Били Дж. Ким, резидент, отделение по хирургия; Джош Е. Ролер, главен резидент, отделение по хирургия; Марк Уотсън, асистент, катедра по хирургия, Югозападен медицински център на Тексаския университет, Далас, Тексас

перфорация

Този доклад за случая подчертава предимствата на лапароскопското изследване на коремната кухина при пациенти с остър корем, които нямат никакви противопоказания за лапароскопия. Локализацията беше в голяма степен подпомогната от сканиране с компютърна томография, което показваше извъзбуден въздух близо до терминалния илеум. При извличане на чуждо тяло ключово решение е дали да се използва интракорпорален или екстракорпорален подход. Други доклади за случаи предоставят някои насоки, указващи, че интракорпоралната екстракция е възможна, ако чуждото тяло е гладко в контура. Асиметричните предмети като рибни кости се извличат по-ефективно с помощта на екстракорпорален подход и обикновено се изисква резекция. Авторите са използвали екстракорпорален подход; рибната кост е отстранена чрез резекция на сегмента и е извършена първична анастомоза чрез 6-сантиметров инфраумбиликален разрез.

Томас Гадач, д.м.н.

Сериен гост редактор

Професор и председател

Отделение по хирургия

Медицински колеж в Джорджия

Д-р Били Дж. Ким

Отделение по хирургия

Джош Е. Ролер, д-р

Отделение по хирургия

Марк Уотсън, д-р

Отделение по хирургия

Югозападен медицински център на Тексаския университет

Поглъщането на чужди тела е често срещан клиничен проблем при възрастни и деца и значителна част от пациентите (14%) ще се нуждаят от спешна хирургична интервенция. 1 Чревните перфорации от погълнати чужди тела често имитират други причини за остър корем и обикновено се идентифицират по време на операция. Ние съобщаваме за случай на погълната рибена кост, която е причинила перфорация на тънките черва и имитира остър апендицит. Състоянието беше успешно диагностицирано и лекувано с помощта на лапароскопски подход. Лапароскопското управление позволява локализиране и лечение на такива перфорации, предотвратявайки необходимостта от официална лапаротомия.

Доклад за случая

73-годишна испанска жена с анамнеза за захарен диабет, хипертония и предишна операция на катаракта, представена на спешното отделение, съобщава за перибиликална коремна болка. Болката започна 11 часа по-рано и мигрира в десния й долен квадрант 3 часа преди пристигането й в болницата. Пациентката заяви, че никога преди не е изпитвала такъв вид болка. Тя не съобщава за гадене, повръщане, треска или студени тръпки и отбелязва нормално преминаване на плоски и изпражнения. Тя също съобщи, че не е използвала интравенозни наркотици, тютюн или алкохол. Пациентът няма алергии и не приема лекарства с рецепта. Тя беше афебрилна и имаше нормални жизнени показатели.

Физикалният преглед разкрива фокална чувствителност в десния долен квадрант с отскок и положителни признаци на Rovsing, psoas и обтуратор при палпация. Ректалният преглед беше нормален, а пробата на изпражненията беше гваяк-отрицателна. Нейните лабораторни тестове при приемане разкриват повишен брой на белите кръвни клетки от 11 000 mm 3 с нормални електролити, международно нормализирано съотношение и протромбиново и частично тромбопластиново време. Компютърна томография (КТ) на корема й показва възпалителни промени в десния долен квадрант, малко количество съдържащ екстралумален въздух без данни за дивертикулит и удебелен дистален илеум (Фигура 1). Приложението не е визуализирано.

Пациентът е откаран в операционната за диагностична лапароскопия. Поставен е 5-мм пъпна оптична троакар, заедно с два 5-милиметрови работни порта: един в надпубисното положение и един в левия долен квадрант. Приложението е идентифицирано и е установено, че е нормално. Сляпата, възходящото дебело черво, стомаха, дванадесетопръстника, жлъчния мехур и лявото дебело черво също са нормални, без данни за възпаление или гнойна течност. След това се изследва тънкото черво от крайния илеум до лигамента на Trietz. Възпаление и сплетени сраствания бяха идентифицирани в midjejunum. След внимателно изследване на тази област беше намерено чуждо тяло, проникващо в тънките черва (Фигура 2). Зоната на проникване беше от антимезентериалната страна и лесно се извеждаше до предната коремна стена (Фигура 3). Направен е малък 6-сантиметров разрез по средната линия под пъпа и зоната на перфорация е екстернализирана (Фигура 4). Поради голямото количество възпаление и оток на стената на червата, резекция със странична телбод анастомоза е извършена екстракорпорално. Червата бяха върнати в коремната кухина и коремът беше затворен.

Резецираният сегмент на червата беше изследван на задната маса и беше установено, че съдържа 2-сантиметрова рибна кост, която е проникнала в стената на червата (Фигура 5). Пациентът толерира редовна диета на постоперативния ден 2 и е изписан у дома на постоперативния ден 4 без никакви усложнения.

Дискусия

Перфорациите на чуждо тяло могат да бъдат диагностицирани при серия на тънките черва или CT сканиране. 7,8 КТ на пациента ни показа екстралумален въздух в десния долен квадрант на терминалния илеум. Освен това апендиксът не е визуализиран, което прави диагнозата апендицит малко вероятно.

Диагностичната лапароскопия за остра коремна болка и перитонит в резултат на чревна перфорация на чуждо тяло е намалила нуждата от лапаротомия. 9 Има няколко съобщени случая на лапароскопско управление на кухи вискозни перфорации след поглъщане на чуждо тяло. 10-12 Лапароскопията дава на хирурзите способността да изследват цялата коремна кухина и да избягват официална лапаротомия и свързаните с нея рискове от заболеваемост. Има случаи, при които чуждото тяло е било отстранено с помощта на интракорпорален подход; обектите, отстранени по този начин, обаче се описват като гладки по контур, за разлика от асиметрични, като рибена кост. 12,13 Използвахме малък разрез, за ​​да доставим перфорираното тънко черво за ремонт. Предпочита се резекция с първична анастомоза пред първична поправка поради заобикалящата едематозна, възпалена стена на червата. Тъй като точната форма на чуждото тяло в червата не може да бъде визуализирана и опитите за отстраняването му биха могли да причинят допълнителни наранявания и перитонеално замърсяване, решихме да използваме екстракорпорален подход.

Заключение

Лапароскопията ни позволи да локализираме чуждото тяло и областта на перфорацията, която не беше на мястото, предвидено от КТ. Тъй като перфорираното черво всъщност е било в midjejunum и не е имало интраабдоминална гной, може да се пропусне диагнозата, ако е бил направен разрез на десния долен квадрант за предполагаем апендицит. Минимално инвазивният подход, който избрахме, също ни позволи да премахнем чуждото тяло чрез малък разрез, като избягваме официална лапаротомия. Въз основа на нашия опит, ние предлагаме извършване на диагностична лапароскопия при всеки пациент, който има остра коремна болка, изискваща хирургическа интервенция, при условие че няма противопоказания за лапароскопска хирургия.

Препратки

1. Schwartz GF, Polsky HS. Погълнати чужди тела на стомашно-чревния тракт. . 1976; 42 (4): 236-238.

2. Webb WA. Чужди тела в горната част на стомашно-чревния тракт. В: Taylon MB, изд. . Балтимор, Мичиган: Уилямс и Уилкинс, 1992: 1-12.

3. Gracia C, Frey CF, Bodai BI. Диагностика и управление на погълнати чужди тела: десетгодишен опит. 1984; 13 (1): 30-34.

4. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al. Американско общество за стомашно-чревна ендоскопия. Насоки за управление на погълнати чужди тела. 2002; 55 (7): 802-806.

5. Pinero Madrona A, Fernandez Hernandez JA, Carrasco Prats M, et al. Чревна перфорация от чужди тела. 2000; 166 (4): 307-309.

Aust N Z J Surg

6. Hewett PJ, Young JF. Наранявания на зъбни клечки на стомашно-чревния тракт. . 1991; 61 (1): 35-37.

Am J Gastroenterol.

7. Guber MD, Suarez CA, Greve J. Перфорация на зъбната клечка на червата, диагностицирана от серия на тънките черва. 1996; 91 (4): 789-791.

8. Takada M, Kashiwagi R, Sakane M, et al. 3D-CT диагностика за погълнати чужди тела. 2000; 18 (2): 192-193.

9. Wichmann MW, Huttl TP, Billing A, et al. Лапароскопско управление на перфорация на тънките черва, причинена от клечка за зъби. 2004; 18 (4): 717-718.

J Laparoendosc Surg.

10. Hebra A, Davidoff AM, Ahmad S, et al. Чревна перфорация поради погълнато чуждо тяло: лапароскопско управление. 1996; 6 (suppl 1): S95-S98.

11. Iannelli A, Siou P, Spinelli R, et al. Перфорация на илеума поради чуждо тяло, лекувано лапароскопски. 2002; 16 (3): 538.

J R Coll Surg Edinb

12. Murshid KR, Khairy GE. Лапароскопско отстраняване на чуждо тяло от червата. . 1998; 43 (2): 109-111.

13. Maleki M, Evans WE. Перфорация на чуждо тяло на чревния тракт. Доклад за 12 случая и преглед на литературата. . 1970; 101 (4): 475-477.

Въпроси за самооценка

1. Погълнатото остър чуждо тяло, открито в хранопровода, стомаха или дванадесетопръстника, трябва да бъде отстранено по кой метод?

а) Наблюдение

б) Ендоскопия

° С) Хирургическа интервенция

д) Нито едно от посочените

2. Колко време трябва да изчакате, преди да отстраните рентгеноконтрастно остро чуждо тяло, преминало отвъд дванадесетопръстника, дори ако пациентът е асимптоматичен?

а) Не бива да чакате.

б) 24 часа

° С) 48 часа

д) 72 часа

3. Около 40% от поглъщането на чужди тела от деца не са свидетели. Ако детето погълне батерия с бутон, какви са възможните усложнения?

а) Изгаряния

б) Директни корозивни ефекти

° С) Препятствие

д) Всички гореизброени

4. Лапароскопското изследване за остра коремна болка и перитонит осигурява предимството пред официалната лапаротомия?

а) По-малък разрез с бързо възстановяване

б) Възможност за изследване на цялата перитонеална кухина

° С) Отстраняване на чуждо тяло