отговор (дефиниран като брой тромбоцити> 50 × 10 9/L), докато рецидив на ИТП се наблюдава при 15% от всички пациенти. Високи нива на пълна ремисия са установени и в проучването на Vianelli et al [12]; пълен отговор е установен при 66% от пациентите и пълен или частичен отговор при 86% от пациентите, въпреки че честотата на рецидивите е по-висока (23% със средно време до рецидив от 8 месеца). Много проучвания са се опитали да намерят прогностични фактори за пълен отговор след спленектомия, но нито един от тях не е широко приет. Понякога младата възраст (70 ×) се предлага като прогностични фактори [13]. Независимо от това, Kojouri et al [11], показват, че нито един от тях не е статистически значим независим предиктор за добър отговор на спленектомия.

Злокачествени хематологични заболявания

Други злокачествени заболявания, при които лапароскопска спленектомия може да има диагностична или терапевтична роля, са миелопролиферативни заболявания (например миелофиброза) и лимфопролиферативни заболявания (например хронична лимфоцитна левкемия или хронична миелогенна левкемия). Напоследък обаче се смята, че трябва да се изостави спленектомия за космат клетъчна левкемия, поради ефективността на съществуващата медицинска терапия. Първичните злокачествени заболявания на далака са много редки, включващи предимно лимфангиосаркоми, злокачествени съдови тумори (напр. Хемангиосаркоми) или злокачествени лимфоми [29]. Повечето тумори на далака са метастатични (напр. При злокачествен меланом или рак на яйчниците) [30]. При всички тези злокачествени заболявания пациентите обикновено имат спленомегалия, така че трябва да се обмислят специални проблеми при лапароскопска спленектомия (вж. По-долу).

Кисти на далака

И накрая, аневризмите на артерията на далака са сравнително редки, с преобладаване 0,04% [9] и често асимптоматични. Лечението на аневризмите на далака е показано, ако аневризмите станат симптоматични, при жени в детеродна възраст, при наличие на портална хипертония, преди чернодробна трансплантация, ако диаметърът надвишава 2 см, и в случай на образуване на псевдоаневризма, независимо от размера [42-44 ]. Тук интервенционните терапии са на първа линия; ако обаче тези терапии не са приложими, трябва да се подложи на лапароскопско отстраняване на аневризмата или лапароскопска частична спленектомия [9].

Специални съображения

ОПЕРАЦИЯ

При всички пациенти, планирани за планова лапароскопска спленектомия, размерът и обемът на далака трябва да се измерват предоперативно с коремна сонография. Получената информация може да бъде много полезна не само за планиране на правилния подход, но и за диагностициране на съпътстващи състояния, които трябва да бъдат интраоперативно оценени (напр. Холелитиаза при пациенти с наследствена сфероцитоза). Както споменахме по-горе, пациентите с имунна тромбоцитопенична пурпура или злокачествени заболявания също трябва да се подложат на компютърна томография на корема с висока разделителна способност, за да открият съществуващите допълнителни далаци. В допълнение, при елективни операции се препоръчва ваксинацията срещу S. pneumoniae, H. influenzae и N. meningitidis да се извършва за предпочитане 15 дни преди операцията [9]. Разбира се, ваксинацията може да се извърши и 10 дни след операцията, особено когато пациентът е опериран по спешност [60]. Освен това се препоръчва пациентите с автоимунна тромбоцитопения и брой на тромбоцитите под 20 х 10 9/L да бъдат предоперативно лекувани с кортикостероиди и/или имуноглобулини, за да се намали интраоперативната загуба на кръв.

Стандартен лапароскопски подход

Лапароскопска спленектомия с един разрез

РЕЗУЛТАТИ

Интраоперативни усложнения

Следоперативни усложнения

Ранните следоперативни усложнения след лапароскопска спленектомия могат да включват следоперативно кървене, субфренични колекции или абсцес, дълбока венозна тромбоза, тромбоза на спленопорталната ос, пневмония и ателектаза, панкреатит, илеус, инфекции на коремната стена, хематоми на коремната стена и хернии на коремната стена. Те се третират съгласно общите стандарти.

Специално внимание трябва да се обърне на тромбозата на порталната или далачната вена (PSVT), която може да се появи дори в рамките на месеци след операцията и може да се окаже летална [77]. Това е потенциално животозастрашаващо усложнение, което може да възникне в рамките на месеци след операцията. Последиците от PSVT са чревен инфаркт/чревна исхемия и портална хипертония. Съобщаваната честота на PSVT варира, от 0,7% [78] до 14% [79], но може да достигне до 80% [80]. Не е ясно дали минимално инвазивният подход е свързан с висока честота на PSVT; въпреки това има някои основни заболявания, които са свързани с PSVT, това са миелопролиферативни нарушения, хемолитична анемия, хиперспленизъм или хематологично злокачествено заболяване и спленомегалия [81]. Интересното е, че колкото по-голям е размерът на далака, толкова по-висока е честотата на PSVT [80-82]. Диагностиката на PSVT може да бъде предизвикателна, тъй като неговата симптоматика е неуточнена. Поради това се препоръчва пациентите с висок риск от PSVT да получават следоперативно антикоагулационна терапия като профилактика [9,83]. Когато диагнозата PSVT е осигурена, трябва да започне незабавна антикоагулантна терапия с интравенозно приложение на хепарин, за да се постигнат най-добри резултати от лечението [80].

Друго свързано със спленектомия следоперативно усложнение е непреодолимата постпленектомична инфекция (OPSI). OPSI се подозира, когато пациент след спленектомия се представи с внезапна системна инфекция, от време на време дерматорагия и DIC, докато няма очевидно място на инфекцията [84]. Въпреки че патогенезата на OPSI остава неясна, тя има бързо, непреодолимо начало. Започва като обикновена респираторна инфекция, но бързо прогресира до хиперпирексия, главоболие, треперене, жълтеница, анурия, септичен шок, синдром на остър респираторен дистрес (ARDS), синдром на полиорганна дисфункция (MODS), кома и смърт. Основните патогенни бактерии на OPSI са S. pneumoniae, N. meningitides и H. influenza. В проспективно проучване на Theilacker et al [85] беше показано, че S. pneumonia е най-важната причина за тежко развитие на сепсис. Те също така показаха, че поради правилната ваксинация на пациенти след спленектомия, честотата на OPSI е значително намалена в сравнение с миналото. Въпреки че лапароскопската спленектомия явно превъзхожда стандартната лапаротомия по отношение на следоперативни инфекции, честотата на OPSI остава сходна, тъй като това усложнение е свързано повече с отстраняването на далака, отколкото с хирургичния подход [86].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лапароскопската спленектомия е установена като безопасна и осъществима минимално инвазивна процедура. Може да се използва в почти всички случаи, когато е необходима спленектомия, като в повечето случаи има по-добри резултати от отворената спленектомия по отношение на интраоперативни и следоперативни усложнения. Съществуват обаче някои специални състояния като травма на далака, при които ролята на лапароскопията не е широко приета. Еволюцията на технологията обаче позволи случаите, които се считаха за абсолютни противопоказания за извършване на минимално инвазивна процедура, да бъдат лекувани с модифицирани лапароскопски подходи, като HALS за спленомегалия. По-нататъшното усъвършенстване на лапароскопските инструменти, както и по-големият опит на хирурзите при минимални инвазивни процедури, позволяват по-ниски оперативни времена и процент на конверсия, заедно с по-малко интраоперативни усложнения, като загуба на кръв. Ето защо е силно убедено, че лапароскопската спленектомия ще се превърне в близко бъдеще в стандартни процедури за почти всички случаи на спленектомия.

Бележки под линия

Изявление за конфликт на интереси: Авторите заявяват, че нямат конфликт на интереси.

Източник на ръкописа: Поканен ръкопис

Тип специалност: Гастроентерология и хепатология

Страна на произход: Гърция

Класификация на доклада за партньорска проверка

Степен А (отличен): 0

Степен B (много добър): B

Рецензията започна: 10 февруари 2017 г.

Първо решение: 10 май 2017 г.

Статия в пресата: 24 юли 2017 г.

P- Рецензент: Liu XF, Shehata M S- Редактор: Kong JX L- Редактор: A E- Редактор: Lu YJ

Информация за сътрудника

Евангелос П Мисиакос, 3-то отделение по хирургия, Университетска болница Атикон, Медицински факултет на Университета в Атина, Атика, 12462 Атина, Гърция. rg.aou.dem@sokaisim.

Джордж Багиас, Клиника по обща, висцерална и трансплантационна хирургия, Медицинско училище в Хановер, 30625 Хановер, Германия.

Теодор Лиакакос, 1-ва катедра по хирургия, Национален и Каподистрийски университет в Атина, Медицинско училище, Обща болница Лайкон, 11527 Атина, Гърция.

Анастасиос Махайрас, 3-то отделение по хирургия, Университетска болница Атикон, Медицински факултет на Университета в Атина, Атика, 12462 Атина, Гърция.