Радиационен езофагит

Въведение

Радиационният езофагит е възпаление на езофагита поради радиация. Радиационният езофагит обикновено е неблагоприятен ефект, който се развива при лица, получаващи терапия с радиационен рак, най-често за гърдата, белите дробове и други лимфоми. Симптомите се проявяват две до три седмици след първоначалната терапия и включват болки в гърлото, дисфагия и усещането, че храната е останала. Етиол (амифостин) е лекарство, използвано като радиационен протектор в избрани популации с риск от радиационен езофагит. Обикновено се прилага чрез инжекция 30 минути преди терапията, обещаващи са проучвания на пациенти, показващи намален риск от развитие на радиационен езофагит. Целта при лечение на това състояние е адекватен прием на храна и е препоръчително пациентите да се въздържат от ядене на горещи или пикантни храни, които могат допълнително да раздразнят лигавицата на хранопровода. При тежки случаи могат да се видят перфорации, улцерации, раздвиженост и трахеоезофагеални фистули. Въпреки че няма лечение за радиационен езофагит, симптомите регресират 2 до 4 седмици след завършване на лъчелечението. [1] [2] [3]

лъчезарен

Етиология

Радиационният езофагит е възпаление, оток, еритем и ерозия на повърхността на лигавицата на хранопровода, причинени от лъчева терапия до близки или свързани структури, които причиняват увреждане на клетките, произвеждат провъзпалителни цитокини и водят до развитието на видове свободни кислородни радикали, свързани с радиацията терапия.

Епидемиология

Радиационният езофагит е неблагоприятен ефект за пациенти, подложени на терапия с лъчева ракова болест, обикновено за рак на белия дроб, гърдата и други гръдни клетки, поради близостта му. Симптоматичният радиационен езофагит обаче е рядко усложнение на лъчетерапията, засягащо малцинството от пациентите, подложени на лечение. Освен това се смята, че генетиката играе важна роля при пациент, който развива радиационен езофагит, като някои изследвания свързват еднонуклеотидни полиморфизми на трансформиращ растежен фактор b-1 с тежък радиационен езофагит. [4] [5]

Патофизиология

Лъчевата терапия води до увреждане на лигавицата, производство на провъзпалителни цитокини и в крайна сметка клетъчна смърт, което води до язви на лигавицата на лигавицата на хранопровода. Лъчевата терапия причинява увреждане на ДНК на клетките, което води до свързано със стреса, провъзпалително производство на цитокини чрез различни сигнални пътища и в крайна сметка причинява увреждане и дразнене на лигавицата. Ако са тежки, могат да възникнат язви на лигавичната стена.

Хистопатология

Ендоскопията в остри условия може да разкрие еритем, ерозия, лигавици, лигавици, язви и кръвоизлив. В хронична обстановка могат да се наблюдават фиброза, атипия и хронични възпалителни промени.

Ефектите на радиационния езофагит обхващат предимно базалните клетки на плоския епител. В рамките на 48 часа от лъчетерапията се виждат апоптотични тела. В рамките на няколко седмици субмукозните слоеве на хранопровода се включват в дегенерация на лигавицата, подуване на ендотелите и разширяване на капилярите, създавайки еритем. В рамките на един месец цитологичната атипия се описва като неравномерна ядрена мембрана и необичайни размазващи ядра със загуба на детайли с видни ядра. В допълнение, цитоплазмата ще разкрие поява на мехурчета, плеоморфизъм, цитомегалия и хиперхромни ядра с други общи находки, включително паракератоза и атрофия на лигавицата.

При хроничен езофагит фибробластите и възпалителните клетки инфилтрират мускулната стена, което води до оток и удебеляване на субмукозата, което води до образуване на фиброза и стриктура.

История и физика

Някои рискови фактори могат да предразположат пациентите към висок риск от развитие на радиационен езофагит. Те включват кавказка раса, възраст над 70 години, женски пол, лошо първоначално състояние, нисък индекс на телесна маса, гастроезофагеална рефлуксна болест и дисфагия. В допълнение, пациентите с инфилтрирани в хранопровода тумори или рак в късен стадий имат повишен риск от радиационен езофагит.

Когато изследвате пациент с анамнеза за рак с лъчева терапия, винаги е важно да попитате за симптомите на рецидивиращото заболяване, т.е. загуба на тегло, влошаване на дихателния статус, дисфагия или пресипналост. Лекарят трябва задълбочено да оцени устната лигавица, да потърси признаци на млечница или лезии, да направи оценка на лимфаденопатия и да извърши задълбочен дихателен преглед.

Честите симптоми включват дисфагия, гадене, анорексия и одинофагия.

Оценка

Радиационният езофагит може да бъде класифициран като остър или късен. Остър радиационен езофагит се развива по-малко от 3 месеца след терапията, докато късните прояви се развиват повече от 3 месеца след терапията. Повечето случаи на остър радиационен езофагит обаче се развиват в рамките на 2 до 3 седмици след първоначалното лечение и 6 месеца за късно развитие. Симптомите може да са кумулативни, но обикновено са самоограничаващи се. При тежки причини могат да се развият раздвиженост, перфорации, фистула и стриктури. [6] [7]

Диагнозата обикновено се поставя клинично при тези пациенти; ако обаче има опасност от по-сериозни усложнения, може да е необходима допълнителна диагностика. Трябва да се използва бариева лястовица, за да се оцени стриктурите на хранопровода или нарушените перисталтични вълни и дисмотилитета. CT гръден кош и корем могат да се използват за оценка на фистула и характеризиране на стриктури. Горната ендоскопия може да се използва за оценка на язви и биопсия, ако е необходимо.

Лечение/управление

Лечението е поддържащо лечение с адекватна хидратация и прием на храна. Амифостин, органичен трифосфат, е проучен и е доказано, че действа като радиопротектор. Смята се, че това лекарство действа като антиоксидант за неутрализиране на свободните кислородни радикали, образувани по време на йонизиращо лъчение. Проучване, проведено с цел да се разгледат ефектите на амифостин при пациенти с напреднал недребноклетъчен рак на белия дроб, показва подобрение на дисфункцията при преглъщане, но няма ефект върху намаляването на честотата на езофагит при тежки случаи. Друг потенциален радиопротектор, глутамин, е свързан с намалени нива на езофагит. Малко проспективно проучване при пациенти с недребноклетъчен рак на белия дроб показва, че 49% съобщават за липса на езофагит, когато се лекуват профилактично с глутамин на прах. НСПВС и други нестероидни са проучени, но не са доказали своята ефективност. [8] [9] [10]

Диетичната модификация под формата на меки, нежни диети обикновено се използва заедно с премахването на дразнещи храни като алкохол, пикантни храни и много топли или студени храни. Честите малки хранения също помагат. Може да е необходима хранителна подкрепа, като се използват добавки, интравенозна хидратация, електролитна корекция и цялостно парентерално хранене. Обикновено е необходима аналгезия, като се използват локални или системни методи. Показана е профилактична противогъбична терапия поради повишения риск от млечница. [11] [12]

Ако е налице стриктура, тогава може да се наложи дилатация. Усложнения като аспирация и перфорация обаче също са потенциални проблеми.

Има съобщения за използването на стентове за облекчаване на дълги стриктури.

Диференциална диагноза

Лъчевият езофагит може да се развие в острия стадий на терапия или в хроничния стадий на терапия. Пациентите с тежък езофагит са изложени на по-висок риск от развитие на дългосрочни усложнения и лекарите трябва да могат да разпознават тежки животозастрашаващи като язви, перфорации, фистула и стриктури.

При тези пациенти трябва да се изключи CMV езофагит.

Постановка

Класиране на радиационния езофагит

Клас/Описание

1/Лека фиброза и затруднено преглъщане на твърди вещества

2/Може да се наложи дисфагия-дилатация

3/Тежка фиброза, само в състояние да поглъща течности, Необходима е дилатация

4/Некроза, перфорация или образуване на фистула

Усложнения

Въпреки че радиационният езофагит е относително доброкачествен и се самоограничава, в тежки случаи той може да причини улцерации, перфорации на хранопровода, трахеоезофагеална фистула, развитие на стриктура. Тежките случаи са свързани с генетични фактори и полиморфизми.

Следоперативни и рехабилитационни грижи

  • Трябва да се избягват пикантни и много горещи/студени храни
  • Предпочита се мека пасирана диета
  • Консултацията с диетолог може да помогне за оценка на дневните нужди от калории.
  • Някои пациенти може да се нуждаят от IV хидратация или хранене в сонда.
  • Дискомфортът на болката може да реагира на перорален лидокаин, НСПВС и ИПП.
  • Силно се препоръчва нистатин за преглъщане и преглъщане, тъй като тези пациенти също са склонни към млечница и кандидозен езофагит.

Консултации

При липса на тежко заболяване, т.е. перфорация, язва, фистула, стриктура или тежко недохранване поради дисфагия, не са необходими консултации. В случаите, когато е необходима процедура или ендоскопска дилатация, подходящи са консултации.

Възпиране и обучение на пациентите

Много агенти са проучвания за предотвратяване на индуциран от радиация езофагит. Амифостин, L глутамин и НСПВС са изследвани с противоречиви данни. Ключът към превенцията е информираността и получаването на консултации по хранене в началото на заболяването.

Перли и други въпроси

Настоящите изследвания разглеждат използването на гранулоцитен макрофаг колония стимулиращ фактор и мед за предотвратяване на радиационен езофагит.

Подобряване на резултатите на здравния екип

Радиационният езофагит е често срещан проблем при пациенти, които получават облъчване на горната част на тялото. Пациентът често не може да яде твърди вещества и/или течности. Освен това яденето и преглъщането често е свързано с болка. Управлението на това състояние е междупрофесионално. Сестрата играе жизненоважна роля в обучението на пациента преди облъчването за това усложнение. Освен това медицинската сестра е отговорна за наблюдението на приема на храна и наддаването/загубата на тегло. Фармацевтът може да помогне за намаляване на болката и дискомфорта, като осигурява вискозен лидокаин и инхибитори на протонната помпа/сукралфат. Тъй като пациентите са склонни и към гъбичен езофагит, фармацевтът трябва да бъде проактивен и да насърчава започването на пациента на нистатин. И накрая, диетологът е жизненоважен, тъй като много пациенти могат да имат затруднения с храненето. Диетологът може да оцени нуждите от калории и да предложи алтернативни начини за доставяне на калориите. [13] (ниво III)

Резултати

Въпреки напредъка в доставянето на лъчение, езофагитът все още продължава да се проявява и носи висока заболеваемост. Действителните резултати от пациентите с радиационен езофагит не се докладват точно, но цифрите не са минимални.

Прогнозата за радиационен езофагит обаче е добра. Този болестен процес е неблагоприятен ефект от лъчетерапията и симптомите обикновено отшумяват в рамките на 2 до 4 седмици след приключване на лъчетерапията. В някои случаи при радиация с висока доза дългосрочните усложнения включват образуване на стриктура или перфорация. Емами и сътр. изчислява, че 5% от пациентите, получили лъчетерапия при 60 Gy, са развили късни усложнения.

Пациентите, претърпели радиация и развили радиационен езофагит, имат 5 до 10 пъти повишен риск от развитие на езофагеален плоскоклетъчен карцином. Необходимо е адекватно дългосрочно проследяване. [14] (Ниво III)