Влезте с вашето потребителско име и парола

Главно меню

Влезте с вашето потребителско име и парола

Ти си тук

  • У дома
  • Архив
  • Том 75, брой 879
  • Лечение на болестно затлъстяване
  • Член
    Текст
  • Член
    информация
  • Цитат
    Инструменти
  • Дял
  • Отговори
  • Член
    метрика
  • Сигнали

Резюме

Няма единна обединяваща теория, която да обясни етиологията на затлъстяването, но няколко фактора на околната среда, като намалена физическа активност и повишен прием на мазнини, могат да допринесат за развитието му при генетично предразположени индивиди. Доказано е, че диетичното и фармакологичното лечение на болестното затлъстяване е неуспешно. Доказано е, че съвременното хирургично лечение е ефективно за постигане на значителна загуба на тегло с последващо намаляване на заболеваемостта. Въпреки факта, че хирургичното лечение на болестното затлъстяване е единствената терапевтична форма, издържала теста на времето, тя все още остава кризисна форма на терапия в Обединеното кралство. Вероятно е по-доброто разбиране на етиологията и физиологията на затлъстяването да доведе до разработването на ефективно фармакологично лечение на затлъстяването в бъдеще. Дотогава обаче хирургичното лечение на болестното затлъстяване трябва да се разглежда като ефективен и ефикасен начин на лечение в избрани случаи.

болестно

Статистика от Altmetric.com

Затлъстяването е нарастващ здравословен проблем. Затлъстяването не само се признава като заболяване, но също така е основен рисков фактор за често срещани заболявания като исхемична болест на сърцето, хипертония, неинсулинозависим захарен диабет (NIDDM), холелитиаза и някои видове рак. Ето защо не е изненадващо, че затлъстяването намалява дълголетието

Дефиниции

Често използвана сурогатна оценка на затлъстяването е индексът на телесна маса (ИТМ), който е тегло в килограми, разделено на ръст в метри на квадрат. Това е описано за първи път от Quetelet през 1869 г.2 При млад възрастен желаният диапазон на ИТМ е 20-25 kg/m 2, тъй като това е свързано с най-ниската смъртност. Обобщение на класификацията на теглото въз основа на ИТМ, степенувано, за да се посочи степента на риск за здравето, е дадено в таблица 1. Тези степени на затлъстяване не трябва да се използват строго, тъй като трябва да се вземат предвид структурата на тялото и телосложението. Въпреки че е полезен на популационно ниво, ИТМ има своите ограничения, например при млад мускулест строител на тяло и жена на затлъстяване на средна възраст ИТМ може да бъде идентичен, въпреки че първият може да не е със затлъстяване и последиците за здравето са много различни. Други маркери на затлъстяването включват обиколката на талията и съотношението талия: ханш, за които е доказано, че предсказват неблагоприятен риск. По този начин обиколката на талията, по-голяма от 102 cm и 87 cm, съответно при мъжете и жените, показва неблагоприятен риск

Класификация на теглото въз основа на BMI (адаптиран от Технически доклад на СЗО, серия № 854)

Историческа справка

Епидемиология

В развитите страни затлъстяването е все по-често срещано състояние. В Европа се изчислява, че 10–20% от всички мъже и 15–25% от жените са със затлъстяване.7 Преобладаването на затлъстяването се е увеличило повече от два пъти във Великобритания между 1980 и 1993 г. и тази тенденция е еднаква и за двамата мъже и жени от всички възрастови групи (вж. фигура 1). Северноамериканският опит е същият

Честота на затлъстяване при мъже и жени на възраст между 16 и 64 години във Великобритания (данни, взети от Службата за консенсус и проучвания на населението)

Основният механизъм за това увеличение е неясен, въпреки че са били постулирани редица възможности. Поради скоростта на нарастване генетичната основа е малко вероятно. Обосновано е предположението, че факторите на околната среда са основната причина. Доказателствата в подкрепа на това включват 50% увеличение на консумацията на мазнини от 1940 г. във Великобритания, 8 въпреки това през въпросния период се наблюдава 20% намаление на консумацията на калории на глава от населението. Вероятно обяснение за увеличаването на затлъстяването, въпреки намаляването на приема на храна, е спадът на физическата активност, който е съпътствал нарастващото богатство и промените в работната практика.9 Тази нарастваща честота на затлъстяване е основна здравна грижа, тъй като е важен рисков фактор за многобройни животозастрашаващи и инвалидизиращи заболявания. Инициативата „Здраве на нацията“ призна затлъстяването като ключова цел. Целта е да се намали броят на затлъстелите възрастни до 7% или по-малко до 2000 година.

Етиология

Към днешна дата няма единна обединяваща теория, която да обясни етиологията на затлъстяването. Важна, макар и проста концепция за затлъстяването е, че то е резултат от дисбаланс между енергийния прием и енергийните разходи. Нетният положителен енергиен баланс, свързан със затлъстяването, е многофакторен по произход, тъй като генетичните, екологичните и психосоциалните фактори могат да имат принос.

ГЕНЕТИЧНИ/ЕНДОКРИННИ ФАКТОРИ

Добре известно е, че някои генетично обусловени синдроми имат затлъстяването като важна част от своя фенотип, например синдромите на Prader-Willi и Bardet-Biedel. Ендокринологичните аномалии могат също да предразположат хората към затлъстяване, като хипотиреоидизъм, синдром на Кушинг и синдром на Stein-Leventhal.

БАЗОВА МЕТАБОЛНА СТЪПКА

Базалната скорост или метаболизмът в покой (BMR) е енергийният разход на индивида в покой, след една нощ бързо и при комфортна температура на околната среда в термонеутрален диапазон. Парадоксално е, че няколко проучвания показват, че хората със затлъстяване имат по-висок BMR в сравнение със слабите си колеги.9 Смята се, че увеличението на BMR се дължи главно на увеличаване на масата без мазнини, което увеличава pari passu с мастната маса. Други проучвания показват, че бебетата, децата и индианците от Пима, които имат нисък BMR, са предразположени към затлъстяване. Тези констатации не са потвърдени в надлъжни проучвания

ФИЗИЧЕСКА ДЕЙНОСТ

Физическата активност може да представлява 20-50% от общите енергийни разходи на даден индивид. Общият разход на енергия за период от 10–20 дни може да бъде точно изпълнен чрез използване на метод с двоен етикет за вода.9 Съотношението на общите енергийни разходи към BMR дава индекс на ниво на физическа активност, който е значително намален при хора с ИТМ над 35 kg/m 2. Ограничението на този индекс е, че той няма предсказваща стойност, поради което намалената стойност при лица с висок ИТМ вероятно отразява намалената физическа активност в резултат на увеличения ИТМ.9

ОКСИДИРАНЕ НА СУБСТРАТА

При енергийно балансирани индивиди окисленото гориво трябва да съвпада с това на консумираното гориво. Промените в състава на диетата на индивида могат да окажат силно влияние върху окисляването на субстрата при липса на каквато и да е промяна в общия разход на енергия.11 Предполага се, че индивидите със затлъстяване не са в състояние да увеличат окисляването на мазнините, за да съответстват на приема на мазнини в храната. е малко доказателство в подкрепа на хипотезата, че човешкото затлъстяване се дължи на специфични дефекти в енергийните разходи при предразположени индивиди.

Здравни последици от затлъстяването

Затлъстяването допринася за смъртността от трите най-големи причини в Обединеното кралство, а именно сърдечно-съдови, ракови и респираторни заболявания. Има все повече доказателства за връзка между прекомерното телесно тегло и смъртността. В Северна Америка здравното проучване на медицинските сестри, което анализира 115 195 жени, демонстрира, че 53% от всички смъртни случаи сред жени с ИТМ> 29 могат да се отдадат директно на затлъстяването. Доказан е повишен риск от смъртност при по-големи степени на затлъстяване с относителен риск (RR) от 1,3, 1,6 и 2,1 при тези с ИТМ съответно 25,0–26,9, 27,0–28,9 и 29,0–31,9. 1 При жените с ИТМ> 32, които никога не са пушили, рискът от смърт е съответно 4,1 и 2,1 от сърдечно-съдови заболявания и рак. Други проучвания потвърждават тези констатации.13 Що се отнася до други рискови фактори, е доказано, че намаляването на теглото намалява риска. По този начин загуба на тегло над 9 kg при жените е свързана с 25% намаление на смъртността от всички причини.14 Болестите, свързани със затлъстяването, са изброени в поле FB1.

СЪРДЕЧНО-СЪДОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

Проучването на Framingham Heart показва, че наддаването на тегло след младите възрастни години носи повишен риск от коронарна болест на сърцето (ИБС) и при двата пола. Този повишен риск не може да се отдаде нито на първоначалното тегло, нито на натрупаните рискови фактори, произтичащи от наддаването на тегло.15 Проучването за здравето на медицинската сестра потвърждава тези констатации.16 Във Финландия 15-годишно проспективно проучване с повече от 16 000 мъже и жените на възраст 30–59 години демонстрират, че затлъстяването е независим рисков фактор за смъртност от ИБС при мъжете и също допринася за риска от смърт от ИБС сред жените.17 Тази група успя да определи количествено риска по отношение на процентния риск на единица ИТМ . По този начин увеличаването на телесното тегло, еквивалентно на 1 BMI единица (kg/m 2), по-голямо от BMI от 22, корелира с 4-5% увеличение на смъртността от ИБС.

ХИПЕРТОНИЯ

Асоциацията на затлъстяването с хипертонията е документирана от известно време.18 Най-голямото скринингово проучване в общността на над един милион души демонстрира разпространението на артериалната хипертония при наднорменото тегло, което е два пъти по-голямо от това при лица с нормално тегло на възраст между 20 и 39 години .19 Това проучване също така отчита 50% повишена честота на хипертония при лица с наднормено тегло на възраст 40–64 години.

СРЕДЕН КАРДИАЛЕН НЕУСТАВ

Затлъстяването е свързано с значително увеличаване на общата телесна мастна маса, което изисква повишен кръвен поток за подпомагане на метаболизма на мастната тъкан. Изчислено е, че за перфузия на всеки 100 g мастна тъкан в покой са необходими 2-3 ml кръв. Следователно, пациент със 100 kg излишни мазнини ще се нуждае от увеличаване на сърдечния дебит до 3 l/min.20 Пулсът в покой не се променя значително при затлъстяване и по този начин увеличеният сърдечен дебит се осигурява от увеличаване на ударния обем. Резултатът е увеличаване на хипертрофията на лявата камера, дори при нормотензивни пациенти със затлъстяване.

ГЛЮКОЗНА ТОЛЕРАНТНОСТ И NIDDM

Телесното тегло силно предсказва непоносимост към глюкоза и NIDDM, както е показано на фигура 2. В здравното проучване на медицинските сестри дори жени с ИТМ в средния диапазон (24–24,9 kg/m 2) са имали коригирана възрастова стойност RR от 5,0 за развитие NIDDM, в сравнение с тези с ИТМ 2. Жените с ИТМ> 31 kg/m 2 са имали RR на развитие на NIDDM от 40,21

Взаимодействия със затлъстяването и неговите предразполагащи фактори върху важни причини за смърт и заболяване (адаптирано от Garrow J. Значение на затлъстяването. BMJ1991;303: 704-6).

ДИСЛИПИДЕМИЯ

Установено е, че ИТМ> 30 е свързан с по-нисък HDL холестерол на гладно и по-високо ниво на триглицериди на гладно и след прандиал. Въпреки това плазменият холестерол, LDL-холестеролът и повишените нива на свободни мастни киселини могат да бъдат незначително повишени.

РАК

Затлъстяването е свързано с повишен риск от рак на ендометриума, маточната шийка, яйчниците и гърдата. Връзката между рака и затлъстяването често е слабо разбрана, въпреки че са предложени разпределението на мазнините, нивата на инсулин, нивата на половите хормони и храненето. 23-26 Примери за съобщени асоциации са дадени в таблица 2.

Проучване на Американското общество за борба с рака: коефициент на смъртност (n = 750 000; 12-годишно проследяване)

Икономически анализ на затлъстяването

Поради описаните по-горе неблагоприятни рискове за здравето не е изненадващо, че има значителни финансови разходи, свързани със затлъстяването. Такива разходи могат да бъдат преки или косвени, в зависимост от медицинското състояние. Като цяло се изчислява, че разходите за лечение, свързани със затлъстяването в Обединеното кралство, са приблизително 195 милиона британски лири, от които само 15% (29,35 милиона британски лири) могат да се разглеждат като преки разходи (таблици 3 и 4). Освен това се изчислява, че допълнително 85,5 милиона британски лири се изразходват за закупуване на търговски диетични продукти за отслабване годишно.

Преките разходи за затлъстяване за NHS

Цената на затлъстяването като рисков фактор за други заболявания

Лечение

От горната дискусия е видно, че лечението на затлъстяването води не само до значителни ползи за здравето, но има и икономически ползи за общността като цяло. Значително намаляване на смъртността и заболеваемостта при пациенти със затлъстяване може да бъде постигнато с дори умерено намаляване на теглото (каре FB2).

Нехирургичното лечение на затлъстяването под формата на модификация на начина на живот, аноректични лекарства, терапевтично гладуване или много нискокалорична диета са относително ясни начини за лечение на затлъстяването. За съжаление, нито едно от тези лечения не е доказано успешно. Резултатите за ролята на диетата при лечението на затлъстяването, съобщени преди повече от 30 години, не се различават от тези, съобщени по-скоро, 27 28, тъй като 95% от хората, които спазват диета, са склонни да възстановят загубеното си тегло за относително кратък период. Диетите са не само неефективни, но са повдигнати опасения относно безопасността, както медицинска, така и психологическа, на свързаните с това колебания в теглото. 29 30

ФАРМАЦЕВТИЧНО ЛЕЧЕНИЕ

Към днешна дата фармацевтичните агенти имат ограничена роля в лечението срещу затлъстяване. Приетите стратегии включват инхибиране на абсорбцията от стомашно-чревния тракт, увеличаване на енергийните разходи или намаляване на усещането за глад, за да се направи диетата по-поносима. Въпреки че са съобщени известни краткосрочни ползи за някои от тези агенти, дългосрочните резултати остават разочароващи. Напоследък най-широко използваните средства против затлъстяване, дексфенфлурамин и фенфлурамин бяха изтеглени от пазара поради неприемливи странични ефекти като белодробна хипертония, кръвоизлив след раждането и сърдечно-клапно увреждане.

ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ

С неуспеха на медицинското лечение на затлъстяването, пациентите могат да търсят по-агресивна намеса за постигане на загуба на тегло. Появата на хирургично лечение на затлъстяването се е случило преди около 30 години и е променило коренно перспективите за болестно затлъстяване.

Първата хирургична процедура, предназначена да насърчи загуба на тегло при хората, е предприета от Виктор Хенриксон през 1952 г., когато той специално предприема резекция на червата за това. Поради липса на обратимост тази операция не беше широко приета. Следващата стъпка се случи десетилетие по-късно в началото на 60-те години, когато се използва йеюноколична анастомоза. За съжаление това трябваше да бъде изоставено поради сериозни странични ефекти, които включват тежка диария и електролитен дисбаланс31.

Най-ефективната форма на чревен байпас е създадена, за да се изключат всички, освен 35 cm йеюнум и 10 cm илеум; останалата част от тънките черва беше източена в дебелото черво.32 Тази процедура първоначално доведе до значителна загуба на тегло, но много от пациентите започнаха да възстановяват теглото си в рамките на 2 години поради адаптация на чревната абсорбция. Независимо от това, постигнат е траен контрол на теглото при 80–85% от пациентите. Тази процедура е свързана със сериозни усложнения, включително електролитни нарушения, миграционна артралгия, байпасен ентерит, диария, бъбречни камъни, чернодробно заболяване, хипопротеинемия и остеопения. Редица пациенти се нуждаят от обръщане поради чернодробно увреждане.33 Естетично много от тези пациенти са изпитани от нездравословен външен вид, отпусната кожа, косопад, астения и хигиенни проблеми поради многобройните ежедневни движения на червата. Днес тази операция е изоставена до голяма степен.

Доказано е, че по-екстремните мерки като фиксиране на долната челюст към максилата с тел, за да се поддържат зъбите и да се предотврати дъвченето, са неуспешни. Не е изненадващо, че тази процедура е изоставена.

Алтернативен подход е билиопанкреатичният байпас, който е проектиран да произвежда малабсорбция, без да създава сляп цикъл (фигура 3). Тя включва холецистектомия, 75% гастректомия и разделяне на тънките черва на 250 см от илеоцекалната клапа с гастро-илеостомия и илео-илеостомия. Тази процедура е най-травматичната от всички процедури за затлъстяване и предизвиква масивни метаболитни промени. Следователно е малко вероятно да спечели популярност като процедура за борба със затлъстяването от първа линия.

Схематична илюстрация на билиопанкреатичен байпас